文·劉伊雯（上海交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士）

前幾天，一位慢乙肝媽媽私信找到我向我咨詢，說她是慢性HBV攜帶者，2013年生第一個孩子的時候孩子出生就注射了乙肝免疫球蛋白，也按出生時、1個月、6個月的方案全程接種了乙肝疫苗，但是在孩子一歲的時候去測兩對半，表面抗原居然是陽性的，第一個孩子母嬰阻斷失敗了……她后來聯(lián)想到問題疫苗事件，覺得大寶的失敗可能歸結(jié)于此。今年年初，這位乙肝媽媽的第二個孩子出生了，她更加小心，不僅按時注射乙肝免疫球蛋白，甚至疫苗的第二針、第三針自費(fèi)選用了進(jìn)口的疫苗，然而，前幾天，她領(lǐng)著二寶去測兩對半，二寶依舊被感染了……她問了我好幾個為什么，她說醫(yī)生告訴她，在疫苗和乙肝免疫球蛋白阻斷后，母嬰阻斷率能達(dá)到90%，為什么十分之十的小概率事件還能連續(xù)發(fā)生在她身上？為什么老天對她如此不公平？我透過手機(jī)屏幕都能感受到這位女士的不解與痛苦。

我問她，你這兩次懷孕的后三個月，抗病毒了嗎？

她說，她也知道如果病毒載量太高，需要在懷孕后三個月抗病毒，但問題是，她的病毒水平不高，只有5次方個IU，沒有達(dá)到6次方啟動抗病毒的標(biāo)準(zhǔn)……

我瞬間就知道了這接連兩次失敗背后的可能性，但對于產(chǎn)婦和臨床醫(yī)生，他們已經(jīng)按指南推薦做到了最好……我很想告訴這位乙肝媽媽，這確實(shí)是一個偶然，但也是一種必然，如果她生第三個孩子，這個孩子依舊有非常大的可能性被感染。

我給這位乙肝媽媽講了一篇研究報道 。

新加坡國立醫(yī)學(xué)研究所的專家開展了一項(xiàng)前瞻性的調(diào)查研究，評估使用免疫球蛋白+乙肝疫苗進(jìn)行母嬰阻斷的成功率，這項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，e抗原陽性的媽媽失敗率是4.8%，e抗原陰性的媽媽失敗率是1.8%，研究者對免疫阻斷失敗的嬰兒進(jìn)行追蹤分析，發(fā)現(xiàn)了一例非常特殊的案例。這例嬰兒是他媽媽的第三個孩子，他媽媽時年27歲，e抗 原 陽 性 ，HBV DNA為7.57×107IU/ml，而她的前兩個孩子竟然也都是在完整主、被動免疫阻斷的防御下感染了乙肝病毒。連續(xù)三次失??！這究竟是為什么呢？

研究者把這位乙肝媽媽和她的三個孩子的血樣拿去進(jìn)行測序分析，發(fā)現(xiàn)他們四個人都感染了同一種突變的乙肝病毒株，這種病毒株在乙肝病毒的S基因處發(fā)生了突變，導(dǎo)致s蛋白發(fā)生了sI110L，sN204S和sM213L等三處氨基酸置換。而S基因表達(dá)的是決定免疫原性的乙肝表面抗原，這位媽媽和她的三個孩子體內(nèi)，病毒的表面抗原結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了改變，孩子出生后注射的乙肝免疫球蛋白不能很好的中和這種突變病毒，乙肝疫苗主動免疫產(chǎn)生的抗體也不能針對這種免疫逃避株……

我們拿兔子和獵犬打個比方，假如白色的兔子是野生型的病毒，黑色的兔子是突變株，乙肝免疫球蛋白是已經(jīng)訓(xùn)練好的獵犬，專門捕殺白色的兔子，乙肝疫苗則是白兔子模型，用來訓(xùn)練新的獵犬。我們以前的乙肝母嬰免疫阻斷策略就是先放出訓(xùn)練好的獵犬，追捕流入森林里大部分的白兔子，再用白兔子模型訓(xùn)練新的獵犬源源不斷地投放到森林里，捕殺剩下的白兔子，保證森林里沒有白兔子。但現(xiàn)在呢？白兔子突變了，變成了黑兔子，樣子不一樣了，事先訓(xùn)練好的獵犬不認(rèn)識它們，而源源不斷新訓(xùn)練好的獵犬也只認(rèn)識白兔子不認(rèn)識黑兔子，也不會去捕殺它們，于是，黑兔子泛濫成災(zāi)……

那位乙肝媽媽聽懂了我的比方，于是問：“所以我和我們家大寶二寶體內(nèi)感染的是突變的病毒株？那如果我再生一個孩子，怎么保證他不再被突變株感染呢？”

需要不論白兔子、黑兔子，只要是兔子都認(rèn)識的大老虎，我說。

我說的大老虎指的是抗病毒治療。

我國專家把妊娠24~28周啟動抗病毒治療進(jìn)行母嬰阻斷的HBV DNA界限定在2×106IU/ml 除了考慮到大多數(shù)研究都提示病毒載量6次方以上母嬰傳播風(fēng)險高外，也適當(dāng)考慮了我國人民的經(jīng)濟(jì)因素。事實(shí)上，國外指南已經(jīng)有把這個界限放的越來越低的趨勢，例如，美國 和歐洲 的乙肝指南對于啟動抗病毒母嬰阻斷的HBV DNA界限已經(jīng)下放到了2×105IU/ml。

對于第一胎寶寶在乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗雙重免疫阻斷下仍然感染乙肝病毒的慢乙肝媽媽，尤其是那些病毒載量不高，沒有在妊娠后三個月啟動抗病毒治療的慢乙肝媽媽，第二胎一定要慎重，要考慮到可能是突變導(dǎo)致的免疫逃逸株感染了寶寶。這種情況下，免疫阻斷無效。第二胎妊娠后期請一定咨詢感染科或者肝病科的醫(yī)生，充分溝通自己與一胎的情況，必要時啟動抗病毒治療。畢竟，沒有病毒復(fù)制就沒有病毒傳播。