朱鳳娟

結(jié)核性胸膜炎屬于肺外結(jié)核病的一種，是指結(jié)核分枝桿菌以及代謝物進入高敏機體胸膜腔中而引發(fā)的胸膜炎，其早期表現(xiàn)為胸膜腫脹、充血，表面有漿液性和纖維素滲出，若不及時進行處理，將會形成多房積液，可能會增大疾病治療難度[1]。目前，臨床對于結(jié)核性胸膜炎的抽液方式、次數(shù)、抽液量等方面存在一定爭議[2]。因此，選取一種高效且安全的治療方式對改善患者病情、減少并發(fā)癥發(fā)生就顯得尤為關(guān)鍵。尿激酶是纖維蛋白酶原的直接激活劑，能夠促使胸腔內(nèi)的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖溶酶可降解纖維蛋白，減輕胸腔粘連程度，降低胸腔積液黏稠性，進而改善肺的限制性通氣障礙。本研究就增加胸穿抽液次數(shù)聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎患者的效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2018年12月盤錦市傳染病醫(yī)院收治的 70例結(jié)核性胸膜炎患者作為研究對象，依照病床單雙號分為兩組，各35例患者。對照組男24例，女11例；年齡15～50歲，平均（33.59±6.82）歲；積液量：中量21例，大量14例。試驗組男25例，女10例；年齡16～51歲，平均（33.72±6.91）歲；積液量：中量22例，大量13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

伴胸腔積液臨床表現(xiàn)，X線胸片與B型超聲檢查顯示胸腔積液征象；胸水蛋白超過30 g/L、pH值低于7.3、乳酸脫氫酶超過200 U/L、腺苷脫氨酶超過45 U/L；存在結(jié)核患者接觸史；經(jīng)抗結(jié)核治療后取得一定效果；結(jié)核菌素試驗陽性；胸膜活檢顯示存在結(jié)核性肉芽組織[3]。

1.3 治療方法

所有患者均給予一線抗結(jié)核方案（2HREZ/4HRE，H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺）治療。首先借助B型超聲進行定位，標記穿刺點后，指導患者取坐位，背對醫(yī)師。常規(guī)鋪巾消毒后進行浸潤麻醉，進針抽取胸腔積液。

對照組患者給予常規(guī)胸穿抽液治療，第一次抽取量＜700 ml，然后每次＜1000 ml，每周2～3次。經(jīng) B型超聲檢查顯示有多個細小分膈難以定位或胸水深度低于2 cm時，則停止胸穿抽液。

試驗組患者增加胸穿抽液次數(shù)，并給予尿激酶治療，在行胸腔穿刺術(shù)中，胸腔積液第一次抽取量＜700 ml，然后每次＜1000 ml，每周4～6次。每次抽液結(jié)束后，在 B型超聲下觀察是否存在分膈，確認存在分膈后，給予尿激酶10萬U聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液10 ml。直至經(jīng)B型超聲檢查顯示存在多個細小分隔難以定位或胸水深度低于2 cm時，則停止胸穿抽液。另外，在抽液過程中若患者出現(xiàn)心悸、面色蒼白、頭暈等表現(xiàn)，也應(yīng)停止胸穿抽液。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效判定標準 治愈：胸腔積液減少 80%以上，發(fā)熱、乏力、出汗、食欲下降、畏寒等臨床癥狀消失；好轉(zhuǎn)：胸腔積液減少50%～80%，發(fā)熱、乏力、出汗、食欲下降、畏寒等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效：胸腔積液減少50%以下或增加，發(fā)熱、乏力、出汗、食欲下降、畏寒等臨床癥狀均無改善，甚至加重[3]?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 胸穿抽液情況 包括胸穿抽液次數(shù)、胸穿抽液量。

1.4.3 病情控制及并發(fā)癥情況 病情控制指標包括胸膜厚度、胸水控制時間、住院時間；并發(fā)癥包括血氣胸、胸膜粘連、胸腔感染。

1.5 統(tǒng)計學分析

將本研究所有數(shù)據(jù)均納入 SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

試驗組患者治療的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 胸穿抽液情況比較

試驗組患者的胸穿抽液次數(shù)、胸穿抽液量均明顯多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 病情控制情況比較

試驗組患者的胸膜厚度、胸水控制時間、住院時間均明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組患者胸穿抽液情況比較(±s)

表2 兩組患者胸穿抽液情況比較(±s)

組別 例數(shù) 胸穿抽液次數(shù)(次) 胸穿抽液量(L)對照組 35 4.27±1.53 1.13±0.48試驗組 35 8.02±1.96 2.51±0.75 t值 8.922 9.169 P值 0.000 0.000

表3 兩組患者病情控制情況比較(±s)

表3 兩組患者病情控制情況比較(±s)

組別 例數(shù) 胸膜厚度(mm)胸水控制時間(d)住院時間(d)對照組 35 4.36±0.95 23.97±4.01 28.03±5.52試驗組 35 2.80±0.79 12.33±3.28 13.18±4.26 t值 7.470 13.293 12.600 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

全球 1/3人群曾感染過結(jié)核分枝桿菌，每年約130 000人因感染結(jié)核分枝桿菌而病死[4]。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率高達30%，其好發(fā)于青壯年[5]。結(jié)核性胸膜炎易形成胸膜粘連，若不能及時進行徹底抽液以及治療，將會使胸膜增厚，進而形成纖維分房、分膈以及包裹積液。而且大量的包裹積液將會使胸廓下陷，肋間隙變窄，導致肺功能降低，還會出現(xiàn)胸腔積液壓迫胸腔情況，進一步加重血液循環(huán)障礙以及淋巴循環(huán)障礙[6-7]。因此，需要在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上盡早進行胸液抽盡，解除心臟、肺以及血管壓迫癥狀，使患者肺功能受損率降低，減輕結(jié)核中毒現(xiàn)象，降低體溫，更有利于肺快速復張[8]。但一次性抽取胸水過多，容易出現(xiàn)不良后果，從而增加患者的痛苦。

尿激酶屬于第一代非特異性纖溶酶原激活物酶，可以加快肺復張，減輕胸膜肥厚，積液包裹，故而在胸腔內(nèi)注入尿激酶有著良好的治療效果[9-11]。胸腔內(nèi)注入尿激酶聯(lián)合增加胸穿抽液次數(shù)應(yīng)用于結(jié)核性胸膜炎的治療中，臨床療效顯著。侯紀濤[12]的研究表明，給予尿激酶治療患者的療效明顯高于未給予尿激酶治療患者，且抽液情況與胸膜厚度均優(yōu)于未給予尿激酶患者。提示對結(jié)核性包裹性胸膜炎患者給予尿激酶治療，可提高胸水抽取量，減少胸液吸收時間。

有研究者指出，胸腔置管可降低胸腔多次穿刺而出現(xiàn)不必要的損傷，同時還會有效避免對肺組織造成損傷[13]。還有學者認為，胸腔置管可對胸膜產(chǎn)生持續(xù)性刺激作用，增加胸液量，從而延長置管平均時間，且易出現(xiàn)相關(guān)性感染現(xiàn)象，對胸水結(jié)果造成不良影響[14]。在超聲引導下可同步實現(xiàn)胸穿進針與超聲檢查，有助于準確定位胸穿抽液位置，以防對肺組織造成損傷。也有學者主張在每次胸穿抽液過程中，可盡可能緩慢抽盡，胸液抽取量可＞1000 ml[15]。從自我保護以及治療安全性方面分析，由于胸水增加是一個較為緩慢的過程，若一次性抽取大量胸腔積液，容易引發(fā)肺水腫、胸膜反應(yīng)、呼吸循環(huán)衰竭等不良反應(yīng)。為了避免出現(xiàn)這種不良后果，可通過增加胸穿抽液次數(shù)，建議以緩慢抽盡的方式。

本研究結(jié)果表明，試驗組患者的療效優(yōu)于對照組，提示通過增加胸穿抽液次數(shù)與尿激酶聯(lián)合治療可改善結(jié)核性胸膜炎的臨床癥狀及體征，從而進一步提高臨床治療效果。試驗組的胸穿抽液次數(shù)、胸穿抽液量多于對照組，提示通過增加胸穿抽液次數(shù)與尿激酶聯(lián)合治療可提高胸穿抽液量，避免了因積液殘留而再次導致病情不斷反復發(fā)作。與對照組比較，試驗組的胸膜厚度、胸水控制時間、住院時間均明顯減少，結(jié)果表明通過增加胸穿抽液次數(shù)與尿激酶聯(lián)合治療可減少胸水控制天數(shù)，有效縮短住院時間，有利于促進早日康復。試驗組的并發(fā)癥率低于對照組，驗證了通過增加胸穿抽液次數(shù)與尿激酶聯(lián)合治療可在最大限度上避免引發(fā)血氣胸、胸膜粘連、胸腔感染等并發(fā)癥，進而減輕患者痛苦。

綜上所述，臨床對結(jié)核性胸膜炎患者通過增加胸穿抽液次數(shù)與尿激酶聯(lián)合治療，療效確切，可降低胸膜厚度，縮短住院時間，且并發(fā)癥少，是一種切實可行的綜合性治療方案。