程 燕，任黔川

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川瀘州 646000）

異位妊娠（EP）：是指受精卵著床在宮腔以外的地方，其中以輸卵管妊娠（95%）多見，故本文僅觀察輸卵管妊娠。為常見的婦科急腹癥，被認為是早期妊娠的高危并發(fā)癥[1]。主要病因為輸卵管炎癥、妊娠及手術(shù)史等。由于近年來盆腔炎性疾病發(fā)病率的不斷上升、宮腔操作以及輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的增加，導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)美國疾病控制中心及預(yù)防中心統(tǒng)計，異位妊娠在所有妊娠中占比2%[2]。2011～2013 年異位妊娠破裂導(dǎo)致死亡的人數(shù)在所有與妊娠相關(guān)死亡的人數(shù)中占比2.7%[3]。異位妊娠的發(fā)生率在過去近30年中增加了6倍[4]，且陰道超聲的廣泛應(yīng)用與血β-HCG 值結(jié)合大大提高了異位妊娠的早期診斷率，使得異位妊娠保守治療成為可能，且其存活率及生育能力保留也得到了明顯提高。本文選定血β-HCG 值2 000～5 000 IU/L 的異位妊娠病例，觀察中西醫(yī)結(jié)合保守治療的臨床療效及安全性，以便更好地應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入與排除標準

選取60例于2014 年1 月至2018 年9 月由西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院婦科收治的患者作為研究對象。納入標準:①無藥物治療的禁忌癥；②生命體征平穩(wěn)，輸卵管妊娠病灶未發(fā)生破裂，無明顯內(nèi)失血或內(nèi)失血量少，無明顯貧血；③血β-HCG值在2 000～5 000 U/L之間；④患者及家屬知情，并簽署藥物保守治療自愿書，能夠定期復(fù)查；⑤患者具有保守治療意愿；⑥已排除宮內(nèi)妊娠，且B超提示無明顯心管搏動；⑦為育齡期女性；⑧附件包塊直徑≤4 cm。排除標準:①生命體征不穩(wěn)定、輸卵管已經(jīng)發(fā)生破裂、有明顯內(nèi)失血癥狀；②嚴重的消化系統(tǒng)、肝腎功、血液系統(tǒng)疾病等；③合并宮內(nèi)妊娠；④對所使用藥物有禁忌癥者；⑤患者不具有保守治療意愿。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.2 一般資料比較

共納入60例研究對象。將其分為各30例的對照組和觀察組。觀察組30例，年齡（27.93±5.51）歲，停經(jīng)天數(shù)（49.97±12.15）天，包塊大?。?.81±1.14）cm，β-HCG 值（2785.82±765.62）。對照組30例，年齡（28.60±6.52）歲，停經(jīng)天數(shù)（46.60±7.38）天，包塊大?。?.96±1.25）cm，β-HCG 值（2725.57±582.04）。一般資料比較，不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料比較

1.2 治療方法

對照組予以口服米非司酮片50 mg，Bid；給藥當天同時予以甲氨蝶呤（MTX）臀部肌肉注射，按體表面積計算，50 mg/m2；3 d 為1 療程，可重復(fù)使用。觀察組在其基礎(chǔ)上加服中藥湯劑桃紅四物湯加減（處方：桃仁15 g、紅花15 g、當歸15 g、熟地黃15 g、赤芍15 g、川芎15 g、水蛭2 g、虻蟲2 g、天花粉20 g），辯證施治，1 劑/天，水煎后分兩次服用，5 d 為1 療程，可重復(fù)使用。

1.3 觀察指標

監(jiān)測生命體征，觀察病情變化（腹痛腹脹、肛門墜脹感及陰道流血等情況）；每3日查血β-HCG值，出院后隨訪時每周查血β-HCG值，直至恢復(fù)正常為止（血β-HCG值＜3.0 IU/L[5]）；每周行B超檢查，記錄盆腔包塊大小，直至包塊消失。

每周復(fù)查血常規(guī)及肝腎功；記錄用藥過程中出現(xiàn)的惡心嘔吐、白細胞減少、肝腎功能異常等不良反應(yīng)。

1.4 療效評估

保守治療治愈（參照第8 版《婦產(chǎn)科學》）：陰道流血減少；腹痛緩解或消失；血β-hCG值用藥后持續(xù)性下降直至連續(xù)3 次復(fù)查均為陰性。保守治療失?。涸谥委熯^程中出現(xiàn)血壓明顯下降、輸卵管破裂、內(nèi)出血短時間明顯增多而行急診手術(shù)者；治療2 周及以上無效者（盆腔包塊變化不大或反而增大，血β-HCG值變化不大或反而增高）。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果及觀察指標比較

與對照組比較，觀察組血β-HCG 恢復(fù)正常時間、盆腔包塊消失時間及住院天數(shù)均明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療療效比較中，觀察組治愈率（93.3%）明顯高于對照組治愈率（73.3%），差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320，P=0.04)見表2、3。

表2 觀察指標比較

表3 治療效果比較

2.2 不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（20%）明顯低于對照組（50%），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.934，P=0.015），見表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

異位妊娠是指將妊娠卵植入在宮腔外，早孕婦女的發(fā)病率為2%～3%[6]，是早孕婦女死亡率最高的疾病[7]。目前，國內(nèi)外對異位妊娠的診治不統(tǒng)一，也缺乏較早期且快速的診斷方法，尤其異位妊娠缺乏臨床癥狀、體征表現(xiàn)特異性。盡管診療技術(shù)在不斷改進，但異位妊娠破裂仍舊是妊娠相關(guān)疾病死亡的重要原因。

經(jīng)陰道超聲檢查是目前診斷異位妊娠的首選方式，若附件區(qū)查見卵黃囊和（或）胚芽的孕囊，則可確診為異位妊娠[8-9]。若陰道超聲檢查提示附件區(qū)有腫塊，且腫塊獨立于卵巢或含有低回聲腫塊，應(yīng)高度懷疑是異位妊娠。其診斷異位妊娠的敏感性為87.0%～99.0%，特異性為94.0%～99.9%[10]。據(jù)文獻報道[11]，輸卵管血腫的存在和大小測量應(yīng)該定期進行和報告。因其存在可能與較高的不良臨床結(jié)果風險有關(guān)，僅報告胎腔大小可能會低估異位妊娠的真實大小，進而可能導(dǎo)致療效的錯誤評估以及手術(shù)指征錯誤判斷，因為很小的異位妊娠有時被臨床醫(yī)生認為是低風險的。血β-HCG值不能單獨用于確診異位妊娠，需結(jié)合患者病史、癥狀以及超聲檢查[12-13]。連續(xù)的血β-HCG 值測定可用于輔助區(qū)分正常與異位妊娠，但無論連續(xù)的血β-HCG值呈現(xiàn)何種趨勢均無法用于異位妊娠的診斷[12-13]。血β-HCG超聲閾值（是指當血β-HCG值超過某一特定閾值時，正常宮內(nèi)妊娠可通過超聲檢查顯示[7]）可用于異位妊娠的診斷，但其閾值應(yīng)由以往文獻報道的1 500～3 000 IU/L提高至3 500 IU/L；血β-HCG超聲閾值1 500 IU/L 以及子宮內(nèi)膜小于10 mm可用于輔助診斷輸卵管妊娠[14]。

異位妊娠的治療方式包括手術(shù)治療（保守性、根治性）、藥物保守治療以及期待治療。近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)水平的提高及異位妊娠得到了足夠的重視，使得異位妊娠早診斷、早治療成為可能。但其發(fā)生率卻逐年增長，且隨著異位妊娠發(fā)生的年輕化及二胎政策的開放，因保守治療能夠最大限度的保留患者生育功能且避免手術(shù)的并發(fā)癥而在臨床上得以廣泛應(yīng)用。大量的臨床病例證明異位妊娠的保守治療是安全有效的，但異位妊娠的保守治療納入標準通常選取血β-HCG 值＜2 000 IU/L，且保守治療成功率與初始血β-HCG值呈反比，初始血HCG值越高意味著其成功率越低。那較高水平血β-HCG 值的異位妊娠就不能選擇保守治療了嗎？出于滿足患者及家屬保留生育功能的迫切意愿及人文醫(yī)學，臨床上較高水平的異位妊娠仍在采取中西醫(yī)結(jié)合保守治療，且其療效顯著，很大程度的滿足了患者及家屬的意愿，積極的響應(yīng)了國家二胎政策。

甲氨蝶呤，治療異位妊娠的適應(yīng)證（2016年RCOG指南）包括：低血β-HCG水平，理想者低于1 500 IU/L，最高可至5 000 IU/L，本實驗選取血β-HCG值在2 000～5 000 IU/L之間，滿足其適應(yīng)證。HCG是一種由滋養(yǎng)細胞分泌的糖蛋白，是判斷胚胎活性的指標[15]。經(jīng)過臨床驗證，甲氨蝶呤用于治療異位妊娠的有效性、安全性得到了廣泛認可，并在臨床上得到普遍應(yīng)用[16]。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，其對化學抗代謝藥物高度敏感，能使四氫葉酸生成受阻，并能干擾DNA、RNA 及相關(guān)蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致胚胎滋養(yǎng)層細胞的增殖活性降低、分裂受阻[17]進而胚胎停止發(fā)育，組織壞死、脫落、吸收，是治療異位妊娠的一種安全、可靠的藥物[18]。據(jù)報道甲氨碟呤治療對患者隨后的生育結(jié)局或卵巢儲備功能沒有不良影響[19]。甲氨蝶呤使用禁忌癥包括宮內(nèi)妊娠、哺乳期、明顯的肝腎功能異常、甲氨蝶呤過敏、無隨訪條件等。甲氨蝶呤使用后常見副反應(yīng)：惡心嘔吐或干嘔、腹痛腹脹、口腔潰瘍、白細胞減少等。使用前應(yīng)告知患者及家屬甲氨蝶呤具有致畸風險，使用后至少3 個月再次妊娠[20]。

米非司酮，首次由法國rousel-uclaf 公司于1980年生成，目前廣泛用于臨床上治療婦產(chǎn)科疾病。米非司酮是一種具有抗孕酮作用的糖皮質(zhì)受體拮抗劑。它主要作用于子宮內(nèi)膜，與其內(nèi)的孕酮競爭并與受體結(jié)合，導(dǎo)致滋養(yǎng)層細胞和腺上皮細胞分裂減少，進而血供減少、變性、壞死；能促進內(nèi)源性前列腺素的釋放，進而促進子宮收縮、妊娠組織剝離、宮頸成熟以利于排出宮腔內(nèi)容物。最終導(dǎo)致HCG下降、卵巢黃體萎縮、囊胚壞死，妊娠終止[21]。使用后米非司酮常見副反應(yīng)有輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛等。本文中用藥后副反應(yīng)較輕且較少，可能與我院藥物劑量使用的較小，較保守有關(guān)系。

在中國傳統(tǒng)醫(yī)學中，異位妊娠可解釋為“癥瘕”、“經(jīng)漏”、“胎動不安”。其主要病機是血脈不暢，氣血瘀滯，瘀阻胞脈，妊娠后凝聚于小腹，孕囊阻塞于宮腔外而不能達到宮腔。治療的關(guān)鍵在于殺胚消癥通絡(luò)、活血化瘀[22]。活血化瘀類中藥用于治療異位妊娠能活血化瘀、改善血液循環(huán)、提高血腫與妊娠產(chǎn)物的吸收能力，特別適合于迫切要求保留生育能力的年輕患者或合并其他疾病不適于手術(shù)的治療者[23]。本研究所采用的桃紅四物湯加減法中桃仁破血行滯潤燥，紅花活血化瘀止痛，川芎辛溫活血行氣，祛瘀止痛，與赤芍一同助君藥活血化瘀，熟地黃滋補營血，當歸補血活血養(yǎng)肝，水蛭和虻蟲活血祛瘀消癥，天花粉消癰排膿；以上藥物共同使用可達到養(yǎng)血行氣、活血化瘀的功效，并可與西藥在胚胎殺傷中發(fā)揮互補、協(xié)同作用[24]。

米非司酮、甲氨蝶呤終止妊娠的作用機制不同。但同時與中藥聯(lián)用可以促進盆腔包塊的分解、吸收，減少藥物不良反應(yīng)。用于治療異位妊娠時，單獨使用中藥或西藥都存在一定局限性，本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠，其結(jié)果分析可見觀察組血β-HCG 值恢復(fù)正常時間、盆腔包塊消失時間、住院天數(shù)較對照組均明顯縮短，且治療治愈率明顯提高?？梢娭形麽t(yī)結(jié)合保守治療既能使胚胎快速死亡，也能有效消除包塊，且避免了手術(shù)創(chuàng)傷。此結(jié)果充分說明中西藥結(jié)合治療異位妊娠，各藥物之間可發(fā)揮互補及協(xié)同作用，提高了保守治療異位妊娠的成功率，最大限度的保留了患者的生育功能，加速患者康復(fù)，減輕患者負擔。由此可見中醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠是一種經(jīng)濟有效、安全性高、值得臨床上廣泛推廣的治療方式。本文研究對象血β-HCG 值較高者（血β-HCG 值在2 000～5 000 U/L 之間），對臨床應(yīng)用具有一定指導(dǎo)作用。

4 結(jié)論

本研究證實中西醫(yī)結(jié)合保守治療血β-HCG 值2 000～5 000 IU/L的輸卵管妊娠安全有效、治愈率較高，且能縮短住院天數(shù)。在異位妊娠的臨床治療中如何規(guī)避異位妊娠的風險則顯得尤為重要。而創(chuàng)傷小、風險低的中西醫(yī)結(jié)合治療具有明顯優(yōu)勢。因此，中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠的應(yīng)用值得提倡與推廣。