王雨涵，王 潔，周煒鑫，江 靈，郭天虹，羅彬瑞，王 華，黃遠(yuǎn)帥

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科，四川瀘州 646000）

血液成分制備是指將全血中各種血液成分進(jìn)行分離，以便制備成濃度高、純度好的血液成分制劑[1]。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，節(jié)約用血和安全輸血已成為輸血工作中的一個(gè)重要課題[2]，為了提高血液資源的利用效率及安全性，成分輸血在臨床中得到廣泛應(yīng)用[3]。但目前臨床工作中仍有許多不合理用血的情況存在。由于輸血可能導(dǎo)致輸血傳染病和輸血不良反應(yīng)，且不合理用血造成血液資源浪費(fèi)，導(dǎo)致真正需要的患者得不到滿足，因此提高臨床合理用血就顯得尤為重要[4]。本研究通過(guò)回顧性分析2014～2018 年我院各種血液成分用量以及臨床各科室用血情況，旨在發(fā)現(xiàn)臨床合理用血中存在的問(wèn)題，提高血液成分的有效利用，緩解血液資源緊張局勢(shì)，減少輸血相關(guān)傳染病的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 材料

2014～2018 年西南地區(qū)某三甲醫(yī)院的用血數(shù)據(jù)，血液成分均來(lái)自瀘州市血液中心。

1.2 方法

回顧性調(diào)查我院HIS 系統(tǒng)及LIS 系統(tǒng)記錄的2014 年至2018 年的用血原始數(shù)據(jù)（輸血申請(qǐng)單、發(fā)血記錄），按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)報(bào)告表規(guī)定的計(jì)算方法，紅細(xì)胞懸液、冷沉淀按200 mL 全血制備量為1 U，冰凍血漿（新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿）100 mL 為1 U，單采血小板1 個(gè)治療量為10 U，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。成分輸血率=成分用血量/（全血用量+成分用血量）×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Excel、SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析處理，調(diào)查數(shù)據(jù)用輸血單位和百分率表示，采用描述性的統(tǒng)計(jì)及χ2檢驗(yàn)分析法，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液成分變化

近5年我院成分輸血率＞99.9%，用量最大的血液成分依舊是懸浮紅細(xì)胞、血漿、血小板，其余成分用量較少。其中懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿總體趨于平穩(wěn)。血小板的用量平穩(wěn)中所有上升。冰凍單采血小板、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞用量逐漸減少。冷沉淀、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞用量呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1 2014～2018年各種血液成分使用情況

2.2 懸浮紅細(xì)胞使用情況

近5年懸浮紅細(xì)胞平均用量排名前10的科室依次是血液內(nèi)科、ICU、消化內(nèi)科、骨關(guān)節(jié)科、產(chǎn)科、脊柱外科、神經(jīng)外科、胸外科、肝膽外科、胃腸外科，占全院懸浮紅細(xì)胞總用量的72.5%（平均值）。主要為外科手術(shù)科室。其中血液內(nèi)科平均用量最大（16.48%），并且在2014～2018年呈現(xiàn)逐年遞增的情況。骨科懸浮紅細(xì)胞用量在2018 年有所增加。其他科室近5年用血量變化不大，見(jiàn)表2。

表2 懸浮紅細(xì)胞平均用量排名前10科室分析

2.3 血漿使用情況分析

近5年血漿平均用量排名前10的科室依次為感染消化科、血液內(nèi)科、ICU、消化內(nèi)科、胸外科、燒傷科、腎內(nèi)科、肝膽外科、EICU、產(chǎn)科，占全院血漿總用量的96.34%（平均值）。其中感染消化科平均用量最大（28.67%），近5年用量先減少后增加，呈現(xiàn)U字形變化，其他科室用量趨于平穩(wěn)，見(jiàn)表3。

表3 血漿平均用量排名前10科室分析

2.4 血小板用量情況分析

我院近5 年血小板（血小板+冰凍單采血小板）平均用量排名前5的科室依次為血液內(nèi)科、兒科、腫瘤科、ICU、感染消化科，占全院血小板總用量的89.9%（平均值）。其中血液內(nèi)科平均用量最大（70.99%），且用量逐年遞增。兒科用量先增加后減少，其他科室較穩(wěn)定，見(jiàn)表4。

表4 血小板平均用量排名前5科室分析

2.5 其他血液成分使用情況及合理用血分析

冰凍單采血小板、冷沉淀、洗滌紅細(xì)胞使用量最多的科室是血液內(nèi)科，其中冷沉淀、冰凍單采血小板占比＞43%，洗滌紅細(xì)胞所占比例高于58%。去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量最大的是兒科。

2.6 各種血液成分合理使用情況

其中血小板及去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞的合理利用率最高，血漿不合理應(yīng)用情況最嚴(yán)重，見(jiàn)圖1。

圖1 各種血液成分合理用血率

3 討論

成分輸血的比例是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平高低的重要標(biāo)志之一。

發(fā)達(dá)國(guó)家均在90%以上,而我國(guó)的上海、北京等大醫(yī)院成分輸血使用率也在90%～95%以上[5]。我院近5年成分輸血率＞99.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)三甲醫(yī)院目標(biāo)管理達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（＞70%）,說(shuō)明各科室臨床醫(yī)生對(duì)成分輸血掌握較好。人均輸血量趨于平穩(wěn)，為（0.55+0.4）U，低于荊晶等[6]的報(bào)道，可能原因是收治的患者病情不一致以及對(duì)輸血指征的把控不同。

我院懸浮紅細(xì)胞血液內(nèi)科平均用量最大（16.48%），這與其它醫(yī)院有所不同[7]。我院地處川滇黔渝結(jié)合部，收治血液病患者較多，多數(shù)有慢性貧血、出血及凝血功能障礙等情況，因疾病自身特點(diǎn)需反復(fù)輸注血液制品，故用血量較大。其次是ICU（11.4%），ICU患者多數(shù)為車(chē)禍傷、外傷及手術(shù)病人，病情重，用血量大。但I(xiàn)CU患者病情重，輸血指征相對(duì)放寬，不合理用血情況較其他科室多。再次是消化內(nèi)科（9.85%），消化內(nèi)科消化道大出血患者多，出血量大，用血較多。產(chǎn)科可能由于近年來(lái)國(guó)家生育政策的變化，產(chǎn)婦逐漸增多，且高齡產(chǎn)婦比例增加，之前剖腹產(chǎn)率較高，這些人再次妊娠生產(chǎn)過(guò)程中易出現(xiàn)大出血[8]，用血量增加。

近5 年血漿總用量趨于平穩(wěn)，感染消化科平均28.67%（用量最大），該科室收治乙型肝炎、肝硬化、肝衰竭患者較多，而多數(shù)肝衰竭患者選擇接受人工肝技術(shù)治療，人工肝技術(shù)即人工肝血液凈化技術(shù)[9]。我國(guó)乙肝病毒感染比例高，我院感染消化科收治重癥肝炎肝衰竭患者較多，因此血漿用量大。血液內(nèi)科血漿用量（18.39%）僅次于感染消化科，血液內(nèi)科各種中毒患者多，如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、毒蕈及其他食物藥中毒等，這些中毒患者以及血栓性血小板減少性紫癜等血液疾病患者需要及時(shí)進(jìn)行血漿置換，血漿用量大。EICU血漿使用量逐年增加，也與近年來(lái)該科室開(kāi)展血漿置換技術(shù)有關(guān)。

血小板資源長(zhǎng)期緊張，血小板的用量平穩(wěn)中有上升，說(shuō)明近年來(lái)資源緊張的局勢(shì)較前有所改善，但供給仍是遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上需求。血液內(nèi)科血小板用量最大，由于血液內(nèi)科患者基礎(chǔ)疾病重，常伴有嚴(yán)重的血小板減低或者缺乏，需輸注血小板避免顱內(nèi)出血及其它嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。

冰凍單采血小板、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞用量逐漸減少。冰凍單采血小板是向血小板中加入二甲基亞砜(DMSO)并低溫凍存，緊急情況下復(fù)溶后即可輸注給臨床患者，可延長(zhǎng)保存期，能滿足獻(xiàn)血者獻(xiàn)血隨機(jī)性和臨床需求的隨機(jī)性，避免寶貴的血小板資源浪費(fèi)[10]。然而有關(guān)冰凍單采血小板“療效”以及DMSO 毒性的討論一直沒(méi)有停止，近年來(lái)由于相關(guān)知識(shí)不斷更新及政策變化，冰凍單采血小板制備逐漸減少，從而導(dǎo)致臨床用量減少。冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞主要用于Rh(D)陰性稀有血型患者，預(yù)防緊急情況下稀有血型供應(yīng)不足，但因稀有血型獻(xiàn)血者在我國(guó)漢族人群中只占3‰，且隨著稀有血型庫(kù)的建立，近年來(lái)冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞的用量逐漸下降，表明血站制度不斷優(yōu)化，更能滿足臨床需求。

冷沉淀、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞用量呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。近年來(lái)，隨著輸血技術(shù)的快速發(fā)展，冷沉淀的應(yīng)用不再局限于傳統(tǒng)的應(yīng)用范圍，如出血性疾病的治療，也應(yīng)用于手術(shù)后出血、嚴(yán)重外傷、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、深度燒傷和皮膚疾病等患者的替代治療等[11-12]，我院冷沉淀使用量逐年增長(zhǎng)符合發(fā)展趨勢(shì)。去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞（又稱(chēng)少白細(xì)胞紅細(xì)胞）是血液制品的一種，臨床輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞能有效減少非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)的發(fā)生，提高輸血質(zhì)量[13-14]。我院去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量最大的是兒科，由于瀘州地區(qū)是地中海貧血疾病的高發(fā)地，需要長(zhǎng)期反復(fù)輸血的患兒較多，近年來(lái)隨著臨床醫(yī)生對(duì)輸血不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)以及成分輸血的重視，去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞使用不斷增加，有助于輸血質(zhì)量的提高。洗滌紅細(xì)胞的特點(diǎn)是已移除≥98%的血漿蛋白和80%以上的白細(xì)胞和血小板，同時(shí)去除了鉀、氨、乳酸、抗凝劑和微小凝塊等，可明顯降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率[15]。使之在治療自身免疫性溶血性貧血中被首選[16]，但目前研究表明自身免疫性溶血性貧血患者輸注滌紅細(xì)胞與普通懸浮紅細(xì)胞效果并無(wú)明顯差別[17]，臨床醫(yī)生對(duì)洗滌紅細(xì)胞的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，使用也不規(guī)范[18]。我院洗滌紅細(xì)胞使用量逐年增長(zhǎng)，主要使用科室為血液內(nèi)科，平均比例為65.4%。臨床醫(yī)生對(duì)洗滌紅細(xì)胞的認(rèn)識(shí)不足，存在適應(yīng)癥把握不嚴(yán)格的情況，輸血科在這方面的指導(dǎo)作用也有待提高。

查閱輸血申請(qǐng)單及輸血記錄發(fā)現(xiàn)，我院近5 年臨床合理用血的情況不斷得到改善，合理用血率從2013 年的57.9%提高到2018 年的72.8%（P＜0.05），平均合理用血率為63.6%，高于其他醫(yī)院報(bào)道[19]，說(shuō)明我院對(duì)合理用血，提高輸血安全性和有效性的認(rèn)識(shí)更明確，醫(yī)院輸血相關(guān)政策不斷完善。但是仍然存在血液成分不合理輸注現(xiàn)象,其中以血漿最為突出，合理用血率僅為56%，不合理輸注主要體現(xiàn)在用血漿補(bǔ)充血容量、代替白蛋白和球蛋白、甚至搭配紅細(xì)胞輸注，這樣既浪費(fèi)了血液資源,又增大了輸血風(fēng)險(xiǎn)。臨床科室特別是手術(shù)科室,必須嚴(yán)格把握血漿輸注的適應(yīng)癥,減少血漿輸注的風(fēng)險(xiǎn)。懸浮紅細(xì)胞的合理用血率為68%，不合理情況主要是內(nèi)科慢性貧血患者輸血指征把控不嚴(yán)，外科手術(shù)用血量嚴(yán)重大于出血量。洗滌紅細(xì)胞的不合理應(yīng)用主要是血液內(nèi)科自身免疫性溶血性患者，存在適應(yīng)癥把握不嚴(yán)格的情況。

4 結(jié)論

本院醫(yī)護(hù)人員對(duì)成分輸血把控很好，特殊血液成分的合理應(yīng)用增加，有助于有效利用血液資源，提高輸血安全性和有效性。合理用血率逐年提升，說(shuō)明輸血適應(yīng)癥的醫(yī)護(hù)人員對(duì)合理用血意識(shí)不斷提高，但仍存在很多合理的地方，慢性貧血病人、ICU病人輸血指針?lè)艑?，血漿適應(yīng)癥把握不嚴(yán)，洗滌紅細(xì)胞輸血指征控制不嚴(yán)。輸血科有必要繼續(xù)加大力度宣傳輸血相關(guān)知識(shí)，倡導(dǎo)臨床合理用血。慢性貧血病人需評(píng)估患者血紅蛋白水平、病情、有無(wú)出血趨勢(shì)和表現(xiàn)等，不能一味提升血紅蛋白水平。血漿不能用來(lái)補(bǔ)充血容量和蛋白。洗滌紅細(xì)胞并不是“完美”的，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。有研究表明自身免疫性溶血性貧血患者在藥物治療有效并采用小劑量強(qiáng)的松維持輸注的情況下不一定選擇洗滌紅細(xì)胞，選擇紅細(xì)胞懸液有同樣效果[20]。此外我院外科手術(shù)用血量大，應(yīng)積極開(kāi)展自體輸血，減少異體血輸注，節(jié)約血液資源，避免輸血相關(guān)傳染病的傳播。歐美許多國(guó)家,普遍推行自體輸血手術(shù),自體輸血約占全部用血量的20%至40%,美國(guó)、澳大利亞更是達(dá)60%以上[21]。輸血是有風(fēng)險(xiǎn)的，不合理輸注不僅浪費(fèi)寶貴的血液資源，而且加大了患者被傳播疾病、發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)、循環(huán)超負(fù)荷等輸血不良反應(yīng)的潛在險(xiǎn)?？傊?，輸血治療具有潛在風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生在輸血治療中應(yīng)更新觀念，權(quán)衡利弊，堅(jiān)持科學(xué)、安全、合理用血。