杜秀云 李贊林 李義亮 李慧靈 克力木·阿不都熱依木

1999年，丹麥教授Kehlet在美國(guó)外科年會(huì)上首次提出加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念，其主要內(nèi)容有［1］：硬膜外或區(qū)域麻醉技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)、最理想的疼痛控制以及術(shù)后加速恢復(fù)（早期腸內(nèi)或經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)和下床活動(dòng)等），這些措施被證實(shí)能很大程度上減少應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙，很大程度上縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間。而我國(guó)對(duì)加速康復(fù)外科的研究起步較晚，最早的文獻(xiàn)報(bào)道始于2007年，黎介壽、于浩、朱維銘教授等在不同雜志上發(fā)表了關(guān)于ERAS的系統(tǒng)性介紹，隨后與之有關(guān)的研究開(kāi)始出現(xiàn)［2-4］。目前，ERAS理念在諸多外科領(lǐng)域獲得了很好的研究及推廣，臨床研究表明ERAS理念以患者為中心，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，多學(xué)科共同參與，完成圍手術(shù)期各流程的優(yōu)化，可以減緩?fù)饪茟?yīng)激，減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，為患者提供全程系統(tǒng)的多學(xué)科一體化服務(wù)，達(dá)到快速康復(fù)的效果［5］。

食管裂孔疝是消化道常見(jiàn)疾病。傳統(tǒng)食管裂孔疝的修補(bǔ)是需行開(kāi)胸手術(shù)或者胸腹聯(lián)合手術(shù)。Dallemagne等和Geagea1991年首次報(bào)道了腹腔鏡胃底折疊及食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)式［6］，由于腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的諸多優(yōu)勢(shì)，許多不愿接受傳統(tǒng)手術(shù)方式的患者也逐漸開(kāi)始愿意接受腹腔鏡治療，目前腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)＋胃底折疊術(shù)在國(guó)內(nèi)外已被視為治療食管裂孔疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式［7-8］。本研究將快速康復(fù)理念應(yīng)用于食管裂孔疝外科治療與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理作對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、對(duì)象

選自2015年1月至2018年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝和腹壁外科住院，經(jīng)入院主訴病史、胃鏡、胸部CT檢查（非常規(guī)）、食管壓力測(cè)定和24 h食管pH測(cè)定、上消化道鋇餐等診斷為食管裂孔疝且需手術(shù)治療的患者。所有納入患者為內(nèi)科治療效果不佳，食管裂孔疝存在嚴(yán)重并發(fā)癥。排除對(duì)需要完成合并其他手術(shù)（如腹股溝疝修補(bǔ)、膽囊切除、闌尾切除等）的患者；惡性病變待排者；以及食管裂孔疝疝出現(xiàn)嵌頓、絞窄或者胃扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重者；因食管裂孔疝巨大、反流嚴(yán)重引起呼吸功能循環(huán)衰竭患者。

二、方法

1.ERAS組患者圍手術(shù)期處理方法：術(shù)前對(duì)患者詳細(xì)宣教，給予積極的心理疏導(dǎo)；術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前2 h靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖溶液500 ml，糖尿病患者另加胰島素6 U；術(shù)前半小時(shí)留置胃管；術(shù)中非常規(guī)留置腹腔引流管；注意保溫，采用控制手術(shù)室室溫；皮膚切口采用3-0可吸收線皮內(nèi)縫合，并用醫(yī)用生物膠粘合切口，無(wú)菌敷料覆蓋切口；術(shù)后常規(guī)術(shù)區(qū)羅哌卡因20 mg局部麻醉；手術(shù)后當(dāng)天及進(jìn)食前限制性補(bǔ)液；患者無(wú)腹脹、惡心等癥狀或聽(tīng)診有腸鳴音，拔除胃管，進(jìn)全流食，并逐漸過(guò)渡到半流食、普食；術(shù)后當(dāng)日床上活動(dòng)，術(shù)后第1天下床活動(dòng)；術(shù)后第1天有個(gè)別留置尿管的患者清晨拔除尿管；留置腹部引流管的，引流量＜20 ml/d，腹部無(wú)明顯壓痛、反跳痛，拔腹部引流管。

2.對(duì)照組組患者圍手術(shù)期處理方法如下：術(shù)前常規(guī)傳統(tǒng)的宣教，12 h禁食水，術(shù)前半小時(shí)留置胃管；術(shù)中常規(guī)留置腹引管，不特殊控制液體入量和保溫；皮膚切口采用常規(guī)非可吸收線縫合，用無(wú)菌敷料覆蓋切口，術(shù)后7～9 d酌情拆線。術(shù)后必要時(shí)肌注鹽酸曲馬多注射液100 mg，手術(shù)后當(dāng)天及進(jìn)食前不特殊限制液體入量，患者排氣后無(wú)腹脹癥狀拔除胃管，進(jìn)全流食，逐漸過(guò)渡到半流食、普食，術(shù)后第1天床上、床邊活動(dòng)，或者自愿活動(dòng)，術(shù)后下床活動(dòng)后拔除尿管；腹部引流管，無(wú)明顯引流液引出拔除引流管。

3.手術(shù)方法：納入所有患者均采用腹腔鏡下食管裂孔修補(bǔ)＋胃底折疊術(shù)，根據(jù)術(shù)中具體情況決定加用補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔。手術(shù)均由科室副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師主刀完成。

三、觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中輸液量，術(shù)后拔除胃管、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后下床時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥（包括腹脹、肺部感染、泌尿系感染、惡心、吞咽困難）發(fā)生率，腹部引流管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料，在表中用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney法），計(jì)數(shù)資料采用四個(gè)表的Fisher確切概率法。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、2組患者術(shù)前一般資料比較

術(shù)前ERAS組主要合并癥有高血壓2例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3例、右束支傳導(dǎo)阻滯1例，對(duì)照組主要合并癥有高血壓3例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2例、房顫1例、2型糖尿病1例，支氣管哮喘1例。2組患者的年齡、性別、合并癥無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 術(shù)前一般資料比較

二、2組患者術(shù)中、術(shù)后一般資料比較

2組患者的手術(shù)所需時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但ERAS組患者的術(shù)中輸液量明顯少于對(duì)照組（P＜0.01），術(shù)后ERAS組的胃管拔除時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)和對(duì)照組相比，明顯短于對(duì)照組（P＜0.01）。但腹脹、惡心以及其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

三、術(shù)后隨訪

術(shù)后電話隨訪6～36個(gè)月，ERAS組無(wú)食管裂孔疝復(fù)發(fā)病例，但有2例術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食哽噎感，3個(gè)月后癥狀逐漸消失；對(duì)照組有1例出院2個(gè)月后食管裂孔疝癥狀性復(fù)發(fā)，后于本院保守治療后出院。有2例出現(xiàn)吞咽困難，其中1例行二次手術(shù)拆除胃折疊。2組手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后一般資料比較

討 論

快速康復(fù)外科是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程，參與者不僅包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、病區(qū)及手術(shù)室護(hù)士，更重要的是病人及家屬的積極參與［4］。微創(chuàng)技術(shù)是外科快速康復(fù)的核心。有多項(xiàng)研究證明與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更快［9］。同時(shí)ERAS理念強(qiáng)調(diào)有效止痛，術(shù)后傷口常規(guī)使用羅哌卡因20 mg局部止痛效果理想，利于患者早期活動(dòng)及進(jìn)食。本研究顯示術(shù)后患者首次進(jìn)食時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），排氣及腹脹雖顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，但諸多研究證明術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間均明顯提前［10］。

術(shù)前體貼入微的宣教，讓患者了解手術(shù)前后及麻醉等情況，消除患者各種消極情緒，促使患者以積極心理狀態(tài)接受手術(shù)治療［11］。這些措施經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，具有科學(xué)性和安全性，可進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)［12］。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)＋胃底折疊術(shù)手術(shù)鼻胃管的使用是必要的，可以減少術(shù)中胃底折疊的張力，如果術(shù)中沒(méi)有特殊情況，術(shù)后可以早期拔出，可以減少患者咽部不適及臥床時(shí)間。Dickinson等提出，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)患者，年齡較小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后早期拔出鼻胃管能明顯縮短住院時(shí)間。食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)＋胃底折疊術(shù)不破壞消化道的完整性，術(shù)中無(wú)特殊情況不建議常規(guī)留置腹腔引流管。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后當(dāng)日或次日即可拔出胃管，術(shù)后次日即可恢復(fù)飲食，但要督促患者少量多餐，緩慢進(jìn)食［14］。

快速康復(fù)外科提倡術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅有助于胃腸道血液循環(huán)，還可以修復(fù)和保持腸道生物和免疫屏障，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、降低患者感染的發(fā)生率［15］，但是應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)從全流逐漸過(guò)渡至固體食物，另外還有細(xì)嚼慢咽。術(shù)前2 h口服碳水化合物，可減少術(shù)后胰島素抵抗，提高療效，縮短住院時(shí)間［16］。有報(bào)道提示急診胃腸手術(shù)后48 h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是也是可行的，沒(méi)有增加感染及吻合口瘺等并發(fā)癥［17，18］。

食管裂孔疝治療的重點(diǎn)不僅在于手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平的高低，圍手術(shù)期的相關(guān)準(zhǔn)備也同樣重要。熟練的腹腔鏡外科技術(shù)作為快速康復(fù)外科的保障，快速康復(fù)理念為治療指導(dǎo)思想，大大的縮短了患者住院時(shí)間，減低患者因手術(shù)帶來(lái)的心理、費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使患者更早痊愈出院，提早患者生活質(zhì)量，值得我們?cè)谂R床廣泛推廣。