深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院心血管病科， 廣東 深圳 518100

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure)又稱為慢性充血性心力衰竭，是多種原因引起的器質(zhì)性心臟綜合征，臨床上多屬于危重癥，流行病學(xué)資料顯示，慢性心力衰竭已成為我國死亡原因的第3位[1]。西醫(yī)治療慢性心力衰竭主要為藥物治療、心臟同步化除顫、心臟再同步化治療等，但療效欠佳且費(fèi)用昂貴[2]。中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭是由于陽氣虧虛、血瘀水停造成的，因此治療應(yīng)著重從益氣、溫陽、活血、利水等四個方面進(jìn)行治療[2]。益氣溫陽活血利水方通過以益氣溫陽為主，活血化瘀、利水滲濕為輔。本研究主要利用前瞻性對照試驗觀察益氣溫陽活血利水方輔助西醫(yī)常規(guī)治療慢性心力衰竭的效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的慢性心力衰竭患者共60例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意，將所有患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組及觀察組，對照組29例，男19例，女10例;年齡42～65周歲，平均年齡(54.32±5.69)歲；病程3.23～6.78年，平均(5.01±2.11)年；心功能NYHA分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級12例，Ⅳ級5例，合并冠心病14例，高血壓15例，風(fēng)濕性心臟病10例。觀察組31例，男20例，女11例；年齡41～65歲，平均(55.06±5.72)歲，病程3.21～6.89年，平均(5.06±2.15)年；心功能NYHA分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級10例，Ⅳ級8例，合并冠心病12例，高血壓14例，風(fēng)濕性心臟病12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床癥狀、體征滿足中華醫(yī)學(xué)會2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]中慢性心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②超聲心動圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，左心室增大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能異常、急性肺水腫、惡性腫瘤及心臟瓣膜病等。②納入研究前三個月內(nèi)自行服用過ACEI、β-受體阻滯劑等藥物。③不愿簽署研究知情同意書的患者。

1.3 治療方法 對照組接受慢性心力衰竭相關(guān)治療及護(hù)理，包括安體舒通利尿，具體方法為：安體舒通(廣州康和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023416，20 mg)，口服，40 mg/次，3次/d，治療周期為5 d。使用地高辛強(qiáng)心，具體方法為：地高辛片[賽諾菲 (杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021738，0.25 mg]口服，0.125～0.25 mg/次，1次/d，治療周期為7 d。使用硝酸異山梨酯擴(kuò)血管，具體方法為：硝酸異山梨酯片(天津太平洋制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020816，5 mg)，口服，10 mg/次，3次/d，治療周期為5 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給與益氣溫陽活血利水方輔助治療，益氣溫陽活血利水方組成為：黨參20 g，茯苓、白術(shù)、赤芍、葶藶子、豬苓、大腹皮、車前子、澤瀉各15 g，熟附子、肉桂、砂仁各10 g，丹參30 g，降香、人參、大棗各12 g。每日500 mL水煎服，取汁150 mL，分3次/d服完。兩組患者治療周期均為3個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者慢性心力衰竭治療效果、治療前后血清細(xì)胞粘附因子ICAM-1、TNF-α、IL-6、左室射血分?jǐn)?shù)。ICAM-1、TNF-α與IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測。慢性心衰治療效果依據(jù)《中藥新藥治療慢性心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的劃分，分為顯效：慢性心力衰竭常見癥狀積分降低50%以上，心功能達(dá)到1級或提高2級。有效：慢性心力衰竭常見癥狀積分降低30%～49%，心功能提高1級，但未達(dá)到2級。無效：慢性心力衰竭常見癥狀積分降低29%以下，心功能出現(xiàn)下降或無變化?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性心力衰竭療效比較 觀察組治療總有效率為93.55%，明顯高于對照組治療總有效率72.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組慢性心力衰竭療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組ICAM-1、TNF-α、IL-6、左室射血分?jǐn)?shù)比較 兩組患者治療前ICAM-1、TNF-α、IL-6、左室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后ICAM-1、TNF-α、IL-6明顯降低，左室射血分?jǐn)?shù)明顯提高(P<0.05)；治療后觀察組ICAM-1、TNF-α、IL-6明顯低于對照組，左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

組別 ICAM-1/ng/L TNF-α/pg/mL IL-6/pg/mL LVEF/% 治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組(n=29)322.78±9.03196.54±8.89?265.34±52.11201.45±37.85?196.43±49.01103.42±38.91?33.21±6.1238.91±8.01?觀察組(n=31)326.43±9.20105.64±9.11?#270.45±53.41135.46±41.02?#187.43±51.2085.43±29.01?#32.98±6.0846.78±8.77?#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 安全性觀察 兩組患者治療期間均未發(fā)生消化道不良反應(yīng)、心悸、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討論

慢性充血性心力衰竭是由于各種原因?qū)е碌男募p害、心室壓力負(fù)荷過大，導(dǎo)致心肌收縮力降低從而使心排出量降低、機(jī)體的組織與器官灌注不足引起的功能障礙，具有發(fā)病率高、病死率高、治療周期長等特點(diǎn)[5]。中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭是心的氣陽虛損，助運(yùn)、溫煦、氣化的作用有失于常，導(dǎo)致氣滯血瘀、血瘀水停，人體內(nèi)各個臟腑失于濡養(yǎng)[5]?？傊?，中醫(yī)認(rèn)為慢性心衰病機(jī)的直接原因是心氣虛，而心陽虛與心氣虛互相影響，心陽虛與心氣虛導(dǎo)致氣滯血瘀，與西醫(yī)臨床理論中的心衰病理生理變化：心肌受損-心功能受損-神經(jīng)內(nèi)分泌反饋性激活-心室重構(gòu)-心衰有異曲同工的相似之處。

本研究主要對比性觀察益氣溫陽活血利水方輔助治療慢性心衰的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組慢性心力衰竭治療總有效率明顯高于對照組。中醫(yī)認(rèn)為慢性心衰應(yīng)從病機(jī)入手進(jìn)行治療，即益氣溫陽、活血利水[6]。本研究觀察組運(yùn)用的益氣溫陽活血利水方，君藥為人參。人參味甘微苦，歸脾肺經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)猓哂醒a(bǔ)脾益肺、安神益智的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載人參：補(bǔ)五臟、安精神，止驚悸開心益智。實(shí)驗藥理研究表明[7]，人參中的皂甙Rb類有中樞鎮(zhèn)靜作用，Rb1、Rb2、Rc混合皂甙具有安定作用，具體體現(xiàn)為小劑量興奮，大劑量抑制。所以益氣溫陽活血利水方運(yùn)用人參不僅能夠益補(bǔ)心氣，又能補(bǔ)脾肺之氣。心氣旺則血脈有力，心陽氣充足則血脈運(yùn)行通暢[7]。本方臣藥為：赤芍、當(dāng)歸、茯苓，赤芍歸肝經(jīng)，具有清熱涼血、散瘀止痛的功效，除止痛效果較好外，還能利小便、益氣?，F(xiàn)代研究表明[8]赤芍包含萜類及其苷、黃酮類及其苷、揮發(fā)油類等多種化學(xué)成分，具有保肝、心臟保護(hù)、抗血栓、抗氧化、抗內(nèi)毒素等多種藥理作用，其對心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等均有良好的臨床治療效果。當(dāng)歸歸肝心脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛的功效，《本草備要》中記載當(dāng)歸：血滯能通、血虛能補(bǔ)、血枯能潤，正是說明了當(dāng)歸活血補(bǔ)血的效果[9]。APS 是當(dāng)歸造血的主要活性成分之一[10]，其造血機(jī)理主要是通過刺激與造血相關(guān)的細(xì)胞、分子等來修復(fù)造血功能。近年研究表明，APS 能動員外周血和骨髓中的單個核細(xì)胞促進(jìn)造血。茯苓味甘淡平，歸心脾腎經(jīng)，具有利水消腫、滲濕健脾的功效，茯苓與人參同用具有益氣健脾、利水消腫的效果。本方中的佐藥：澤瀉、白術(shù)均具有利水消腫、滲濕泄熱的效果，使邪有出路。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后觀察組ICAM-1、TNF-α、IL-6明顯低于對照組，左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對照組。ICAM-1在靜息的血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)上呈低水平表達(dá)，通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面上的特異性受體結(jié)合而發(fā)揮其生物學(xué)活性，ICAM-1通過與其受體的特異性結(jié)合，使白細(xì)胞、炎癥細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞等與內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附作用增強(qiáng)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞活化[11]。觀察組ICAM-1水平較低說明能降低患者體內(nèi)炎癥細(xì)胞的粘附，而炎癥細(xì)胞通過釋放炎癥因子能加重心肌的損害[11]。

本研究西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合益氣溫陽活血利水方治療慢性心力衰竭取得了較好的效果。在2016年版《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[12]中指出，在西醫(yī)基礎(chǔ)上給與中醫(yī)治療能改善慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量和臨床癥狀，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究患者多為血瘀氣虛證、脾腎陽虛證的慢性心力衰竭患者，針對這種病機(jī)引起的慢性心衰，益氣溫陽活血利水方與西醫(yī)治療方案中的強(qiáng)心、擴(kuò)血管治療同用并不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，但臨床診療過程應(yīng)關(guān)注地高辛血藥濃度，地高辛與丹參、人參同用可增加其血藥濃度，所以應(yīng)加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測。指南中按照藥理學(xué)分類指出，具有強(qiáng)心作用的藥物有人參、附子、黨參、葶藶子，而擴(kuò)血管藥物有丹參，與本研究益氣溫陽活血利水方中藥物一致。有文獻(xiàn)表明[13]，益氣溫陽活血利水方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性心衰主要影響患者的RASS系統(tǒng)(腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng))，中西醫(yī)結(jié)合影響RASS系統(tǒng)的機(jī)制主要為以下幾點(diǎn)內(nèi)容：①益氣溫陽活血利水方加強(qiáng)西藥的效果，從而進(jìn)行更高效的治療；②現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)益氣溫陽活血利水方中組成成分可有效抑制腎素、血管緊張素分泌；③益氣溫陽活血利水方通過改善機(jī)體功能，使氣的調(diào)控作用改善，最終影響西藥作用的肝臟、腎臟及肺臟，通過不同環(huán)節(jié)調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌激素的釋放，從而發(fā)揮治療作用。

綜上，益氣溫陽活血利水方輔助慢性心力衰竭治療有較好的效果，能提高心衰治療有效率，降低血清ICAM-1水平及炎癥因子水平，提高心功能，值得臨床推廣運(yùn)用。