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復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科 (上海，200032)

0 引言

過去50年，心臟瓣膜病的流行病學(xué)特點發(fā)生了顯著的變化，特別是老年退行性主動脈瓣狹窄(Aortic Stenosis,AS)患者明顯增加。在美國，一年接受外科主動脈瓣置換術(shù)(SAVR)的患者有67 500例。在中國，2002年的資料顯示風(fēng)濕性心臟病患者數(shù)量是發(fā)達國家的十倍以上，且隨著人口老齡化進展，AS患者也在快速的增長。AS患者一旦達到重度狹窄并伴有癥狀，保守治療死亡風(fēng)險高，預(yù)后極差。AS患者心血管和相關(guān)死亡風(fēng)險分別增加69%和36%。特別是那些高齡，有多種合并癥的老年患者風(fēng)險更高。雖然傳統(tǒng)主動脈瓣置換術(shù)有很好的預(yù)后，但對于那些癥狀重﹑合并癥多﹑高齡患者，術(shù)后病死率更高。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)(TAVI)給這些難以耐受外科手術(shù)或高危患者帶來希望。從2007年開始，全球已有10萬例患者接受TAVI手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)(TAVI)已成為無法耐受傳統(tǒng)外科主動脈瓣替換手術(shù)的高危主動脈瓣疾病患者的有效治療方法。隨著我國逐步進入老齡化社會，以退行性主動脈瓣疾病為主的心臟瓣膜病成為影響我國人民健康的常見病。開胸體外循環(huán)下瓣膜替換手術(shù)仍是治療這類疾病的常規(guī)方法。由于老年人基礎(chǔ)疾病多，對手術(shù)創(chuàng)傷耐受性差，常常無法接受傳統(tǒng)瓣膜替換術(shù)。TAVI術(shù)在2010年后，逐步在我國臨床開展。2010年10月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院完成了中國首例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣替換術(shù)。2014年5月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟外科在全國范圍內(nèi)又率先開展了經(jīng)心尖TAVI術(shù)。該手術(shù)更加需要多學(xué)科參與的團隊合作，對開展單位的硬件及軟件條件均有較高的要求。然而，在TAVI手術(shù)中也會偶爾發(fā)生緊急情況，立刻轉(zhuǎn)變?yōu)橥饪崎_胸行體外循環(huán)下直視手術(shù)治療?，F(xiàn)就數(shù)例緊急體外循環(huán)手術(shù)情況做一下回顧性分析，總結(jié)在TAVI手術(shù)中緊急體外循環(huán)的經(jīng)驗，不斷發(fā)現(xiàn)緊急體外循環(huán)實施過程中可能影響其建立效率和安全性的不利因素，通過團隊討論和不斷實踐持續(xù)修訂TAVI手術(shù)緊急體外循環(huán)常規(guī)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2010年10月—2017年12月接受TAVI手術(shù)135例患者，其中女性56例男性79例。住院時完成充分的篩查包括經(jīng)胸超聲心動圖﹑主動脈全程和冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影﹑頭顱磁共振血管造影(Magnetic Resonance Angiography,MRA)﹑肺功能﹑Holter等，后經(jīng)多學(xué)科團隊討論同意行TAVI手術(shù)。患者符合以下入選標準： ①中高危主動脈瓣疾病患者，中高危主動脈瓣疾病患者(經(jīng)多學(xué)科人員組成的心臟小組討論后得出中高危結(jié)論，或美國STS評分>4分)； ②表現(xiàn)有因主動脈瓣狹窄或/關(guān)閉不全導(dǎo)致的病癥且紐約心臟病協(xié)會心功能分級NYHA≥ II級； ③50歲≤年齡≤100歲； ④EuroSCORE≥20%。患者排除標準有： ①3月內(nèi)有感染性心內(nèi)膜炎史﹑未控制的感染性心內(nèi)膜炎或瓣膜上可見>0.5cm贅生物的患者； ②30天內(nèi)曾發(fā)生急性心肌梗死(Q波MI,或非Q波MI伴有肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白T升高)，左心室射血分數(shù)<20%； ③合并須同時手術(shù)處理的其他瓣膜??； ④合并主動脈夾層； ⑤已知對造影劑﹑阿司匹林﹑肝素﹑噻氯匹定類藥物﹑鎳鈦記憶合金或豬產(chǎn)品過敏； ⑥已知對所有的抗凝方案禁忌或過敏，或在試驗過程中無法使用抗凝劑； ⑦嚴重冠狀動脈病變或嚴重腎功能不全或者6個月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作。

1.2 麻醉方法

所有患者均通過橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管建立中心補液通路并監(jiān)測中心靜脈壓，留置導(dǎo)尿管。使用咪達唑侖(0.2～0.3 mg/kg)﹑丙泊酚(1～2 mg/kg)或依托咪酯(0.3 mg/kg)﹑芬太尼(20～30 μg/kg)﹑維庫溴銨(誘導(dǎo)劑量0.1 mg/kg)等藥物誘導(dǎo)和維持麻醉。

1.3 體外循環(huán)方法

體外循環(huán)應(yīng)用滾壓泵和進口膜肺。根據(jù)手術(shù)需要采用全身淺低溫或常溫，中度血液稀釋，預(yù)充液總量為30 mL/kg(包括復(fù)方電解質(zhì)液﹑代血漿﹑甘露醇﹑碳酸氫鈉﹑甲強龍)，常規(guī)加入白蛋白20 g，使用Del Nido心臟停搏液行心肌保護，灌注流量為50～70 mL/kg，灌注壓維持在50～70 mmHg(1 mmHg=133.32 Pa，連續(xù)監(jiān)測靜脈氧飽和度，使之大于65%，積極應(yīng)用超濾和自體血液回收裝置，肝素用量3.6 mg/kg，ACT維持在600 s以上，體外循環(huán)停止后以魚精蛋白中和肝素(1.5:1)。

1.4 手術(shù)過程

病例一，74歲女性，術(shù)前診斷“主動脈瓣瓣膜嚴重鈣化狹窄”,經(jīng)心尖TAVI。術(shù)中在人工生物主動脈瓣植入后，撤除豬尾巴導(dǎo)管時，心尖部出血，體外醫(yī)師緊急安裝自體血回收裝置進行自體血液回輸，但因心尖組織脆弱，數(shù)針縫合加固，出血仍無法完全控制。手術(shù)操作醫(yī)生決定行體外循環(huán)輔助支持下止血。全量肝素化后，分別經(jīng)右股動靜脈內(nèi)插管建立體外循環(huán)。與此同時，體外循環(huán)醫(yī)師組裝體外循環(huán)管路并預(yù)充排氣，ACT大于480 s后體外循環(huán)啟動。常溫股股轉(zhuǎn)流并行循環(huán)，再次縫合心尖至止血滿意，血流動力學(xué)得以改善，血壓由體外循環(huán)啟動前最低值45/20 mmHg升至并穩(wěn)固在110/55 mmHg左右，血色素由最低值6 g/L 升到12 g/L，內(nèi)環(huán)境代謝異常得以糾正，乳酸峰值由6.7 mmol/L恢復(fù)到1.5 mmol/L。在最小正性肌力藥物支持下逐步脫離體外循環(huán)。

病例二，80歲女性，術(shù)前診斷“重度主動脈瓣狹窄”，最大跨瓣膜壓差190 mmHg, 鑒于患者的年齡和組織脆性, CT顯示股動脈和髂動脈血管條件可接受, 允許主動脈瓣經(jīng)右股動脈通過, 經(jīng)股動脈TAVI。術(shù)中逐漸釋放瓣膜支架，豬尾巴導(dǎo)管行主動脈根部造影顯示： 人工瓣膜位置合適，開合良好。然而釋放瓣膜20 min后，瓣膜脫落至升主動脈，經(jīng)與心外科醫(yī)生溝通后，決定外科開胸取出介入瓣膜并行外科主動脈瓣置換術(shù)。左股動脈和右房引流管建立體外循環(huán)，完整取出支架瓣膜，切除病變瓣膜，置換25 mm生物瓣。內(nèi)環(huán)境代謝異常得以糾正后，在適度劑量的正性肌力藥物支持下脫離體外循環(huán)。

病例三，80歲男性，術(shù)前診斷“主動脈瓣鈣化伴重度狹窄”，高血壓十余年，經(jīng)心尖TAVI。術(shù)中釋放瓣膜后，食道超聲顯示人工介入主動脈瓣瓣周漏伴中重度返流。遂決定中轉(zhuǎn)開胸行主動脈瓣置換術(shù)。啟動TAVI緊急體外循環(huán)方案?；颊咄耆嗡鼗?，同時將提前預(yù)充好的體外循環(huán)管路推到手術(shù)臺旁邊。正中開胸，經(jīng)升主動脈和右房插管，建立體外循環(huán)?；颊哐鲃恿W(xué)立即改善。切開升主動脈，切除病變瓣膜，置換23 mm生物瓣。少量正性肌力藥物支持下逐步撤離體外循環(huán)。

病例四，79歲男性。高血壓病史30余年, 術(shù)前診斷“主動脈瓣重度狹窄”，經(jīng)股動脈TAVI。術(shù)中瓣膜植入后，造影提示右冠狀動脈顯影不佳，經(jīng)食道超聲顯示右心室收縮活動減弱，血壓下降心率減慢。主刀醫(yī)生決定行體外循環(huán)輔助下右冠狀動脈搭橋術(shù)。雖然當時雜交手術(shù)室里有很多不同部門的人員，但是大家都各司其職。心內(nèi)科醫(yī)生實施心肺復(fù)蘇； 導(dǎo)管室團隊移開C臂和顯示器； 心外科洗手護士到位上臺； 心外科巡回護士遞上管路及各種插管及套件等； 外科助手把體外循環(huán)管路拿到臺子上，斷開管路?；颊呷砀嗡鼗?，這一操作由體外循環(huán)灌注師確認。外科主刀醫(yī)生迅速開胸，升主動脈和右心房插管，建立體外循環(huán)。啟動全流量體外循環(huán)，患者的血流動力學(xué)立即改善。取左下肢大隱靜脈10 cm,行無名動脈至右冠狀動脈旁路移植術(shù)。在極少量正性肌力藥物支持下脫離體外循環(huán)。

病例五，87歲男性，術(shù)前診斷“主動脈瓣重度狹窄”，心功能IV級，高血壓III級，經(jīng)心尖TAVI。術(shù)中高壓球囊擴張3次后，食道超聲提示主動脈根部見漂浮內(nèi)膜片。手術(shù)操作者遂決定中止TAVI手術(shù)，中轉(zhuǎn)開胸行主動脈瓣和升主動脈置換術(shù)。股動脈和右房插管建立體外循環(huán)。見升主動脈根部血腫形成，阻斷升主動脈后切開，見破口位于左冠竇及無冠竇交界處，夾層逆撕至升主動脈遠端，置換21 mm生物瓣和28 mm人工血管。開放升主動脈，逐步撤離體外循環(huán)。

2 結(jié)果

5例緊急體外循環(huán)手術(shù)均順利完成，無死亡和體外循環(huán)并發(fā)癥。體外循環(huán)準備時間﹑體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間﹑主動脈阻斷時間﹑輸血情況﹑術(shù)后氣管插管拔除時間﹑術(shù)后住院時間等情況詳見表1。

表1 5例患者術(shù)中的體外循環(huán)情況及術(shù)后情況Tab.1 Extracorporeal circulation and postoperative conditions in 5 patients

3 討論

與開放式常規(guī)主動脈瓣置換術(shù)相比，TAVI沒有明顯的危及生命的并發(fā)癥，例如血管損傷、中風(fēng)、主動脈和心臟及其瓣膜的結(jié)構(gòu)性損傷、主動根部或瓣環(huán)損傷、傳導(dǎo)組織損傷、瓣周漏、冠狀動脈綜合征如梗阻或局部缺血等[1]。然而手術(shù)過程中如果發(fā)生心包滲出和填塞和漸進性心臟衰竭等特殊情況，則需要立即進行體外循環(huán)進行復(fù)蘇[2]。通過多學(xué)科團隊預(yù)防及時發(fā)現(xiàn)和治療這些并發(fā)癥可能對結(jié)果有重大影響。

最初，當我們開始做TAVI手術(shù)時，體外循環(huán)灌注師對此類手術(shù)不甚了解，暫無具體流程圖和常規(guī)，鑒于整個團隊對意外的預(yù)見性欠缺，經(jīng)驗不足，反應(yīng)延遲，種種因素導(dǎo)致病例一的準備時間偏長。之后促使我們制定手術(shù)的體外循環(huán)準備流程和物品準備核查表，具體見圖1和表2。

圖1 TAVI手術(shù)體外循環(huán)準備流程Fig.1 Preparation procedure of cardiopulmonary bypass for TAVI operation

一個完善的心臟手術(shù)小組通常能輕松處理緊急情況，然而當其他領(lǐng)域或?qū)W科的人員會聚在混合手術(shù)室，困難可能隨之而來。常常由于沒有明確有用的引導(dǎo)，阻礙了緊急體外循環(huán)的啟動。同時，通過查閱文獻和經(jīng)驗交流[3]，我們總結(jié)了TAVI手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，并初步歸納了相應(yīng)的處理策略，具體見表3，并且通過團隊業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓團隊所有角色都對手術(shù)中的意外情況及處理了如指掌。

表3 TAVI手術(shù)中常見的意外情況及處理策略Tab.3 Common accidents in TAVI operation and their management strategies

另外，為了緊急體外循環(huán)的可能性，我們制定出TAVI手術(shù)中緊急體外循環(huán)各部門準備分工流程圖，具體見圖2，這樣使得各部門在手術(shù)開始前就明確了自己的角色和職能范圍[4]，這樣能維持高質(zhì)量的護理和高功能醫(yī)療團隊[5]。在這種緊張的壓力下，團隊合作和協(xié)調(diào)是至關(guān)重要的，我們采用主刀醫(yī)師決定負責方式，能夠及時處理體外循環(huán)的緊急啟動，消除團隊成員角色的混亂。同時，減少了手術(shù)室里的人數(shù)也有助于把混亂保持到最低程度，并保持開放﹑清晰﹑簡潔的交流模式。在之后的幾例手術(shù)意外發(fā)生時，我們能做到不慌不亂﹑迅速有序，在數(shù)分鐘內(nèi)裝備完成啟動體外循環(huán)，為手術(shù)的順利完成提供了良好的保障。

圖2 TAVI緊急體外循環(huán)各部門分工準備圖Fig.2 TAVI emergency cardiopulmonary bypass department division of labor

4 結(jié)論

充分認識體外循環(huán)快速建立能力對TAVI手術(shù)的安全保障作用，仔細發(fā)現(xiàn)各種影響體外循環(huán)快速安全建立的潛在限速和安全因素。多學(xué)科復(fù)合團隊討論和持續(xù)修訂相關(guān)臨床SOP，是從管理角度提高臨床醫(yī)療安全的必要手段。