林淑芳 賴(lài)名淦 楊葵香

高危藥品主要是指藥理作用顯著且迅速，一旦使用錯(cuò)誤會(huì)對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致其病死的藥物，其在臨床上的應(yīng)用頻率并不高[1]。因此，門(mén)診藥房對(duì)高危藥品的管理應(yīng)予以高度重視，確保高危藥品使用的規(guī)范性、合理性，盡可能地避免使用過(guò)程中發(fā)生差錯(cuò)事件[2]。為進(jìn)一步提高高危藥品的管理質(zhì)量，本研究就PDCA（計(jì)劃，實(shí)施，檢查，處理）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式在門(mén)診藥房高危藥品管理中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取東莞市塘廈醫(yī)院門(mén)診藥房2018年4—6月開(kāi)出的162張高危藥品處方為PDCA循環(huán)實(shí)施前組，于2018年7月開(kāi)始實(shí)施PDCA循環(huán)管理高危藥品處方，抽取7—9月份開(kāi)具的198張高危藥品處方作為PDCA循環(huán)實(shí)施后組。此外，參與本研究的人員均為該院門(mén)診藥房的18名藥師，其中1名主任藥師，1名副主任藥師，7名主管藥師，9名藥師。

1.2 管理方法

實(shí)施前對(duì)高危藥品給予常規(guī)管理，嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)高危藥品的調(diào)配、發(fā)放制度，即藥師依據(jù)臨床醫(yī)師開(kāi)具的處方進(jìn)行審方、配置及高危藥品專(zhuān)用袋發(fā)放。PDCA循環(huán)實(shí)施是在上述基礎(chǔ)上融入PDCA循環(huán)管理，具體如下。

1.2.1 計(jì)劃（P）階段 成立高危藥品管理質(zhì)控小組，由主任藥師擔(dān)任質(zhì)控小組組長(zhǎng)，其余 17名藥師為小組成員。小組根據(jù)《高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄》《中華人民共和國(guó)要點(diǎn)（臨床用藥須知）》對(duì)高危藥品處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)藥房中高危藥品的擺放、標(biāo)識(shí)等管理狀況進(jìn)行督查。分析高危藥品管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，具體如下：1）對(duì)高危藥品的存儲(chǔ)、調(diào)劑、領(lǐng)取、使用等缺乏必要的警示措施；2）醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）未能對(duì)高危藥品產(chǎn)生干預(yù)作用；3）門(mén)診藥房缺乏高危藥品目錄及相關(guān)管理制度；4）部分醫(yī)師以及藥師缺乏對(duì)高危藥品的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，未接受系統(tǒng)的高危藥品知識(shí)培訓(xùn)；5）藥師在調(diào)劑前沒(méi)有對(duì)高危藥品處方進(jìn)行重點(diǎn)審核與反復(fù)核對(duì)；6）部分高危藥品標(biāo)識(shí)丟失或未能對(duì)其進(jìn)行及時(shí)更新等。見(jiàn)圖1。小組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)、頭腦風(fēng)暴法針對(duì)上述存在的問(wèn)題商討出優(yōu)化措施并由小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督，小組成員負(fù)責(zé)執(zhí)行。

圖1 門(mén)診藥房高危藥品管理中存在的問(wèn)題分析圖

1.2.2 實(shí)施（D）階段 1）完善高危藥品管理制度，建立高危藥品目錄：結(jié)合該院門(mén)診藥房對(duì)高危藥品的管理現(xiàn)狀完善高危藥品管理制度。同時(shí)根據(jù)醫(yī)院門(mén)診的實(shí)際用藥狀況，醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部聯(lián)合制訂該院門(mén)診高危藥品目錄，并定期進(jìn)行更新或調(diào)整。2）加強(qiáng)高危藥品安全管理：藥房中應(yīng)設(shè)置高危藥品專(zhuān)用儲(chǔ)存區(qū)，并在高危藥品上張貼明顯的專(zhuān)用標(biāo)識(shí)，同時(shí)高危藥品需與高濃度的電解質(zhì)制劑分開(kāi)存放；實(shí)施專(zhuān)人管理，并設(shè)置高危藥品使用登記表，記錄高危藥品的名稱(chēng)、發(fā)放時(shí)間、使用情況、開(kāi)具處方醫(yī)師姓名、領(lǐng)藥人簽字等信息[3]。3）制訂并完善高危藥品查對(duì)制度：做到“四查十對(duì)”，雙人審核、雙人發(fā)放，一旦發(fā)現(xiàn)處方出現(xiàn)差錯(cuò)需及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系核實(shí)處方。發(fā)放藥物時(shí)藥師需詳細(xì)向患者交代高危藥品的劑量、使用方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理措施以及相關(guān)注意事項(xiàng)等。4）加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)：質(zhì)控小組每月定期對(duì)全院的藥師、醫(yī)師以及護(hù)理人員進(jìn)行高危藥品專(zhuān)項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)講解高危藥品的定義、種類(lèi)和目錄、院內(nèi)高危藥品管理制度、高危藥品藥理知識(shí)、高危藥品臨床使用安全知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等，并定期進(jìn)行考核。5）充分發(fā)揮HIS系統(tǒng)對(duì)高危藥品的管理作用：在 HIS系統(tǒng)中添加合理用藥監(jiān)測(cè)模塊，當(dāng)門(mén)診醫(yī)師開(kāi)具高危藥品時(shí)，系統(tǒng)可自動(dòng)對(duì)其以加粗、紅色字體顯示出來(lái)，發(fā)揮一定的警示作用。

1.2.3 檢查（C）階段 高危藥品管理質(zhì)控小組每月不定期對(duì)藥師執(zhí)行高危藥物管理制度的情況進(jìn)行抽查，同時(shí)對(duì)高危藥品處方以及高危藥品的儲(chǔ)存、擺放情況進(jìn)行檢查和點(diǎn)評(píng)，同時(shí)討論本輪循環(huán)中存在的或新出現(xiàn)的問(wèn)題，并進(jìn)行記錄。

1.2.4 處理（A）階段 以高危藥品標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確率、高危藥品發(fā)藥差錯(cuò)發(fā)生率以及高危藥品風(fēng)險(xiǎn)防范管理達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)為依據(jù)開(kāi)展小組討論和分析，并提出相應(yīng)改進(jìn)措施。每月檢查結(jié)束后，應(yīng)將上述指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與上一個(gè)月的結(jié)果進(jìn)行比較，確認(rèn)整改優(yōu)化的效果，并對(duì)仍存在的問(wèn)題進(jìn)行深入分析，提出新的整改措施應(yīng)用于下一輪PDCA循環(huán)管理中，進(jìn)而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

比較 PDCA循環(huán)實(shí)施前后處方中高危藥品發(fā)放差錯(cuò)率。差錯(cuò)率（%）=發(fā)放出現(xiàn)差錯(cuò)次數(shù)/總處方數(shù)×100%。

比較實(shí)施PDCA循環(huán)前后門(mén)診高危藥品風(fēng)險(xiǎn)防范管理質(zhì)量，由門(mén)診藥房藥師對(duì)高危藥品管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括高危藥品目錄制定（在藥品管理過(guò)程對(duì)高危藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析）、高危藥品標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程（針對(duì)高危藥品實(shí)施針對(duì)性管理流程、規(guī)范的具體措施及管理制度）、專(zhuān)區(qū)儲(chǔ)存（針對(duì)高危藥品實(shí)施針對(duì)性存儲(chǔ)）、專(zhuān)用標(biāo)識(shí)（針對(duì)不同高危藥品張貼不同顏色標(biāo)識(shí)）、有效期監(jiān)測(cè)（檢查高危藥品的生產(chǎn)日期、臨近保質(zhì)期時(shí)間及使用安全性等），每項(xiàng)總分均為10分。

比較實(shí)施PDCA循環(huán)前后門(mén)診藥房藥師對(duì)高危藥品知識(shí)知曉情況，包括高危藥品的定義、分類(lèi)、品種、過(guò)量服用的解救措施以及相關(guān)管理制度內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 處方高危藥品發(fā)放差錯(cuò)事件發(fā)生情況比較

PDCA循環(huán)實(shí)施前的高危藥品發(fā)放差錯(cuò)率為6.17%（10/162），PDCA循環(huán)實(shí)施后的高危藥品發(fā)放差錯(cuò)率為1.01%（2/198），實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.370，P=0.007）。

2.2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后門(mén)診高危藥品風(fēng)險(xiǎn)防范管理質(zhì)量評(píng)分比較

實(shí)施PDCA循環(huán)后門(mén)診高危藥品目錄制定、高危藥品標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程、專(zhuān)區(qū)儲(chǔ)存、專(zhuān)用標(biāo)識(shí)、有效期監(jiān)測(cè)評(píng)分及平均值均顯著高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)施PDCA循環(huán)前后藥師對(duì)高危藥品知識(shí)的知曉情況比較

實(shí)施PDCA循環(huán)后藥師對(duì)高危藥品的定義、分類(lèi)、品種、過(guò)量服用的解救措施以及相關(guān)管理制度內(nèi)容的知曉率均較實(shí)施前高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

目前，我國(guó)相關(guān)行政部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高危藥品管理的重視度較低，缺乏行政性管理規(guī)定，其中較權(quán)威的指南是中國(guó)藥學(xué)會(huì)于2012年頒布的《高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄》，其將高危藥品管理要點(diǎn)總結(jié)為三項(xiàng)基本原則（減少差錯(cuò)發(fā)生可能性、差錯(cuò)可視化、差錯(cuò)后果最小化）和五項(xiàng)關(guān)鍵操作（雙人核對(duì)、核對(duì)記錄、用藥史詢(xún)問(wèn)、調(diào)劑警示、發(fā)藥宣教）[4-5]。

門(mén)診藥房是醫(yī)院必不可少的一個(gè)服務(wù)窗口，主要職責(zé)是為患者提供藥學(xué)服務(wù)并保障其用藥安全，因此門(mén)診藥房在保障藥物正常供應(yīng)以及調(diào)劑正確的同時(shí)，還需加強(qiáng)高危藥品管理，避免因高危藥品錯(cuò)誤使用而對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害[6]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施 PDCA循環(huán)管理后的高危藥品發(fā)放差錯(cuò)率明顯低于實(shí)施PDCA循環(huán)管理前，且實(shí)施PDCA循環(huán)后門(mén)診高危藥品風(fēng)險(xiǎn)防范管理方面評(píng)分以及藥師對(duì)高危藥品知識(shí)知曉率也顯著優(yōu)于實(shí)施前。表明實(shí)施PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠有效提高高危藥品的管理質(zhì)量，避免差錯(cuò)事件發(fā)生。PDCA循環(huán)由計(jì)劃、執(zhí)行、檢查反饋以及改進(jìn)四個(gè)步驟構(gòu)成，各個(gè)步驟既相互獨(dú)立又相互聯(lián)系，構(gòu)成一個(gè)閉合式循環(huán)[7]。計(jì)劃和實(shí)施階段通過(guò)分析現(xiàn)狀、查找資料等方式來(lái)尋找目前高危藥品潛在的風(fēng)險(xiǎn)以及其在使用過(guò)程中存在的問(wèn)題與原因，制訂對(duì)策，并嚴(yán)格實(shí)施；檢查階段則對(duì)PDCA中的計(jì)劃與實(shí)施階段進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，在改進(jìn)階段進(jìn)行效果確認(rèn)，并提出相應(yīng)的優(yōu)化措施以使其加入至下一輪PDCA循環(huán)中，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)持續(xù)性?xún)?yōu)化與改進(jìn)，不斷提升管理質(zhì)量。本研究所得結(jié)果與韓成林等[8]在針對(duì) PDCA循環(huán)方法在醫(yī)院高危藥品管理中的應(yīng)用所得結(jié)果基本一致。說(shuō)明在高危藥品管理過(guò)程中實(shí)施PDCA循環(huán)管理的效果較為明顯，可規(guī)范藥品使用的安全性，減少由于藥品管理不當(dāng)所致的用藥安全問(wèn)題。但本研究受醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境影響及樣本數(shù)量限制，可能存在一定的不準(zhǔn)確性，臨床中需要搜集更多樣本進(jìn)行觀察，以此驗(yàn)證PDCA循環(huán)管理在門(mén)診藥房高危管理中的效果。

表2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后門(mén)診高危藥品風(fēng)險(xiǎn)防范管理質(zhì)量評(píng)分比較(分±s)

表2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后門(mén)診高危藥品風(fēng)險(xiǎn)防范管理質(zhì)量評(píng)分比較(分±s)

時(shí)間 處方張數(shù) 高危藥品目錄制定 高危藥品標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程 專(zhuān)區(qū)儲(chǔ)存 專(zhuān)用標(biāo)識(shí) 高危藥品有效期監(jiān)測(cè) 平均值實(shí)施前 162 5.41±1.29 6.03±1.05 6.38±1.12 6.34±1.04 6.48±0.93 6.12±0.67實(shí)施后 198 9.16±0.92 9.11±0.78 9.23±0.83 9.40±1.09 9.05±1.12 8.88±0.23 t值 5.304 5.240 4.562 4.571 3.962 8.693 P值 0.001 0.001 0.002 0.002 0.004 0.000

表3 實(shí)施PDCA循環(huán)前后18名藥師對(duì)高危藥品知識(shí)的知曉情況比較[例(%)]

綜上所述，在門(mén)診藥房高危藥品管理中實(shí)施PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)效果顯著，能減少相關(guān)差錯(cuò)事件發(fā)生，提高高危藥品管理質(zhì)量。