丁巧玲，戎德浩，毛曉夢，李碩，李建軍，通信作者

一例老年貓口鼻瘺的診治

丁巧玲1，戎德浩2，毛曉夢2，李碩2，李建軍1，通信作者

（1. 天津農(nóng)學(xué)院 動物科學(xué)與動物醫(yī)學(xué)學(xué)院 天津市農(nóng)業(yè)動物繁育與健康養(yǎng)殖重點實驗室，天津 300384；2. 天津市威利固德寵物診療中心，天津 300193）

寵物醫(yī)院接診一例13歲患貓，用滅菌生理鹽水沖洗左側(cè)上頜犬齒拔牙部深在的腔洞，可從鼻孔和內(nèi)眼角處流出，并且有大量干酪樣物從左側(cè)鼻孔沖出，診斷為貓口鼻瘺。進(jìn)行了血細(xì)胞、血液生化、血氣離子分析和藥敏試驗，連續(xù)1周全身藥物治療加局部清創(chuàng)處理。結(jié)果表明：白細(xì)胞數(shù)為29.2×109/L，明顯高于參考值，有嚴(yán)重感染；血糖含量為20.93mmol/L，顯著高于參考值，提示該病例貓的傷口不利于愈合。細(xì)菌培養(yǎng)、菌種鑒定為大腸埃希菌。藥敏試驗顯示對大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類以及喹諾酮類等抗生素藥物耐藥，對碳青霉烯類藥物等敏感。對患貓進(jìn)行清創(chuàng)處理，選用美羅培南按24 mg/kg劑量靜脈注射，輸液治療3 d后精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，5 d后可自主進(jìn)食，7 d后停止輸液，每日沖洗瘺道至24 d痊愈。

老年貓；口鼻瘺；診斷；清創(chuàng)；治療

口鼻瘺是口腔與鼻腔相通形成的瘺道，分為先天性口鼻瘺和獲得性口鼻瘺。先天性口鼻瘺是由營養(yǎng)、激素、遺傳等因素引起的。獲得性口鼻瘺通常是由嚴(yán)重的牙齒或口腔疾病所引起，如口炎、拔牙、頭部咬傷等都會導(dǎo)致瘺道的形成[1]。

本文對寵物醫(yī)院接診的一例口鼻瘺老年患貓進(jìn)行臨床診治，手術(shù)清創(chuàng)并結(jié)合藥敏試驗進(jìn)行藥物治療，為臨床犬、貓口鼻瘺的診治提供參考。

1 病例介紹

2017年12月1日，天津市威利固德寵物診療中心接診了一例13歲患貓。主述：貓患口炎已經(jīng)兩年，1月余前在其他寵物醫(yī)院拔牙治療過。近日患貓打噴嚏時，有膿性分泌物從鼻孔噴出。

臨床檢查發(fā)現(xiàn)：體溫39.1 ℃，精神沉郁，鼻孔阻塞，呼吸音重；患貓左側(cè)面頰腫脹，內(nèi)眼角與鼻孔有褐色膿性分泌物（見圖1）?；紓?cè)上頜犬齒拔牙部位紅腫且形成深在的腔洞，用滅菌生理鹽水沖洗可從鼻孔及內(nèi)眼角處流出（見圖2），并且有大量干酪樣物從鼻孔沖出（見圖3）。診斷為口鼻瘺。

圖1 左側(cè)鼻孔、眼睛有膿血樣分泌物

圖2 左上頜犬齒處有瘺道

圖3 從鼻孔沖出的干酪樣物

2 實驗室檢驗

對患貓進(jìn)行血細(xì)胞、血液生化和血氣離子檢測。分別于12月1日、3日、4日、6日、8日、9日、23日檢測血細(xì)胞；12月1日、9日、23日檢測血液生化；12月3日、4日、6日檢測血氣離子。

取口鼻瘺分泌物送天津拓瑞醫(yī)學(xué)檢測實驗室做細(xì)菌培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗。

3 治療

首先清創(chuàng)治療。分別用0.9%氯化鈉溶液、左氧氟沙星注射液以及甲硝唑注射液，反復(fù)從口腔瘺道口處沖洗；用過氧化氫溶液擦拭清理左側(cè)面頰沾附的膿性分泌物；最后在瘺道內(nèi)填塞沾有紅霉素軟膏的滅菌紗布條。

根據(jù)實驗室檢驗結(jié)果，靜脈注射0.9%氯化鈉溶液100 ml和5%碳酸氫鈉10 ml，糾正酸中毒；選擇對致病菌敏感的藥物美羅培南，按24 mg/kg劑量靜脈注射，每日1次，連續(xù)治療7 d。

4 結(jié)果與分析

4.1 血細(xì)胞檢驗結(jié)果

12月1、3、4、6、8、9日，患貓WBC和OTHR明顯高于參考值范圍，說明有嚴(yán)重細(xì)菌感染，結(jié)合臨床癥狀應(yīng)為瘺道感染；紅細(xì)胞低于參考值范圍，提示患貓有貧血。經(jīng)過治療，患貓紅細(xì)胞數(shù)值于12月8日恢復(fù)正常值，說明貧血狀況得到改善。在12月23日，患貓血液細(xì)胞數(shù)值恢復(fù)正常（表1）。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

項目1日3日4日6日8日9日23日參考值范圍 WBC/109·L-129.2 ↑26.4 ↑20.1 ↑22.8 ↑20.6 ↑22.0 ↑11.95.0～18.9 RBC/×1012·L-16.2 ↓6.3 ↓6.4 ↓6.5 ↓7.26.77.06.6～9.7 HGB/g·L-185898688968910280～150 HCT0.280.290.270.280.310.280.330.24～0.45 MCV/fL44.842.942.242.443.742.447.339.0～52.0 Mch/pg13.713.313.513.613.413.314.612.5～17.5 mchC/g·L-1306309320320306313309300～370 Plt/×109·L-1321258285247259304420175～500 lym/×109·L-10.9 ↓0.9 ↓0.9 ↓0.9 ↓1.1 ↓1.3 ↓1.91.5～7.8 OTHR/×109·L-127.4 ↑24.7 ↑18.4 ↑21.4 ↑18.6 ↑20.2 ↑9.72.0～10.5 EO/×109·L-10.90.80.80.50.90.50.50.5～1.5

注：（1）WBC（白細(xì)胞）、RBC（紅細(xì)胞）、HGB（血紅蛋白）、HCT（紅細(xì)胞壓積）、MCV（平均紅細(xì)胞體積）、MCH（平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量）、MCHC（平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）、PLT（血小板總數(shù)）、LYM（淋巴細(xì)胞數(shù)量）、OTHR（中性粒細(xì)胞）、EO（嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量）；（2）↑（↓）代表數(shù)值高于（或低于）參考值范圍

4.2 血液生化檢查結(jié)果

12月1日，患貓血糖為20.93 mmol/L，顯著高于參考值，提示患貓可能患糖尿病，瘺道局部的傷口不利于愈合。血尿素氮為4.3 mmol/L，輕度降低提示蛋白質(zhì)攝入過少。12月9日和23日的生化結(jié)果顯示血糖雖高于正常值但逐漸降低，有利于瘺道的愈合；谷丙轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮稍低于正常值，提示患貓可能攝入的蛋白質(zhì)少，需要補充營養(yǎng)（表2）。

表2 血液生化檢查結(jié)果

項目1日9日23日參考值范圍 GLU/mmol·L-120.93 ↑14.14 ↑14.08 ↑3.94～8.83 ALT/u·L-17310 ↓10↓12～130 ALKP/u·L-158679814～111 CREA/μmol·L-1811025871～211 UREA/mmol·L-14.3↓3.0↓4.6↓5.7～12.9 TP/g·L-184818457～89 Tbil/μmol·L-14220～15

注：（1）GLU（血糖）、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、ALKP（堿性磷酸酶）、UREA（尿素氮）、CREA（肌酐）、TP（總蛋白質(zhì)）、TBIL（總膽紅素）；（2）圖中↑（↓）代表數(shù)值超過（或低于）參考值范圍

4.3 血氣離子檢查結(jié)果

血氣離子檢查結(jié)果顯示，機體在12月3日pH值和HCO3-均稍低于參考值范圍，12月4日和6日雖然pH值在正常范圍內(nèi)，但HCO3-值仍稍偏低，并且PCO2一直高于參考值，說明機體存在代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒（見表3）。

表3 血氣離子檢查結(jié)果

項目3日4日6日參考值范圍 pH7.21↓7.297.297.24～7.40 PCO2/mmHg53.5↑43.0↑50.8↑34.0～38.0 HCO3-/mmol·L-119.4↓19.0↓21.9↓22.0～24.0 Na＋/mmol·L-1159.8158.3160.8150.0～165.0 K＋/mmol·L-13.984.004.093.50～5.80 Cl-/mmol·L-1119.3120.4119.0112.0～129.0

4.4 細(xì)菌分離鑒定及藥敏試驗結(jié)果

血平板培養(yǎng)基上可見圓形、白色、凸起、表面濕潤、光滑、邊緣整齊的不溶血菌落；麥康凱培養(yǎng)基上呈現(xiàn)圓形、粉色菌落。顯微鏡檢查是革蘭陰性桿菌。觸酶試驗陽性，氧化酶試驗陰性，O/F試驗為發(fā)酵型，生化鑒定為大腸埃希菌。藥敏試驗顯示對大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類以及喹諾酮類等抗生素藥物耐藥，但對碳青霉烯類藥物等敏感（見表4）。

表4 藥敏試驗結(jié)果

藥物名稱實測值/μg·mL-1敏感度 氨芐西林＞ 32耐藥 頭孢唑林＞ 8耐藥 慶大霉素＞ 16耐藥 妥布霉素＞ 16耐藥 頭孢西丁≤ 8敏感 頭孢呋辛＞ 16耐藥 頭孢吡肟＞ 16耐藥 哌拉西林＞ 128耐藥 哌拉西林/他唑巴坦≤ 16/4敏感 頭孢噻肟＞ 4耐藥 厄他培南≤ 0.5敏感 阿米卡星＞ 64耐藥 亞胺培南≤ 1敏感 左氧氟沙星＞ 8耐藥 美羅培南≤ 1敏感 環(huán)丙沙星＞ 4耐藥 復(fù)方新諾明≤ 2/38敏感

4.5 治療結(jié)果

第1～4天，無飲食，鼻腔和眼角處的膿性分泌物逐漸減少。

第5～8天，眼角無分泌物，鼻腔流出分泌物減少，有少量自主飲食。

第9～15天，精神狀態(tài)良好，飲食正常，口腔處瘺道愈合良好，形成新的肉芽面，沖洗瘺管時只有少許分泌物。

第16～24天，鼻腔、眼角無分泌物，沖洗瘺道逐漸無分泌物。

經(jīng)過24天的治療，患貓精神狀態(tài)有明顯改善，能夠自主進(jìn)食，鼻腔分泌物明顯減少，眼角處也無分泌物流出，口腔患處消腫，瘺道口愈合好，患貓病情持續(xù)轉(zhuǎn)好直至痊愈（圖4）。

圖4 治愈后的貓

5 討論

本文報道的患貓是很典型的口鼻瘺病例，可能是在拔牙時牙根未徹底清除繼發(fā)了齒根感染所致。齒根處化膿后膿液侵害鄰近組織，導(dǎo)致齒槽骨溶解與鼻腔相通形成瘺管?；钾埖牡湫桶Y狀是左側(cè)鼻孔和眼角處有膿性分泌物，左側(cè)臉頰處腫脹。口鼻瘺一般是由上頜牙齒的牙周病向齒根深部發(fā)展造成齒根和鼻腔之間的骨溶解引起的[2]。臨床上最常引起口鼻瘺的是上頜犬齒，然后是上頜第四前臼齒的腭側(cè)根，極少可能是切齒。本文患貓發(fā)病部位是上頜犬齒。

當(dāng)鼻腔出現(xiàn)大量分泌物，同時伴有咳嗽時往往容易懷疑是鼻腔或肺部出現(xiàn)問題，所以對口鼻瘺病例最重要的是確診。當(dāng)懷疑動物疑似口鼻瘺時，要進(jìn)行細(xì)致的口腔檢查。查看上顎及上齒弓是否有可見的創(chuàng)口，動物是否患有口炎等。此外，問診有無慢性鼻炎、牙病史、外傷史或口腔腫瘤治療史，之前患病的動物都應(yīng)該注意可能有口鼻瘺的發(fā)生[3]。因為口鼻瘺的病變位置通常位于腭側(cè)面，X線片不易診斷口鼻瘺。CT掃查費用較高，而且動物還需要鎮(zhèn)靜或麻醉，所以在診斷口鼻瘺時很少用[4]?？诒钳浀拇_診可以根據(jù)口腔和鼻腔之間是否存在異常的貫通來確定，可以用牙科探針等技術(shù)證實口鼻瘺的存在[5]。該病例確診口鼻瘺的方法為口腔臨床檢查時發(fā)現(xiàn)牙孔破潰較大，往里面注射的生理鹽水可從鼻腔和眼角處流出，這種異常的通道即為口鼻瘺。

治療口鼻瘺病例有不同方法。一種是口鼻瘺修補術(shù)，在清理瘺道內(nèi)壞死組織化膿灶后，在口腔創(chuàng)口與額竇創(chuàng)口做新鮮創(chuàng)緣，口腔內(nèi)創(chuàng)口做黏膜皮瓣并與上頜硬腭做縫合，封閉口腔內(nèi)創(chuàng)口，不過需注意皮瓣要能夠覆蓋瘺道口，保證皮瓣的血供[6-7]。另一種是結(jié)合病例實際情況不對瘺道口進(jìn)行縫合，每日沖洗瘺道沖出感染灶，在瘺道內(nèi)填充抗菌藥。此患貓為瘺道嚴(yán)重感染的口鼻瘺病例，鼻腔中殘留較多的食物殘渣和化膿性物質(zhì)，縫合可能會在瘺道中生成更多化膿灶，所以采取了在麻醉狀態(tài)下清洗鼻腔，每日用抗菌藥沖洗瘺道并填充藥膏的治療方式。沖洗時需注意用紗布遮擋會咽部，同時頭部放低，防止殘沖洗液進(jìn)入氣管形成醫(yī)源性吸入性肺炎，讓沖洗液流入手術(shù)床導(dǎo)流槽中[8-9]。

術(shù)后可以根據(jù)血常規(guī)、血氣離子、血液生化檢查等結(jié)果輸液對癥治療，最后對分泌物進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。由于瘺道內(nèi)存在厭氧菌，所以沖洗瘺道時可采用針對厭氧菌的抗生素如甲硝唑，瘺道內(nèi)填充促進(jìn)創(chuàng)口愈合的藥物，最終達(dá)到治療效果。

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Clinical diagnosis and treatment of an old cat with oral and nasal fistula

DING Qiao-ling1, RONG De-hao2, MAO Xiao-meng2, LI Shuo2, LI Jian-jun1,Corresponding Author

（1. Tianjin Key Laboratory of Agricultural Animal Breeding and Healthy Husbandry, College of Animal Science and Veterinary Medicine, Tianjin Agricultural University, Tianjin 300384, China; 2. Very Good Pet Hospital, Tianjin 300193, China）

In this paper, a 13-year-old cat was treated in a pet hospital. The deep cavity in the extraction part of the left maxillary canine teeth was washed with sterilized saline, which could flow out from the nostril and the inner corner of the eye. A large number of cheese-like substances rushed out from the left nostril. The diagnosis of the cat’s mouth-nostril fistula was made. Blood cell, blood biochemistry, blood gas ion analysis and drug sensitivity test were carried out, and systemic drug treatment and local debridement were carried out for a week. The results showed that the leucocyte count was 29.2×109/L, which was significantly higher than the reference value, and the blood sugar was 20.93 mmol/L, which was significantly higher than the reference value, suggesting that the wound of the cat in this case was not conducive to healing. Bacterial culture and strains were identified as Escherichia coli. Drug susceptibility tests showed that it was resistant to most antibiotics such as penicillins, cephalosporins and quinolones, and sensitive to carbapenems. The cat was debrided and meropenem was injected intravenously at a dose of 24 mg/kg. After 3 days of infusion treatment, the cat’s mental state improved. After 5 days, the cat could eat independently. After 7 days, the infusion was stopped and the fistula was washed every day until the 24thday.

old cat; oronasal fistula; diagnosis; debridement; treatment

1008-5394（2019）04-0067-04

10.19640/j.cnki.jtau.2019.04.014

S857.12

A

2019－04－10

丁巧玲（1973-），女，副教授，博士，研究方向為獸醫(yī)免疫學(xué)與動物疾病學(xué)。E-mail：qiaolingding@126.com。

李建軍（1969-），男，副教授，博士，研究方向為獸醫(yī)外科學(xué)與小動物疾病學(xué)。E-mail：jianjunli2003@163.com。

責(zé)任編輯：張愛婷