王榮華

自2009年新醫(yī)改提出要建立分級(jí)診療體系后，醫(yī)聯(lián)體就成為了我國(guó)分級(jí)診療建設(shè)的主要模式。

基層全科醫(yī)生通過(guò)獨(dú)特的服務(wù)模式和溝通技巧，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)為居民提供可及性、綜合性、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮健康與費(fèi)用“守門(mén)人”的作用。但全科醫(yī)生想要發(fā)揮健康與費(fèi)用“守門(mén)人”的作用，尚需一些條件。

從基層首診、健康管理、醫(yī)療信息的平衡、醫(yī)療資源的樞紐、教學(xué)科研等方面探討基層全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的角色定位及各角色間的相互關(guān)系，分析全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)發(fā)揮作用的條件和目前存在的問(wèn)題，可以為各地區(qū)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和深入開(kāi)展提供參考。

全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的角色定位

1.首診服務(wù)

全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)承擔(dān)首診服務(wù)工作符合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。在我國(guó)，全科醫(yī)生承擔(dān)首診服務(wù)工作有利于就診者的合理分流，提高醫(yī)療資源的利用，是建立分級(jí)診療體系的基礎(chǔ)。

2.管理服務(wù)

全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要承擔(dān)者，根據(jù)不同人群（健康人群、慢性病患者、孕婦、兒童等）的分類為其設(shè)計(jì)出個(gè)性化的簽約服務(wù)包，即健康管理計(jì)劃。健康管理服務(wù)的內(nèi)容包括健康檔案的建立、健康宣教、隨訪評(píng)估、安排體檢等，全科醫(yī)生需根據(jù)居民的健康需求將上述服務(wù)合理量化并實(shí)施。

優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)能達(dá)到疾病預(yù)防、早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療、降低慢性病患者的二次住院率及住院費(fèi)用等效果，符合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提倡的慢性病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合的基本原則，令全科醫(yī)生成為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)健康與費(fèi)用的“守門(mén)人”。

健康管理服務(wù)是全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)承擔(dān)的最具特色的角色，與其他專科相鑒別，屬特征角色。

3.各級(jí)健康服務(wù)的樞紐

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，全科醫(yī)生是居民獲取各類醫(yī)療資源（包括醫(yī)院、心理咨詢室、婦聯(lián)、殘聯(lián)、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生等健康相關(guān)部門(mén)）的樞紐，為患者協(xié)調(diào)各類健康相關(guān)服務(wù)，起到收集、傳遞、協(xié)調(diào)、更新和保存患者信息的作用。

如首診及健康管理服務(wù)過(guò)程中，全科醫(yī)生不能解決患者的健康需求時(shí)，需將其轉(zhuǎn)診或介紹到合適的健康部門(mén)，并在這個(gè)過(guò)程負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)患者、?？漆t(yī)生或醫(yī)院之間的溝通，共同為患者解決健康問(wèn)題。當(dāng)患者情況好轉(zhuǎn)后，再將其下轉(zhuǎn)至全科醫(yī)生處，更新健康檔案，重新評(píng)估，制定健康計(jì)劃，安排下一次隨訪或進(jìn)行后續(xù)治療。

健康相關(guān)服務(wù)樞紐的角色使全科醫(yī)生成為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)健康服務(wù)需求者、提供者的中心，是首診、健康管理服務(wù)與“高級(jí)醫(yī)療需求”的連接通道，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療體系內(nèi)各機(jī)構(gòu)的分工與協(xié)作，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的居民獲得全人（生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式）健康照護(hù)服務(wù)（詳見(jiàn)圖1）。

4.平衡醫(yī)患間醫(yī)療信息不對(duì)稱

醫(yī)療信息不對(duì)稱是指醫(yī)療信息在醫(yī)患之間不對(duì)等分布，即有些人對(duì)醫(yī)療信息掌握得多一點(diǎn)，另一些人則掌握得少一點(diǎn)。

諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者斯蒂格利茨將醫(yī)療市場(chǎng)與一般市場(chǎng)對(duì)比后，認(rèn)為醫(yī)療市場(chǎng)的特征之一是醫(yī)療信息的高度不對(duì)稱。另一位諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者阿羅認(rèn)為醫(yī)療信息不對(duì)稱的原因在于疾病發(fā)生與治療效果的不確定性、醫(yī)學(xué)知識(shí)的復(fù)雜性，使得醫(yī)生對(duì)醫(yī)療信息的掌握多于非醫(yī)務(wù)人員。

當(dāng)前，由于政府在衛(wèi)生系統(tǒng)投入的經(jīng)費(fèi)不足，公立醫(yī)院逐步喪失了其非營(yíng)利性，醫(yī)院房屋基地建設(shè)、大型設(shè)備引進(jìn)、醫(yī)護(hù)工資等費(fèi)用支出不得不由醫(yī)院自身承擔(dān)，醫(yī)院為了鼓勵(lì)創(chuàng)收，將醫(yī)生收入與科室（醫(yī)院）掛鉤，這就有可能導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)生利用信息不對(duì)稱對(duì)患者開(kāi)大處方（超常處方）、過(guò)度檢查、延長(zhǎng)出院等增加醫(yī)療需求的情況。

全科醫(yī)生是居民健康與費(fèi)用的“守門(mén)人”，承擔(dān)著守住居民醫(yī)療費(fèi)用的角色，一方面可以通過(guò)提供健康管理服務(wù)來(lái)守住居民的健康與醫(yī)療花費(fèi)，另一方面，全科醫(yī)生也可充當(dāng)患者的代言人，可幫患者對(duì)轉(zhuǎn)診過(guò)程中的用藥、檢查等是否合理進(jìn)行判別，有助于減少甚至杜絕大處方、過(guò)度檢查等誘導(dǎo)需求情況的出現(xiàn)。

此外，全科醫(yī)生在首診過(guò)程中也可幫助居民識(shí)別虛假的保健宣傳，減少不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

5.教學(xué)科研

重視與發(fā)展社區(qū)實(shí)踐教學(xué)水平是世界醫(yī)學(xué)教育的趨勢(shì)，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，開(kāi)展與社區(qū)相結(jié)合的知識(shí)與技能培訓(xùn)課程對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)有很大的益處。我國(guó)也有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明與社區(qū)相結(jié)合的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式有利于醫(yī)學(xué)生理解“以人為中心”的醫(yī)學(xué)理念，增強(qiáng)科研能力和社會(huì)責(zé)任感。

2018年國(guó)務(wù)院在《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）中提出全科醫(yī)學(xué)專業(yè)基地要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合開(kāi)展全科臨床、教學(xué)和科研工作，并且鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校在全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地聘請(qǐng)有教學(xué)潛質(zhì)的全科醫(yī)生承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，且明確了基層全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)承擔(dān)教學(xué)的角色。

科研也是全科醫(yī)生需要承擔(dān)的角色，全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)起步較晚且處于初步發(fā)展階段，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推行的家庭醫(yī)生簽約制度、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)存在許多問(wèn)題，需要全科醫(yī)生參與研究。

同時(shí)，首診和健康管理的角色使全科醫(yī)生能獲得居民健康信息的第一手材料，對(duì)這些數(shù)據(jù)的整理分析有利于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病管理效果的評(píng)估和方法的改進(jìn)，對(duì)我國(guó)慢性病管理事業(yè)具有重要的推動(dòng)作用。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全科醫(yī)生各角色間的聯(lián)系

健康管理是全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)承擔(dān)的最重要的角色，令居民得到可及性、綜合性及連續(xù)性的健康照護(hù)服務(wù)，守住了居民的健康，降低了醫(yī)療費(fèi)用，使全科醫(yī)生成為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)健康與費(fèi)用的“守門(mén)人”。

首診服務(wù)是連續(xù)性照顧服務(wù)的基礎(chǔ)，保證了穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)需求，為健康管理的開(kāi)展提供了可能，優(yōu)質(zhì)的健康管理效果反過(guò)來(lái)提升居民對(duì)首診服務(wù)的認(rèn)同感；健康相關(guān)機(jī)構(gòu)的樞紐的角色使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各服務(wù)機(jī)構(gòu)緊密聯(lián)系，保障“高級(jí)醫(yī)療需求”在居民中的可及性，是全科醫(yī)療與其他醫(yī)療的連接通道。

醫(yī)療信息的平衡有利于減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高居民對(duì)全科醫(yī)生的信任感，更加配合全科醫(yī)生健康管理工作。

教學(xué)能提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，科研結(jié)果能指導(dǎo)臨床實(shí)踐，改進(jìn)健康管理的方法，取得更加優(yōu)質(zhì)的健康效果，這將增強(qiáng)全科醫(yī)生對(duì)教學(xué)科研的信心，形成正反饋機(jī)制，促進(jìn)教學(xué)科研的發(fā)展（詳見(jiàn)圖2）。

全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)發(fā)揮作用的條件

1.全科醫(yī)生綜合素質(zhì)較強(qiáng)、積極性高

全科醫(yī)生綜合素質(zhì)強(qiáng)是其在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各項(xiàng)功能良好發(fā)揮的前提。

首先，全科醫(yī)生應(yīng)具備全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)和掌握常見(jiàn)病多發(fā)病的處理技能，這是承擔(dān)首診角色的基礎(chǔ)，這項(xiàng)素質(zhì)的高低會(huì)影響居民對(duì)全科醫(yī)生的信任度。

其次，健康管理涵蓋面廣，涉及預(yù)防、保健、康復(fù)、治療、護(hù)理等服務(wù)，流程復(fù)雜，包括接診、宣教、治療、轉(zhuǎn)診等過(guò)程，要求全科醫(yī)生具有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、好的溝通技巧、循證醫(yī)學(xué)思維與技巧、科研創(chuàng)新能力等。

團(tuán)隊(duì)協(xié)作使服務(wù)流程高效，有利于疾病的管理；好的溝通技巧，有助于居民主動(dòng)配合全科醫(yī)生的管理工作，提高健康管理效果；循證醫(yī)學(xué)思維與技巧能幫助全科醫(yī)生獨(dú)立、有效、快速解決臨床上的疑惑；科研創(chuàng)新能力有助于學(xué)科保持活力和先進(jìn)性，促進(jìn)疾病和患者的優(yōu)化管理。然而，全科醫(yī)生各能力發(fā)揮的前提是充分調(diào)動(dòng)其服務(wù)積極性，否則，能力再?gòu)?qiáng)也無(wú)法發(fā)揮到實(shí)處。

2.居民參與度高

全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立健康檔案、健康宣教、隨訪、安排體檢等工作均需要居民的配合參與，單靠全科醫(yī)生無(wú)法進(jìn)行，社區(qū)居民積極主動(dòng)參與全科醫(yī)生健康管理是全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)發(fā)揮作用的另一前提。

如在建立健康檔案時(shí)，需要居民主動(dòng)找全科醫(yī)生提供健康信息以便更新檔案；開(kāi)展健康宣教時(shí)，有需求的居民應(yīng)積極參加，甚至主動(dòng)要求開(kāi)展與自身健康需求相關(guān)的知識(shí)講座；隨訪監(jiān)督時(shí)，居民應(yīng)將自己的健康信息提供完整，配合全科醫(yī)生評(píng)估，并遵醫(yī)囑；對(duì)于全科醫(yī)生制定的健康體檢計(jì)劃，居民能及時(shí)完成，并主動(dòng)尋求醫(yī)生幫助解讀體檢結(jié)果。

國(guó)外學(xué)者認(rèn)為患者參與在疾病管理中非常重要，被認(rèn)為是“本世紀(jì)重磅炸彈”。有調(diào)查顯示，患者參與有助于病歷報(bào)告質(zhì)量更高、錯(cuò)誤更少，減少健康服務(wù)的使用并降低花費(fèi)。

因此，居民參與是全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)角色發(fā)揮的重要條件，這符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的“共同參與型”醫(yī)患關(guān)系。

3.符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)建設(shè)

如果將全科醫(yī)療服務(wù)體系比作一臺(tái)電腦，全科醫(yī)生屬于軟件，健康服務(wù)機(jī)構(gòu)則屬于硬件，軟件的運(yùn)行建立在相應(yīng)的硬件基礎(chǔ)上，缺少哪一部分，全科醫(yī)療全人健康照顧體系都無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

全科醫(yī)療服務(wù)體系符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，全科醫(yī)療的踐行者——全科醫(yī)生，關(guān)注生物、心理、社會(huì)層面的全人健康。但要照顧到全人健康，單依靠基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源是無(wú)法達(dá)成的，須有其他相應(yīng)的服務(wù)機(jī)構(gòu)支撐。

如全科醫(yī)療建設(shè)較好的英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家的醫(yī)療體系內(nèi)整合的健康相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅有“生物”層面的?？漆t(yī)院，而且還有“心理”層面的心理咨詢室，“社會(huì)”層面的婦聯(lián)、殘聯(lián)、福利機(jī)構(gòu)，甚至包含學(xué)校。有這些“硬件”資源，我國(guó)的醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)框架才符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式理念，全科醫(yī)生全人照顧功能才可能達(dá)成。

服務(wù)提供者、需求者、服務(wù)體系三方存在的問(wèn)題及相關(guān)建議

1.存在的問(wèn)題

全科醫(yī)生綜合素質(zhì)不高、積極性不強(qiáng)。截至2016年底，我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍共有20.91萬(wàn)人。其中，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書(shū)的僅13.15萬(wàn)人，有大學(xué)本科學(xué)歷者僅占37.4%。因?yàn)槿狈细竦膸Ы處熧Y，這些有培訓(xùn)證書(shū)或本科學(xué)歷的全科醫(yī)生的服務(wù)水平仍可能被質(zhì)疑。

我國(guó)當(dāng)前的全科醫(yī)生在處理常見(jiàn)病多發(fā)病、心理健康、醫(yī)患溝通技巧等方面的能力仍需提高。2014年我國(guó)開(kāi)始推行“5+3”全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育，這部分畢業(yè)的全科醫(yī)生素質(zhì)如何也還需進(jìn)一步觀察。

此外，健康宣教、隨訪監(jiān)督、轉(zhuǎn)診、體檢計(jì)劃的安排等健康管理工作在國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的收費(fèi)規(guī)定，部分地區(qū)部分工作甚至免費(fèi)，雖然，現(xiàn)在因提倡家庭醫(yī)生簽約增加了簽約服務(wù)費(fèi)，但費(fèi)用很難細(xì)化到每一項(xiàng)健康管理服務(wù)上，導(dǎo)致全科醫(yī)生缺乏健康管理工作的積極性。

患者參與程度低。目前國(guó)內(nèi)社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)可有待提高，對(duì)全科醫(yī)生職能的理解還有偏差，大部分地區(qū)的居民能認(rèn)識(shí)到健康管理的重要性，但對(duì)簽約有顧慮。一方面是由于目前全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)不高，居民不信任全科醫(yī)生能提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；另一方面居民對(duì)新型的醫(yī)療服務(wù)模式不熟悉，仍停留在“生病了才需要看病”的思維，對(duì)全科醫(yī)生提供建立健康檔案、安排定期的體檢計(jì)劃等連續(xù)性服務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠。這兩大原因?qū)е戮用裰鲃?dòng)參與全科醫(yī)生健康管理工作的程度低。

醫(yī)聯(lián)體體系結(jié)構(gòu)不完整。我國(guó)目前的醫(yī)聯(lián)體模式主要是以一家三級(jí)醫(yī)院或地區(qū)內(nèi)綜合能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合數(shù)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院等機(jī)構(gòu)組成。

整合的醫(yī)療資源主要涉及生物健康層面的各級(jí)醫(yī)院，有關(guān)心理健康方面的心理咨詢室和社會(huì)層面的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)如婦聯(lián)、殘聯(lián)、養(yǎng)老院、福利院等較少涉及，將影響全科醫(yī)生全人照顧模式的發(fā)揮。

2.針對(duì)以上問(wèn)題的幾點(diǎn)建議

重視全科醫(yī)生的繼續(xù)教育和獎(jiǎng)勵(lì)。目前繼續(xù)教育的形式是多種多樣的，包括經(jīng)驗(yàn)交流、學(xué)術(shù)講座、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)及課堂學(xué)習(xí)，等等。為了提高全科醫(yī)生對(duì)繼續(xù)教育的積極性，可以對(duì)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，包括提高待遇、晉升職稱等。

對(duì)各項(xiàng)健康管理服務(wù)進(jìn)行標(biāo)價(jià)、制定獎(jiǎng)懲措施。為使全科醫(yī)生服務(wù)更加規(guī)范和保持積極性，醫(yī)保部門(mén)或服務(wù)單位可制定相應(yīng)的考核指標(biāo)，對(duì)因過(guò)度服務(wù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)的全科醫(yī)生給予不同程度的處罰，而對(duì)服務(wù)規(guī)范、能守住居民健康與費(fèi)用的全科醫(yī)生給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

深化家庭醫(yī)生簽約制度的宣傳內(nèi)涵和細(xì)節(jié)。在進(jìn)行宣傳時(shí)，應(yīng)對(duì)服務(wù)的意義、方式、方法、流程、優(yōu)勢(shì)、承擔(dān)的義務(wù)、相應(yīng)的費(fèi)用等清楚告知，做到“宣傳一位，多一位粉絲”的效果?？梢栽谏鐓^(qū)舉辦家庭醫(yī)生知識(shí)競(jìng)賽，鼓勵(lì)居民在社區(qū)自發(fā)宣傳，對(duì)參與的居民給予豐厚的獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)聯(lián)體按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式理念進(jìn)行資源整合。醫(yī)聯(lián)體單位可考察本地區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生資源，將合格的婦聯(lián)、殘聯(lián)、養(yǎng)老院、福利院等服務(wù)機(jī)構(gòu)也適當(dāng)納入醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)建設(shè)，與國(guó)際接軌，醫(yī)療資源延伸到“社會(huì)”健康層面，且制定相應(yīng)的政策并實(shí)施。探索有效的利益分配機(jī)制，用實(shí)際有效的利益分配關(guān)系帶動(dòng)各機(jī)構(gòu)的緊密聯(lián)系，規(guī)范各健康服務(wù)機(jī)構(gòu)間的合作流程，使轉(zhuǎn)診在各部門(mén)間達(dá)到無(wú)縫化銜接。宣傳部門(mén)利用公共媒體等方式向社會(huì)宣傳醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方式，鼓勵(lì)各健康服務(wù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)加入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，最終在我國(guó)建立符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式理念的醫(yī)聯(lián)體。（編輯 陸思寒）