劉啟梁，雷 美

（武漢市肺科醫(yī)院 病理科，湖北 武漢 430030）

肺部腫瘤種類(lèi)繁多，其中肺癌發(fā)病率始終居高不下，且肺癌的致死率在惡性腫瘤中居首位［1-2］。肺部腫瘤往往表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，其處理往往包括臨床隨訪、肺活檢、外科手術(shù)等［3］。其中CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)具有微創(chuàng)、安全、診斷陽(yáng)性率高等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于肺部疾病的診斷中，尤其對(duì)于肺部周?chē)驼嘉徊∽儯?］。本研究回顧性分析武漢市肺科醫(yī)院住院患者中行CT 引導(dǎo)下肺穿刺的資料，探討聯(lián)合細(xì)胞學(xué)及組織病理學(xué)在肺部腫瘤定性診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取該院2015年1月至2018年1月行經(jīng)皮肺穿刺手術(shù)，且同時(shí)行組織病理學(xué)和印片細(xì)胞學(xué)檢查的363 例患者，其中男257 例，女106 例（男∶女= 2.42∶1），年齡17～89 歲，平均（54.79 ± 15.11）歲。

1.2 標(biāo)本采集

患者穿刺術(shù)前行常規(guī)檢查，在螺旋CT 引導(dǎo)下掃描定位，局麻下運(yùn)用自動(dòng)射式活檢槍?zhuān)┐?～4 條病變組織，在潔凈載玻片上印片，印片經(jīng)空氣干燥后行劉氏染色液染色，其他組織則經(jīng)10%福爾馬林固定、脫水、石蠟包埋、切片、蘇木素-伊紅（HE）染色，鏡檢。

1.3 結(jié)果判定

兩種診斷均分惡性、疑為惡性、異型和陰性4 個(gè)級(jí)別，分別統(tǒng)計(jì)各級(jí)別診斷例數(shù)；以大于、等于異型細(xì)胞作為陽(yáng)性檢出閾值［5］。統(tǒng)計(jì)分析兩種診斷方法的靈敏度、特異度，其中靈敏度=（組織或細(xì)胞診斷真陽(yáng)性例數(shù)/ 確診惡性腫瘤例數(shù)）× 100%，特異度=（組織或細(xì)胞診斷真陰性例數(shù)/確診非惡性腫瘤例數(shù)）× 100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，χ2檢驗(yàn)比較兩者靈敏度及特異度，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 363例穿刺組織病理學(xué)與印片細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果對(duì)照

結(jié)果見(jiàn)表1。組織病理學(xué)診斷惡性119 例（32.78%），疑為惡性13 例（3.61%），異型4 例（0.83%），陰性227 例（62.78%）；印片細(xì)胞學(xué)診斷惡性98 例（27.50%），疑為惡性14 例（4.72%），異型12 例（1.94%），陰性239 例（65.84%）。

2.2 組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果比較

363 例患者經(jīng)綜合臨床分析，最終確診肺部惡性腫瘤140 例，陰性223 例。兩種方法診斷結(jié)果與最終臨床診斷結(jié)果比較：組織病理學(xué)陽(yáng)性閾值檢出靈敏度為97.14%（136/140），特異度100%（223/223）；印片細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性閾值檢出靈敏度為85.71%（120/140），特異度為98.21%（219/223）；兩者聯(lián)合陽(yáng)性閾值檢出靈敏度為99.29%（139/140），特異度為100%（223/223），見(jiàn)表2。

2.3 兩種方法檢測(cè)靈敏度及特異度比較

印片細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性閾值檢出靈敏度低于組織病理學(xué)（χ2= 11.67，P= 0.001）及聯(lián)合檢測(cè)靈敏度（χ2= 18.58，P= 0.000），組織病理學(xué)陽(yáng)性閾值檢出靈敏度與兩者聯(lián)合檢測(cè)靈敏度無(wú)明顯差異（χ2=0.815，P= 0.367），兩者特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（連續(xù)校正χ2= 2.27，P= 0.13）。有7 例組織病理學(xué)診斷為陰性、細(xì)胞學(xué)診斷為陽(yáng)性的病例，其最終結(jié)果是3 例為惡性、4 例為陰性，1 例組織和細(xì)胞學(xué)都是陰性而最終臨床診斷為惡性，見(jiàn)圖1；19 例細(xì)胞學(xué)診斷為陰性、組織病理學(xué)診斷為陽(yáng)性的病例，其最終結(jié)果是19 例均為惡性。

表1 組織病理學(xué)與印片細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果對(duì)照 /例Tab.1 Comparison of diagnosis results of histopathology and imprinted cytology

表2 兩種檢測(cè)方法陽(yáng)性閾值檢出靈敏度和特異度比較Tab.2 Comparison of sensitivity and specificity of two methods for positive threshold detection /%

圖1 61 歲男性患者肺部CT 及經(jīng)皮肺穿刺組織學(xué)和印片細(xì)胞學(xué)鏡下表現(xiàn)Fig.1 Lung CT,histopathological and cytological manifestations of percutaneous lung biopsy in a 61 year-old male patient

3 討論

肺癌是肺部最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是發(fā)病率、致死率極高的惡性腫瘤［1-2］。肺癌常表現(xiàn)為大小不等的占位性病變，影像學(xué)的發(fā)展使其早期發(fā)現(xiàn)率得到了明顯提升［6］，但影像學(xué)表現(xiàn)可能與炎癥、結(jié)核等重疊，病理檢查則是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于周?chē)嘉恍圆∽?，纖支鏡顯得價(jià)值有限，而胸腔鏡創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，不易推廣。近年來(lái)，許多研究證實(shí)CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)靈敏度、準(zhǔn)確率及安全性都較高，已廣泛應(yīng)用于肺占位性病變?cè)\斷［4，7-8］。

在本回顧性研究中，組織病理學(xué)陽(yáng)性閾值檢出靈敏度為97.14%，印片細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性閾值靈敏度為85.71%，低于組織病理學(xué)診斷，其漏診率為14.29%。分析原因：1）印片數(shù)量少。因臨床醫(yī)師依賴組織病理學(xué)，可能不會(huì)對(duì)每條組織均印片，有時(shí)恰好漏掉病變細(xì)胞；2）細(xì)胞重疊。因部分黏附性差的細(xì)胞易于脫落，涂片時(shí)單位密度細(xì)胞數(shù)量過(guò)多，造成重疊，以致細(xì)胞核結(jié)構(gòu)難以展現(xiàn)，造成判讀困難；3）“鬼影”細(xì)胞易于忽視。筆者偶爾遇到小細(xì)胞癌伴大量壞死的印片，鏡下主要顯示濃厚的壞死物，腫瘤細(xì)胞殘影不染色或染色極淡，易于漏診；4）細(xì)胞異型性低。高分化肺腺癌如貼壁型腺癌細(xì)胞分化良好，印片細(xì)胞學(xué)極易判定為良性呼吸道上皮細(xì)胞，這在臨床實(shí)踐中也有教訓(xùn)。

雖然組織病理學(xué)檢測(cè)靈敏度較高，且與兩者聯(lián)合檢測(cè)靈敏度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），顯示出極高的診斷效率，然而印片細(xì)胞學(xué)也可作為組織病理學(xué)的進(jìn)一步補(bǔ)充，如3 例組織病理學(xué)診斷陰性、細(xì)胞學(xué)診斷為陽(yáng)性的病例，其最終結(jié)果是3 例陽(yáng)性，說(shuō)明組織病理學(xué)也存在漏診可能。如1 例肺黏液性腺癌，組織學(xué)以肺纖維組織增生為主，散在個(gè)別分化極好的腺管結(jié)構(gòu)，腺上皮分化極好，無(wú)法辨別是否為惡性腺管浸潤(rùn)還是良性腫瘤如肺外周纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤或是正常黏液腺體，結(jié)合臨床最終卻考慮良性病變；而細(xì)胞學(xué)因黏液細(xì)胞充分鋪開(kāi)，顯示出明顯的惡性特征（核大深染不規(guī)則），因而高度提示為癌，如圖1 所示。因此，如果單一應(yīng)用某種診斷技術(shù)，則會(huì)增加漏診或誤診幾率。事實(shí)上，印片細(xì)胞學(xué)假陽(yáng)性有4 例，最終診斷為炎癥病變，可能系炎性反應(yīng)性增生，細(xì)胞核漿比增高、核仁增大造成了細(xì)胞學(xué)難以避免的誤診，組織病理學(xué)則依據(jù)鏡下組織結(jié)構(gòu)特征作出了正確糾正。

總體而言，印片細(xì)胞學(xué)較簡(jiǎn)便、消耗設(shè)備少，經(jīng)濟(jì)快速，但檢測(cè)靈敏度與組織病理學(xué)仍有差異，從另一方面，雖然組織病理學(xué)能夠很好地展示組織結(jié)構(gòu)并可以做免疫組化技術(shù)支持，但若遇到壞死組織，常僅見(jiàn)破碎的腺樣結(jié)構(gòu)，缺乏足夠的間質(zhì)成分，或者只有所謂的“鬼影”細(xì)胞，或者組織因極小而受到人為嚴(yán)重?cái)D壓（如小細(xì)胞肺癌易受擠壓），這便不利于組織病理學(xué)正確診斷。而細(xì)胞學(xué)若能克服操作技術(shù)上的缺陷，往往可使細(xì)胞充分展開(kāi)，黏附性降低并表現(xiàn)明顯的異型特征，可彌補(bǔ)組織學(xué)不足。

目前影響靈敏度的因素主要包括定位不準(zhǔn)、穿刺到壞死組織、組織太少以及病理制片技術(shù)不良，假陰性率可能最高達(dá)10%［9］，聯(lián)合組織病理學(xué)及印片細(xì)胞學(xué)可以相互補(bǔ)充并為肺腫瘤定性診斷提供重要依據(jù)。