文·余祖江（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科）

一、 右肝區(qū)不適產(chǎn)生的病因

1.肝炎的發(fā)作：是右側(cè)季肋部的自發(fā)性疼痛，主要是急性肝炎或者慢性肝炎急性發(fā)作患者由于肝臟充血、腫脹、滲出和肝細(xì)胞壞死，肝包膜受到刺激神經(jīng)后產(chǎn)生腫痛、鈍痛或針刺樣疼痛，體檢時(shí)患者常訴有觸壓或叩擊痛。

2.慢性肝病或者肝硬化：藥物或者毒物誘發(fā)的中毒性肝炎，肝硬化、肝膿腫、阿米巴肝病、肝癌等。

3.膽道系統(tǒng)病變：膽石癥、膽系感染（包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲、結(jié)石、代謝產(chǎn)物等）、膽管癌等。

4.非肝膽系統(tǒng)疾病：

（1）胸壁病變：如右季肋部的肌肉局部損傷、肋骨骨折、胸壁挫傷、肋軟骨炎、骨髓炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、胸壁結(jié)核等。

（2）胸膜及肺組織病變：如右側(cè)結(jié)核性胸膜炎、氣胸、膿胸、血胸、肺炎、支氣管肺癌、肺栓塞等。

（3）其它：如膈下膿腫等。

二、主要癥狀

不同肝病患者對肝區(qū)表現(xiàn)不一樣，誘發(fā)原因也有多種：常感到肝區(qū)針刺一樣痛，或悶悶不適，時(shí)有時(shí)無，好像有東西貼在上面一樣，多數(shù)能忍受，但在生氣、勞累、活動或者過多油膩、酸辣食物后明顯，臥床休息或者心理調(diào)理后可緩解。有些患者會向左側(cè)放射或者后背肩膀放射，感覺后背較沉。

也有少部分肝病患者會感到肝區(qū)疼痛明顯，但這種類型的疼痛很少是由慢性肝病引起的。右上腹疼痛或觸痛一般多發(fā)生于肝病的急性期，如急性病毒性肝炎，也偶爾發(fā)生于慢性肝病的驟發(fā)期，但這種驟發(fā)并不常見。如果肝臟總是一個(gè)地方痛并劇烈，就必須考慮其他原因，更多可能是膽結(jié)石、膽囊炎，極少數(shù)可能是肝癌（多半是晚期）。

三、肝區(qū)疼的形成基本機(jī)制

肝區(qū)疼痛是肝區(qū)有炎癥，刺激神經(jīng)系統(tǒng)的一種預(yù)警機(jī)制。眾所周知，肝臟內(nèi)并沒有神經(jīng)系統(tǒng)，因此肝內(nèi)血管瘤、囊腫、鈣化灶、肝內(nèi)結(jié)節(jié)等都不會誘發(fā)疼痛的表現(xiàn)。有神經(jīng)系統(tǒng)覆蓋的主要是肝臟被膜和膽囊，由于神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)組織相互交叉，造成肝區(qū)疼痛部位不一定局限，因此只有當(dāng)炎癥、機(jī)械梗阻、腫瘤增大等因素刺激肝臟被膜或者膽管膽囊系統(tǒng)才會有疼痛的感覺。

四、肝區(qū)疼痛的病因檢測

1.影像學(xué)檢測：彩超是檢測肝區(qū)疼痛，進(jìn)行鑒別診斷最簡單的方法，有利于鑒別膽囊炎、膽結(jié)石、血管瘤等，當(dāng)然對肝癌診斷也不錯(cuò)。當(dāng)然MRI效果更好，包括SCT，但價(jià)格昂貴，不利于常規(guī)體檢。胃鏡對于區(qū)別胃炎和其他炎癥也有較高的價(jià)值。

2.生物化學(xué)檢測：肝功能、AFP、CEA檢測非常實(shí)用，便宜有效，有利于鑒別有無腫瘤和肝炎的發(fā)生。

3.血尿常規(guī)檢測：容易判斷是否有細(xì)菌、病毒感染，是否合并其他疾病等。

五、并非所有肝區(qū)痛都是肝病發(fā)作或者肝癌

肝區(qū)痛是臨床相當(dāng)常見的主訴癥狀，但肝區(qū)痛絕非肝病的“專利”。在臨床遇到以肝區(qū)痛為主訴的患者時(shí)，一般原則考慮到如下疾病，即從最常見到少見病的基本原則入手。

1.膽道疾病最常見，包括膽石癥、膽道系統(tǒng)感染（腫瘤、細(xì)菌或者非細(xì)菌炎癥、寄生蟲等），膽囊炎或者膽囊（膽道）術(shù)后并發(fā)癥等，其中以膽囊炎最為主要原因，因?yàn)?0%的慢性肝病患者都合并膽囊炎，因此肝區(qū)疼痛它最常見。再由于解剖位置緊貼于肝，自然常有“肝區(qū)痛”。比較明顯膽囊炎疼痛部位多固定、局限、呈鈍痛或絞痛發(fā)作，B超多能診斷，即B超提示膽囊炎性變，但輕度膽囊炎只有輕微癥狀，稍有不適，B超不易查出；但也有不少B超提示膽囊炎性變，沒有臨床癥狀。

2.肝性胃病胃炎：慢性肝病患者常合并胃炎，占總比例的70%左右，有時(shí)也反應(yīng)在肝區(qū)或者右季肋區(qū)不適，除疼痛感覺外，常伴飽脹不適，噯氣感。

3.右側(cè)膈胸膜病變，少見。肝硬化腹水患者常合并胸膜炎，一般為結(jié)核或非結(jié)核的炎癥粘連。病史中可以表達(dá)，胸片可示病變跡象，肝功檢查及肝臟B超檢查無異常。此種粘連所致“肝區(qū)痛”，多為隱痛或鈍痛。

4.右下胸肋緣疾病，多見。多見于肋軟骨炎。這類疾患局部有明顯壓痛點(diǎn)，典型的有肋軟骨隆起?？人?、深呼吸時(shí)疼痛加劇，如果在體檢時(shí)不被疏忽，是不應(yīng)遺漏的。當(dāng)然，肝功能及肝臟B超均正常。

5.右上腹直肌段勞損，多見，常見于駕駛員和伏案工作者等致使腹直肌右上段處于收縮疲勞狀態(tài)。其體征以表面壓痛，且彎腰時(shí)更為明顯，與內(nèi)臟痛完全不同。

6.肝細(xì)胞肝癌或者膽囊（膽管）癌，少見。早期肝細(xì)胞肝癌（膽管癌）由于位于肝臟內(nèi)，并沒有任何臨床表象，也不會誘發(fā)肝區(qū)疼痛。只有中晚期肝癌由于體積較大，觸及肝臟被膜后才會疼痛。腫瘤位于接近肝包膜的部位在腫瘤較小時(shí)，肝區(qū)疼痛也多輕微或不出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，隨著腫瘤的長大，肝區(qū)疼痛越來越劇烈，后期往往疼痛難忍，而且持續(xù)時(shí)間較長。B超很容易鑒別。

六、肝區(qū)疼痛的治療

基本原則：先檢查，后治病，注意調(diào)理，減少用藥。

1.肝病時(shí)肝區(qū)疼痛一般不必服用止痛藥。完善前述檢查之后，確定病因后大部分通過休息、合理營養(yǎng)和適當(dāng)治療，隨著肝病好轉(zhuǎn)而逐漸消失。因此還是強(qiáng)調(diào)“三分治，七分養(yǎng)”。

2.疼痛還和每個(gè)人個(gè)體敏感性不同有關(guān),因此并不見得所有的肝區(qū)疼痛都需要治療，應(yīng)根據(jù)具體情況請教醫(yī)生，作進(jìn)一步的檢查，除外其他疾病。當(dāng)感到肝區(qū)疼痛明顯，影響工作和學(xué)習(xí)時(shí)，也可以針對不同的病因進(jìn)行對因處理，包括膽囊炎的清肝利膽的藥物，胃炎的質(zhì)子泵抑制劑，促進(jìn)消化動力藥等；必要時(shí)咨詢相應(yīng)?？漆t(yī)師進(jìn)行處理。

3.肝區(qū)痛在部分肝病恢復(fù)期或其后仍可出現(xiàn)，表現(xiàn)為間歇性或陣發(fā)性，為“肝病后綜合征”的一個(gè)表現(xiàn)，這也是功能性損傷之一，可以在醫(yī)生的疏導(dǎo)調(diào)理后逐步得以減輕緩解，有肝區(qū)痛不要只想到肝病，應(yīng)根據(jù)具體情況咨詢?？漆t(yī)生，作進(jìn)一步的檢查，除外其他疾病。