肖四海　宋巧鳳　王曉玲　張立杰　江文艷　夏英杰　王麟

【摘要】目的分析入院時(shí)不同基礎(chǔ)心率與心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)系。方法選取278例急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）患者為研究對(duì)象，按入院后心率水平分為三組：心率55～70次/min組（A組）71～90次/min組（B組）和心率>90次min組（C組），比較三組患者血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）入、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）冰平，分析入院后不同心率的心肌梗死患者心血管不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果C組患者入院和出院CK、CK-MB、cTnT、cTnI水平均較A組同期顯著增高（入院時(shí)t=3.11～30.24，P<0.01;出院時(shí)t=9.87～15.07，P<0.01）;心肌壞死標(biāo)志物CKCK-MB、cTnT、cTnI顯著增高的患者中，心率較高者（C組）心力衰竭、心律失常、心絞痛、再梗死、猝死等不良事件的發(fā)生率顯著高于心率較低組（A組/B組Xx2=5.72～9.72，P<0.05）。結(jié)論STE-MI患者入院心率是心肌梗死患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，尤其對(duì)于入院心率較快（>90次/min）患者其心血管不良事件發(fā)生率較高，需注意病情變化，引起臨床重視。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死;心率;心肌壞死標(biāo)志物;預(yù)后

中圖分類號(hào)：R542.2+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2019）06-0537-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.016

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是目前心血管疾病的主要死因之一，其發(fā)病率逐年上升且呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢(shì)【1】。AMI有誘發(fā)心律失常、急性心力衰竭、休克的風(fēng)險(xiǎn)，即使治療緩解后也可能出現(xiàn)梗死后心絞痛、再梗死、心力衰竭、心律失常甚至心源性猝死。既往學(xué)者發(fā)現(xiàn)心率與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成密切相關(guān)【2】。亦有部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)作為心血管疾病危險(xiǎn)分層的一個(gè)指標(biāo)，心率水平對(duì)心血管疾病的預(yù)后有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，竇性心率增快與冠心病發(fā)病相關(guān)，心率加快可引發(fā)心血管死亡、全因死亡發(fā)生率升高，高心率（>90次/min）是心肌梗死患者死亡或猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素【3】。本研究選取278例AMI患者，跟蹤隨訪12個(gè)月，分析入院時(shí)心率與AMI患者的預(yù)后關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院2016年1月至2016年12月收治的278例AMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)對(duì)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)【2】;（2）出現(xiàn)癥狀<24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心功能≥II級(jí)，心率<50次/min，房室傳導(dǎo)阻滯≥II度或收縮壓<100mmHg的AMI患者;（2）入院時(shí)房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)以及室性心動(dòng)過(guò)速等異位節(jié)律患者;（3）AMI發(fā)病48h后入院者、再梗死患者、擴(kuò)張性心肌病、心包積液、心包纖維化或安裝心臟起搏器患者;（5）肝、腎嚴(yán)重疾病、凝血功能障礙以及I型糖尿病患者;（6）重癥感染、發(fā)熱及合并惡性腫瘤患者。其中男172例，女106例，年齡51～68歲，平均（59.51±9.25）歲;急性ST段抬高型心肌梗死194例，急性非ST段拾高型心肌梗死84例，平均血壓（135.25+10.11/85.21±3.25）mmHg，平均心率（89.23±13.84）次/min，所有患者梗死部位均為下壁合并正后壁，梗死面積平均（27.61±1.72）%。所有患者入院后通過(guò)心率聽診、心電圖以及心電監(jiān)測(cè)來(lái)對(duì)靜息心率水平進(jìn)行記錄，按入院后心率水平分為三組：心率55～70次/min組（A組）、71～90次/min組（B組）和心率>90次/min組（C組）。A組85例，其中男53例，女32例，年齡50～67歲，平均（58.50+2.21）歲;B組117例，其中男72例，女45例，年齡51～67歲，平均（59.21±2.10）歲;C組76例，其中男48例，女28例，年齡51～68歲，平均（59.51+2.32）歲。各組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全程跟進(jìn)，所有患者及其家屬均對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書。

1.2方法：患者就診后抽取外周靜脈血，49C離心15min分離血清，檢測(cè)血清心肌壞死標(biāo)志物包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白（cTnI）等，由本院檢驗(yàn)科使用日立全自動(dòng)生化分析儀【廠家：日立儀器（蘇州）有限公司，型號(hào)：7180】和羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀（廠家：北京邁潤(rùn)醫(yī)療醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：E601）檢測(cè)。心肌梗死面積計(jì)算方法：檢測(cè)患者入院后的心電圖，采用SelvesterQRS積分法進(jìn)行心肌梗死面積的計(jì)算，每分相當(dāng)于3%的梗死面積。所有患者按照AMI治療常規(guī)給予介入、溶栓抗凝利尿、擴(kuò)管等方法治療。對(duì)所有患者跟蹤隨訪12個(gè)月，分別觀察記錄患者12個(gè)月內(nèi)心力衰竭、惡性心律失常、心絞痛、再梗死、心源性猝死等心臟不良事件的發(fā)生率。隨訪截止至2017年12月。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS21.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同心率患者血心肌壞死標(biāo)志物水平比較：B組患者入院CK水平較A組顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組患者入院和出院CK、CK-MB、cTnT、cTnI水平均較A組同期顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2不同心率患者AMI后不良事件比較：C組患者心力衰竭、惡性心律失常、心絞痛、再梗死、心源性猝死等不良事件的發(fā)生率顯著高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

AMI的高致死率和致殘率主要與其急性發(fā)病后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)均可能發(fā)生心血管急性事件有關(guān)，因此，早期預(yù)測(cè)AMI患者預(yù)后并及時(shí)治療成為降低AMI致死致殘率、提高AMI患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，也是目前臨床研究的熱點(diǎn)【4，5】。AMI患者出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、心絞痛、再梗死猝死等不良事件會(huì)受患者心肌梗死的部位、梗死面積及再灌注治療及其他治療等各種因素影響，心率增快不僅對(duì)心肌有直接危害，并且代表著交感神經(jīng)過(guò)度興奮和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，過(guò)快的心率和激活的交感神經(jīng)功能對(duì)心肌和冠狀動(dòng)脈均會(huì)產(chǎn)生不利影響【6】。AMI早期交感神經(jīng)活性增高，易致心動(dòng)過(guò)速或快速性心律失常。已有大量流行病學(xué)資料表明心率可能是心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素【7】。本研究結(jié)果提示過(guò)快的心率可能加重AMI灌注不足引起的心肌缺氧、壞死，可能與較危重的AMI病情和并發(fā)癥有關(guān)。這與既往文獻(xiàn)關(guān)于AMI后心率≥90次/min的患者心肌壞死標(biāo)志物水平更高、再梗死和住院病死率更高的結(jié)果較為吻合【8】。而心肌壞死標(biāo)志物水平的增高可能提示較大面積或縱深較大的心肌壞死范圍，可能與AMI后較高的心血管事件發(fā)生率有關(guān)。因此，心率增快可能是AMI預(yù)后不良的前兆之一。

CK主要存在于骨骼肌、心肌和腦組織細(xì)胞質(zhì)和線粒體中，心肌損傷時(shí)釋放入血【9】;CK-MB主要存在于心肌中，對(duì)心肌損害有較高特異性【10】;心肌肌鈣蛋白cTn的三個(gè)亞基中cTnT和cTnI為心肌特有抗原，在心肌細(xì)胞膜通透性增加和肌鈣蛋白降解時(shí)呈現(xiàn)較高的血清濃度1。以上四個(gè)指標(biāo)是目前公認(rèn)的心肌壞死標(biāo)志物，本研究結(jié)果提示對(duì)于心肌損傷程度相近的AMI患者，心率過(guò)快可能提示其心血管急性事件的發(fā)生率更高。心率可能直接影響AMI患者預(yù)后水平，而臨床合理用藥控制和維持AMI患者心率<90次/min可能有助于避免和降低患者病后嚴(yán)重心血管急性事件發(fā)生和發(fā)展。

綜上所述，STEMI患者入院心率是心肌梗死患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，尤其對(duì)于入院心率較快（>90次/mini）患者來(lái)講其心血管不良事件發(fā)生率較高，需注意病情變化，引起臨床重視。

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（收稿日期：2019-1-7）