張鷹，陸海燕，周燕，劉寒雪

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護理部，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海，200032）

我國是全球食管癌發(fā)病率和死亡率較高的國家［1］。研究表明，消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為38.4%～61.0%［2］，食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良發(fā)生率高達60%～85%［3］。在眾多影響食管癌術(shù)后恢復(fù)的因素中，營養(yǎng)不良是重要的獨立危險因子之一［4］。術(shù)前保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后，而保持良好營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)鍵點在于保證充足能量和蛋白質(zhì)攝入。雖然以往有研究證實［5］術(shù)前給予食管癌營養(yǎng)相關(guān)的健康教育能夠改善患者營養(yǎng)狀況，但患者接受健康教育后的實際攝入量到底有無改善目前尚缺乏相應(yīng)證據(jù)。電話訪問作為延續(xù)性護理的主要方式，存在著因患者外出或不方便談話。隨著現(xiàn)代化信息技術(shù)的發(fā)展，手機應(yīng)用軟件（APP）在疾病管理過程中越來越受到關(guān)注，并在糖尿病健康管理、缺血性腦卒中等取得了積極效果［6-8］，但在食管癌根治術(shù)患者術(shù)前膳食管理中的應(yīng)用尚少有報道。為此，本研究將手機APP應(yīng)用于擬行食管癌根治術(shù)患者術(shù)前膳食管理中，觀察該干預(yù)方式對患者術(shù)前營養(yǎng)狀況的改善效果，探討有效的營養(yǎng)管理方式。現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，選擇2018年4月至2019年3月在本院擬行食管癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為食管癌的新發(fā)病例，行根治性手術(shù)；入院24h之內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險評分［9］≥3分；無合并其他代謝性疾病，如糖尿??；會用普通話或上海話溝通交流；會使用手機APP記錄每日攝入量。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；心、肺、腎、肝功能不全和自身免疫系統(tǒng)疾??；術(shù)前接受放化療和介入等治療。根據(jù)入院時間的先后，將2018年4月至8月47例患者設(shè)為對照組；2018年9月至2019年3月47例患者設(shè)為干預(yù)組，兩組患者一般資料見表1。從表1可見，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較 （n，±S）

表1 兩組患者一般資料比較 （n，±S）

注：*Fisher確切概率法

組別 n 性別 文化程度術(shù)后腫瘤分期images/BZ_32_780_1249_1016_1286.pngimages/BZ_32_1620_1254_1634_1282.png男 女 大學(xué) Ⅳ期對照組干預(yù)組統(tǒng)計量P 47 47 35 32 12 15小學(xué)20 21初中13 17高中11 7 3 2Ⅰ期16 14Ⅱ期12 5Ⅲ期17 20 2 8 χ2=0.468 0.494 65.94±8.24 64.98±7.03 t=0.606 0.546-0.688*χ2=6.859 0.077

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者在入組后24h內(nèi)由責(zé)任護士進行常規(guī)飲食健康教育，主要包括流質(zhì)、半流質(zhì)的飲食原則及搭配、術(shù)前營養(yǎng)的重要性，每日飲食的目標(biāo)量等內(nèi)容，并發(fā)放宣教手冊。部分營養(yǎng)狀況較差的患者醫(yī)生開具腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑后護士執(zhí)行并進行相關(guān)的營養(yǎng)教育。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上增加手機智能軟件（APP）進行膳食管理，具體干預(yù)方式如下。

1.2.2.1 手機APP主要功能構(gòu)建 該APP由 《亞太臨床營養(yǎng)雜志》設(shè)計，主要包括目標(biāo)量計算功能、攝入量計算功能及提醒功能。①目標(biāo)量計算功能：依據(jù)患者入院體重，將患者目標(biāo)能量設(shè)置為每天 25Kcal/kg；蛋白質(zhì)目標(biāo)量設(shè)置為每天 1.5g/kg［9］?；颊呷朐?4h內(nèi)，研究護士指導(dǎo)患者注冊賬號，并填入身高、體重信息，患者每次登錄后便能看到每日所需能量及蛋白質(zhì)的量。②攝入量計算功能：患者每次進食后，在APP操作界面選擇輸入已進食的食物種類、重量（或個數(shù)等），系統(tǒng)立即計算出已攝入的量，并給出與目標(biāo)量的對比圖，供患者后續(xù)參考調(diào)整飲食。③提醒功能：當(dāng)患者當(dāng)日進食能量不足目標(biāo)量的60%時，系統(tǒng)自動推送提醒：請進行口服營養(yǎng)補充或?qū)で筢t(yī)護人員的幫助；當(dāng)患者當(dāng)日進食蛋白質(zhì)總量不足目標(biāo)量的60%時，系統(tǒng)自動推送提醒：請適當(dāng)增加雞、鴨、魚、肉、蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白的食用，患者可根據(jù)提醒調(diào)整第2天飲食。④健康指導(dǎo)功能：APP內(nèi)設(shè)置有健康教育版塊，包括腫瘤患者基本飲食原則、食管癌患者圍手術(shù)期飲食指導(dǎo)等相關(guān)宣教知識，并可向患者提供三餐食譜，供患者及其家屬參考。

1.2.2.2 手機APP使用 ①成立膳食管理小組。膳食管理小組共由6名醫(yī)護人員組成，包括研究護士3名，均為本科學(xué)歷，中級職稱，具有胸外科護理工作經(jīng)驗10多年；1名護士主要負責(zé)患者入院營養(yǎng)風(fēng)險評估并報告醫(yī)生及對患者進行飲食教育和教會患者APP的使用；1名護士負責(zé)膳食管理期間解答患者提出的有關(guān)飲食的問題及查看每日膳食攝入量，并及時記錄患者的營養(yǎng)狀況；1名護士負責(zé)小組間工作協(xié)調(diào)，此外還包括主治醫(yī)生2名，均為碩士學(xué)歷，負責(zé)對患者進行營養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)節(jié)；1名營養(yǎng)師，博士學(xué)歷，主任醫(yī)師，具有20多年臨床營養(yǎng)管理經(jīng)驗，主要負責(zé)課題小組成員營養(yǎng)相關(guān)知識的培訓(xùn)考核、患者營養(yǎng)治療計劃的制訂等。小組成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)后均具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力及食管癌患者術(shù)前飲食護理經(jīng)驗，掌握手機APP操作功能。②患者入院后，小組成員指導(dǎo)患者在手機上下載APP軟件、安裝、錄入患者相關(guān)信息。③患者入院24h之內(nèi)，研究護士對患者及至少1名長期陪伴家屬示范APP的使用方法，并請患者及家屬當(dāng)場模擬操作，確?；颊呋蚣覍僦辽?人能正確使用APP記錄飲食。④為保證進食量記錄的準(zhǔn)確性，研究護士結(jié)合食物模型介紹飲食量的估計，并發(fā)放食物秤供患者稱量食物。

1.2.3 評價方法 分別在干預(yù)前和干預(yù)后 （術(shù)前5d）由本研究小組人員對兩組患者的營養(yǎng)狀況及能量進行收集和記錄。①每日能量及蛋白質(zhì)攝入量。對照組采用24h膳食回顧法，患者回顧術(shù)前每天進食情況，研究護士使用APP攝食能量計算功能，使用管理員賬號計算患者每日攝入的能量及蛋白質(zhì)的量。干預(yù)組患者每日能量及蛋白質(zhì)的攝入量由APP后臺直接導(dǎo)出。②營養(yǎng)狀況。收集患者總蛋白、白蛋白、球蛋白、前白蛋白及血紅蛋白情況。總蛋白正常值：65～85g/L。白蛋白正常值：40～55g/L。球蛋白正常值：20～40g/L。前白蛋白正常值:250～400mg/L。 血紅蛋白正常值：男為 130～170g/L，女為 110～150 g/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布的采用（±S）表示，進行方差齊性檢驗，滿足方差齊性，采用獨立樣本t檢驗；不滿足方差齊性，采用校正的t檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線營養(yǎng)狀況及目標(biāo)攝入量比較

兩組患者基線營養(yǎng)狀況及目標(biāo)攝入量比較見表2。從表2可見，兩組患者基線營養(yǎng)狀況及目標(biāo)攝入量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 干預(yù)后兩組患者能量及蛋白質(zhì)攝入量比較

干預(yù)后,干預(yù)組患者內(nèi)能量為（2780.7±1173.81）kcal，對照組為（993.34±353.74）kcal，兩組比較，t=9.995，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)組患者蛋白質(zhì)為（83.88±24.37）g，對照組為（35.10±13.45）g，t=12.006，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 干預(yù)后兩組患者營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)后兩組患者營養(yǎng)狀況比見表3。從表3可見，干預(yù)后兩組患者白蛋白及前白蛋白值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 應(yīng)用手機APP膳食管理可改善食管癌患者術(shù)前能量及蛋白質(zhì)攝入量

食管癌患者經(jīng)口進食常以流質(zhì)、半流質(zhì)為主，自然飲食很難達到目標(biāo)需要量［10］。叢明華等［11］研究顯示，飲食量降低是腫瘤患者飲食存在的普遍問題，也是最容易被忽視的問題，腫瘤患者常存在隱性攝入不足，69.0%的腫瘤患者認為自己進食挺好的、非常好、還行，而這些患者中卻有高達34.0%的患者能量攝入不足目標(biāo)需要量的60%。在以往工作中，護士通過飲食教育告知患者每日所需膳食攝入量，采用膳食回顧法評估患者的飲食攝入情況。雖然膳食回顧法被廣泛應(yīng)用于大規(guī)模的人群營養(yǎng)狀況調(diào)查和臨床營養(yǎng)評價領(lǐng)域，但該方法有賴于患者的回憶，有時很難準(zhǔn)確地回憶起全部食物種類和估計食用的數(shù)量，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性較差［12］。本研究借助手機APP軟件，將主要包括目標(biāo)量計算功能、攝入量計算功能、提醒功能及健康指導(dǎo)功能應(yīng)用于食管癌患者術(shù)前膳食管理中，患者每輸入一次進食食物，即可看到離目標(biāo)量的差距，護士也可以隨時查看后臺數(shù)據(jù)，及時了解患者進食情況并給予相應(yīng)的指導(dǎo)，使患者能更合理搭配飲食種類，從而保證患者術(shù)前能量及蛋白質(zhì)的足量攝入，此外患者通過對三大營養(yǎng)素的計算及目標(biāo)量分配知識的了解，也在一定程度上增加了關(guān)于腫瘤營養(yǎng)的知識，及時糾正患者及家屬不良飲食方式的偏差。例如：有的患者表示以前并不知道要進食優(yōu)質(zhì)蛋白，常以粥、面條、肉湯為主，而現(xiàn)在會關(guān)注蛋白質(zhì)的量是否達到，在進食的食物選擇上進行調(diào)整，如在粥中加入肉末或者蒸蛋等，從而保證患者每日能量及蛋白質(zhì)攝入量。本結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者能量攝入量及蛋白質(zhì)攝入量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 兩組患者基線營養(yǎng)狀況及目標(biāo)攝入量比較 （±S）

表2 兩組患者基線營養(yǎng)狀況及目標(biāo)攝入量比較 （±S）

組別 n對照組干預(yù)組47 47 t P體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.23±2.74 21.85±2.53-1.143 0.256總蛋白（g/L）72.52±5.09 72.19±5.71 0.298 0.767白蛋白（g/L）43.42±4.05 44.80±3.22-1.832 0.070球蛋白（g/L）29.09±3.85 27.39±4.84 1.880 0.063前白蛋白(mg/L)242.38±44.12 261.13±55.76-1.807 0.074血紅蛋白（g/L）133.68±15.55 138.77±14.01-1.666 0.099目標(biāo)蛋白質(zhì)量（g/d）85.20±13.80 88.88±11.56-0.921 0.360目標(biāo)能量(kcal/d)1425.22±163.22 1460.51±198.81-1.401 0.165

表3 干預(yù)后兩組患者營養(yǎng)狀況比較 （±S）

表3 干預(yù)后兩組患者營養(yǎng)狀況比較 （±S）

注：a為不滿足方差齊性，采用校正的t檢驗

組別對照組干預(yù)組n 47 47 t P總蛋白（g/L）68.72±8.42 70.99±6.27-1.482 0.142白蛋白（g/L）42.08±5.51 44.13±3.68-2.121 0.037a球蛋白（g/L）26.75±5.03 26.66±5.39 0.081 0.936前白蛋白（mg/L）235.58±54.13 266.06±63.86-2.497 0.014血紅蛋白（g/L）129.12±15.81 134.49±13.99-1.744 0.085

3.2 應(yīng)用手機APP膳食管理可在改善食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀況

白蛋白是反應(yīng)營養(yǎng)支持早期內(nèi)臟蛋白合成的指標(biāo)［13］。 研究結(jié)果顯示［14］，術(shù)前白蛋白水平與患者預(yù)后相關(guān)。田燁等［15］研究結(jié)果顯示，術(shù)前白蛋白水平是食管癌術(shù)后吻合口瘺的獨立危險因素 （OR=15.32，P＜0.001）。因此保證蛋白質(zhì)足量攝入及改善食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀況對患者治療結(jié)局尤為重要。本結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者白蛋白及前白蛋白值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。應(yīng)用手機APP進行膳食管理，可方便食管癌患者及時記錄膳食情況，將傳統(tǒng)的膳食調(diào)查和互聯(lián)網(wǎng)緊密地結(jié)合，使飲食目標(biāo)直觀可視化，提高患者的營養(yǎng)認知，促進患者進食行為的調(diào)整，同時護士通過后臺獲取患者膳食營養(yǎng)數(shù)據(jù)，了解患者膳食結(jié)構(gòu)和提供指導(dǎo)患者飲食，保證患者蛋白質(zhì)的足量攝入，在一定程度改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀況。

4 結(jié)論

本研究通過手機APP對食管癌術(shù)前患者進行膳食管理，將原本膳食回顧改為實時手機記錄；將原本口頭宣教的內(nèi)容改為定時的提醒，提高患者依從性和記憶力，結(jié)果表明，干預(yù)組患者術(shù)前能量及蛋白質(zhì)的攝入量均高于對照組（P＜0.001），干預(yù)組患者術(shù)前白蛋白及前白蛋白均高于對照組 （P＜0.05）。但APP膳食干預(yù)也存在不足之處，比如涉及外賣食品無法準(zhǔn)確獲得每種食物搭配比例，可能對能量計算產(chǎn)生干擾。此外，APP的應(yīng)用也會受到人群的限制，如對于一些年齡較大的患者或照顧者，APP操作可能存在困難，因此對存在營養(yǎng)風(fēng)險的此類人群，還需探討更加簡便適宜的營養(yǎng)管理方式。