陳娜 王長青

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2南京醫(yī)科大學(xué))

按照國際通行的標(biāo)準(zhǔn)，失能老人泛指因疾病或衰老而喪失日常生活自理能力的老年人。與自理老齡群體相比，失能老人身心狀態(tài)依賴性更強(qiáng)，養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)需求更為迫切。而就供給側(cè)而言，不僅數(shù)量不夠、供需結(jié)構(gòu)不平衡，服務(wù)質(zhì)量有待提升，且缺少必要的專項(xiàng)保障制度。在失能老人養(yǎng)護(hù)需求急速增長、家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)過重、有效養(yǎng)老供給明顯滯后的中國特色老齡化背景下，探索與失能老人需求相契合的新養(yǎng)老模式成為個(gè)人、家庭、社會(huì)和國家關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 失能老人的特點(diǎn)

1.1失能老人的身心特點(diǎn)

1.1.1失能老人與自理老人的共同特點(diǎn)

1.1.1.1身心功能衰退成為必然 所有老人，無論日常生活自理情況，都必然經(jīng)歷生理功能老化和衰退的不可逆過程，包括細(xì)胞和組織的衰老、器官功能的衰退及環(huán)境適應(yīng)能力的減弱。而上述生理功能的變化，必然伴隨著慢性疾病患病率和失能風(fēng)險(xiǎn)的提高，與此同時(shí)，老人的感知功能弱化，反應(yīng)變慢且記憶力和智力水平都逐步下降，養(yǎng)老服務(wù)需求必然大幅上升。

1.1.1.2社會(huì)角色的變換帶來不適 進(jìn)入老齡后，老人們逐漸退出工作崗位，開始了自己的退休生活。以往的社會(huì)參與感、決策權(quán)和管理權(quán)都逐漸降低，人際交往范圍明顯縮小，社會(huì)關(guān)注度也顯著下降。突然的社會(huì)角色變換往往帶來不小的心理落差，開始將對(duì)工作的依從轉(zhuǎn)換為對(duì)家庭的依賴。此時(shí)，老人們既渴望得到家庭成員的關(guān)注，又怕影響到家人們的生活，內(nèi)心的糾結(jié)成為常態(tài)。

1.1.2失能老人的特殊性

1.1.2.1身心狀況導(dǎo)致生活依賴度更高 失能老人對(duì)應(yīng)的是由于身心功能受損導(dǎo)致無法完成穿衣、洗澡、吃飯、室內(nèi)活動(dòng)、上廁所、控制大小便任何一項(xiàng)活動(dòng)，在日常生活中需要他人協(xié)助的老年人。由于特殊的身體功能狀態(tài)，使得失能老人的生活自主性和活動(dòng)范圍都受到限制，長此以往，身體功能日漸下降、器官逐漸萎縮，心理狀態(tài)也會(huì)受到極大的影響。不少失能老人一方面承受著疾病的困擾，另一方面，還擔(dān)心成為家庭的負(fù)擔(dān)和累贅，自信心和自尊心受到傷害，內(nèi)心有強(qiáng)烈的孤獨(dú)感〔1〕。

1.1.2.2長期的康復(fù)護(hù)理費(fèi)用導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)壓力巨大 大部分失能老人在經(jīng)歷了疾病的急性治療后，都需要康復(fù)護(hù)理，且往往伴隨終身。而就我國現(xiàn)狀來看，長期康復(fù)護(hù)理的費(fèi)用大都依靠失能老人及家庭承擔(dān)。因此，長期護(hù)理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已不僅僅影響失能老人及其家庭，從廣泛意義上而言，已經(jīng)成為整個(gè)社會(huì)需要盡快解決的難題。

1.2失能老人養(yǎng)老服務(wù)需求的特點(diǎn)

1.2.1失能老人與自理老人的共同需求 按照馬斯洛需求層次理論，所有老人有5個(gè)層次的需求。其中生理需求表現(xiàn)為老人對(duì)維持生命的食物、水、空氣等要素的需求；而安全需求包括老人在衣、住、行方面對(duì)生命延續(xù)的需求；歸屬感涵蓋希望獲得家庭的溫暖，親人的愛護(hù)，社會(huì)的重視；尊重需求指的是希望獲得別人的認(rèn)可與好評(píng)；自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的需求對(duì)應(yīng)老人們并不愿意自己總是成為別人幫扶的對(duì)象，而是希望能發(fā)揮和展現(xiàn)自己的剩余價(jià)值。

1.2.2失能老人養(yǎng)老需求的特殊性 失能老人的生活自理能力部分或完全喪失，身心狀況不佳導(dǎo)致生活依賴度更高，且長期的康復(fù)護(hù)理費(fèi)用導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)壓力巨大。由于特殊的身體、心理和經(jīng)濟(jì)狀況，失能老人的養(yǎng)老需求也表現(xiàn)出相應(yīng)的特殊性。

1.2.2.1醫(yī)療照護(hù)需求居首位 失能老人大都患有慢性疾病，通常此類疾病從醫(yī)學(xué)角度而言，具有不可治愈性。因此，失能老人更為迫切需要的是帶病生存狀態(tài)下以維持生理功能和延緩病情發(fā)展為目標(biāo)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，并非以恢復(fù)和治愈為目標(biāo)的醫(yī)療性質(zhì)康復(fù)和護(hù)理。此外，患有不同疾病的失能老人醫(yī)療照護(hù)需求不同。通常，患病的數(shù)量和嚴(yán)重程度與失能老人所需的醫(yī)療照護(hù)需求的數(shù)量和專業(yè)性要求成正比。

1.2.2.2生活照料是基礎(chǔ) 由于失能老人在日常生活中無法自理，因此，日常生活照料構(gòu)成了養(yǎng)老服務(wù)的最基本需求。通常，失能程度越嚴(yán)重，其能獨(dú)立完成的日常生活活動(dòng)能力項(xiàng)目越少，日常生活照料的數(shù)量和種類需要越多。特別是對(duì)有認(rèn)知障礙的失能老人，日常生活照料更為重要。

1.2.2.3精神慰藉至關(guān)重要 失能老人除了日常生活無法自理，需要?jiǎng)e人的生活照料外，還需要與疾病和疼痛抗?fàn)?，因此，更渴望精神依靠、情感交流和心理慰藉。他們并不愿意茍延殘喘，而是希望能夠有尊?yán)、有質(zhì)量地生活。尤其是獨(dú)居、空巢、失獨(dú)的失能老人，由于家庭能給予的關(guān)懷有限，自身的交際和活動(dòng)范圍又受限，更渴求精神上的關(guān)懷。此外，不同類型的失能老人需要的精神慰藉服務(wù)內(nèi)容各異，如輕、中度失能老人除常規(guī)的精神慰藉外，還需要給予新技能、新知識(shí)，輔助其實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值；彌留之際的失能老人則更需要給予貼心的臨終關(guān)懷。

此外，不少失能老人的疾病具有致命和突發(fā)性，因此，失能老人還具有緊急援助的需求。緊急救援需求伴隨疾病本身的差異而不同，部分疾病可以簡單處理，有些則必須緊急轉(zhuǎn)送到專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行救治；且疾病的突發(fā)概率與年齡、身體狀況呈正相關(guān)。

綜上，失能老人與自理老人的養(yǎng)老服務(wù)需求既有共性也存在差異。老年人一旦失能，即意味著日常生活部分或完全無法自理，這不僅會(huì)影響失能老人個(gè)體的生命質(zhì)量，也會(huì)給照護(hù)者和家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)和思想負(fù)擔(dān)，進(jìn)而發(fā)展成一個(gè)嚴(yán)峻的社會(huì)問題〔2〕。而據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，人們?cè)谕砟晷枰兆o(hù)的時(shí)間為7～9年〔3〕。生活自理能力喪失的失能老人，其對(duì)應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)需求表現(xiàn)為日常生活照料為基礎(chǔ)、醫(yī)療照護(hù)為重點(diǎn)、精神慰藉貫穿始終，以實(shí)現(xiàn)失能老人身體功能的維持和好轉(zhuǎn)，提高其生命質(zhì)量和生活尊嚴(yán)。

2 基于優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇、威脅(SWOT)分析的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式特點(diǎn)

2.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式與傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的異同 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式對(duì)應(yīng)的是為實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)”和“老有所醫(yī)”的健康養(yǎng)老目標(biāo)，整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源而衍生出的新的養(yǎng)老觀念。與傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式強(qiáng)調(diào)老年照護(hù)中的醫(yī)療和照護(hù)兩個(gè)方面，并且將醫(yī)療服務(wù)置于更為重要的位置，旨在為老人提供無縫對(duì)接的日常生活照料、醫(yī)療照護(hù)、精神慰藉等，見表1。

表1 傳統(tǒng)模式與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式對(duì)比〔4〕

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，高齡、失獨(dú)、失能老人數(shù)量持續(xù)增長。此外，由于人類疾病譜的變化，高血壓、高血脂、糖尿病、腫瘤、認(rèn)知功能障礙、慢性骨關(guān)節(jié)炎等慢性非傳染性疾病易發(fā)、多發(fā)，此類疾病往往起病隱匿、病因復(fù)雜、病程長，且隨著年齡的增長，發(fā)病率上升。實(shí)踐證實(shí)，醫(yī)養(yǎng)分離的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式已經(jīng)難以承載當(dāng)代養(yǎng)老需求，表現(xiàn)出諸多弊端。①養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平低。通常，傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅提供日常生活照料，而其中具有理療康復(fù)功能的機(jī)構(gòu)低于20%，具有基本醫(yī)療功能的機(jī)構(gòu)低于60%。在具有基本醫(yī)療功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，具有養(yǎng)老護(hù)理資格證或經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員不足1/3。因此，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)局限于最簡單的血壓、體溫測(cè)量等，難以滿足當(dāng)代老人多元化的醫(yī)療需求〔5〕。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“押床”現(xiàn)象嚴(yán)重。專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供全面的醫(yī)療服務(wù)，但現(xiàn)階段只能緩解看病就醫(yī)問題，無法滿足康復(fù)和長期照護(hù)服務(wù)需求。因此，在傳統(tǒng)養(yǎng)老模式下，生病的老人只能輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和家庭。不少需要長期康復(fù)治療的老人，為了得到專業(yè)的醫(yī)護(hù)服務(wù)，防范由于得不到及時(shí)康復(fù)治療而導(dǎo)致健康狀況不可逆的后果，選擇長期占用醫(yī)院床位，即“押床”，使得更需要入院進(jìn)行急性治療的老人無法得到有效治療，造成了一定程度的醫(yī)療資源浪費(fèi)。③養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均出現(xiàn)服務(wù)人群的結(jié)構(gòu)性失衡。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為了降低成本、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，往往選擇生活自理老人，而真正需要入住機(jī)構(gòu)的失能、半失能老人卻無法享受相應(yīng)的專業(yè)服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)則由于不少老年人的“押床”現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的覆蓋人群也出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性失衡。

2.2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的SWOT分析 面臨日益嚴(yán)峻的老齡化形勢(shì)，我國高齡和失能老人比重迅速提升，醫(yī)療和養(yǎng)老供需矛盾日益突出。為了解決養(yǎng)老這一重大民生問題，有效滿足老年人的照護(hù)和醫(yī)療需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式應(yīng)運(yùn)而生。運(yùn)用SWOT分析的方法來探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和威脅，有助于全方位地認(rèn)知我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老的最終目標(biāo)。

2.2.1優(yōu)勢(shì)

2.2.1.1促進(jìn)資源整合，優(yōu)化資源配置 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展，推進(jìn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和中小型醫(yī)院的轉(zhuǎn)型升級(jí)，即使閑置的醫(yī)療資源及床位得到充分利用，又有效推動(dòng)醫(yī)療資源的滲透，為傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)開展提供動(dòng)力。通過緊密聯(lián)系老人的醫(yī)療和養(yǎng)老需求，充分整合資源，有效利用閑置資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源的優(yōu)化配置，使老人無論在家庭、養(yǎng)老院還是醫(yī)院，都能享受到專業(yè)、舒適的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。同時(shí)，兩種資源的整合也有利于形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)，在一定程度上降低養(yǎng)老成本，使盡可能多的老人能享受高質(zhì)量的專業(yè)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)〔6〕。

2.2.1.2醫(yī)護(hù)服務(wù)無縫對(duì)接，提升老年人生活質(zhì)量〔7〕①老年人能夠享受方便快捷的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式能夠有效緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位不足，而家庭照護(hù)資源緊張且專業(yè)性不夠的矛盾，使老人們能夠在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)得到專業(yè)的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，避免在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和家庭間的舟車勞頓和不菲的經(jīng)濟(jì)支出。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式還能提供持續(xù)的健康監(jiān)測(cè)。一旦老人身體有突發(fā)狀況，能夠通過方便、快捷的途徑給予救助或通過綠色通道轉(zhuǎn)診至醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。②老年人能夠享受細(xì)致全面的養(yǎng)老服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式除了提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)外，還能有效補(bǔ)充傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的功能缺失，夯實(shí)心理慰藉和社會(huì)工作等內(nèi)容，關(guān)注老年人的精神需求，有益于老年人的身心健康。通過專業(yè)的心理疏導(dǎo)和社會(huì)工作干預(yù)，使老年人能夠獲得自我認(rèn)同感，增加生活樂趣。③老人能夠離開的更有尊嚴(yán)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式秉承“尊重生命”的理念，給彌留之際的老人提供臨終關(guān)懷服務(wù)。通過專業(yè)的安寧護(hù)理，減輕臨終老人的心理和生理痛苦，消除面對(duì)死亡的恐懼，更加安詳、有尊嚴(yán)地告別人生。

2.2.1.3促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展，既有利于拉動(dòng)內(nèi)需，又有利于擴(kuò)大就業(yè)。通過養(yǎng)老服務(wù)的升級(jí)，有利于激發(fā)老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合消費(fèi)需求；而這一需求必然帶來新的就業(yè)機(jī)會(huì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、社會(huì)工作人員等。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展，還將帶動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，為我國社會(huì)發(fā)展創(chuàng)造新的增長點(diǎn)。

2.2.2劣勢(shì)

2.2.2.1準(zhǔn)入門檻高，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員缺口大 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無論在硬件還是軟件上有嚴(yán)格的規(guī)定，準(zhǔn)入門檻高。依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)》及《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理站基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)室和護(hù)理站的面積應(yīng)大于或等于40 m2和30 m2，并且必須按照床位數(shù)量配備一定比例的護(hù)士和醫(yī)師〔8〕。而就專業(yè)醫(yī)護(hù)人員配備而言，每50張床位至少要配備1名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師、3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，5名具有主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士、13名執(zhí)業(yè)護(hù)士和20多名護(hù)理人員。據(jù)唐鈞〔9〕測(cè)算，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式如果嚴(yán)格按上述規(guī)定配備醫(yī)護(hù)人員，至少需要56萬名醫(yī)師和182萬名注冊(cè)護(hù)士。而我國執(zhí)業(yè)、助理醫(yī)師總量僅為304萬人，注冊(cè)護(hù)士僅有324萬人，難以支撐醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

2.2.2.2資金來源不足，服務(wù)收費(fèi)高 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的開展對(duì)軟硬件要求均較高，只有充足的資金來源才能支撐相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員和基礎(chǔ)設(shè)施配備。而目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的資金除了少量的政府資金支持外，都需要自負(fù)盈虧。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)往往較高，而高收費(fèi)引發(fā)了潛在需求旺盛而有效需求卻較低的矛盾，很多有潛在需求的老年人卻因?yàn)槭召M(fèi)高昂望而卻步，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的空置率較高。為了降低空置率，只能降低費(fèi)用支出，減少醫(yī)護(hù)服務(wù)占比，更多吸納自理老人入住；或不以自理能力和失能程度來衡量需求，卻將支付能力作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。久而久之，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的功能將偏離初衷，倒退到傳統(tǒng)養(yǎng)老模式；或出現(xiàn)服務(wù)人群的結(jié)構(gòu)性失衡〔8，10〕。

2.2.3機(jī)遇

2.2.3.1良好的宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展態(tài)勢(shì) 經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)步提升在一定程度上保障了國家對(duì)養(yǎng)老事業(yè)的財(cái)政投入，預(yù)計(jì)到2025年，公共財(cái)政用于全國養(yǎng)老服務(wù)支出的數(shù)額將達(dá)到250億元。國家財(cái)政投入的加大，有利于保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的推進(jìn)；人們生活水平的提升也催化養(yǎng)老觀念的改變，老年人以更加開放的心態(tài)和客觀的標(biāo)準(zhǔn)來面對(duì)和評(píng)判社會(huì)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，為該模式的發(fā)展提供了良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和外部環(huán)境〔11〕。

2.2.3.2強(qiáng)有力的國家政策推動(dòng) 與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的政策法規(guī)比較，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚不成熟和完善。然而自2013年以來，國家層面正式出臺(tái)了一系列相關(guān)的文件助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展，包括《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》、《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》、《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)任務(wù)分工方案》(國衛(wèi)辦家庭發(fā)〔2016〕340號(hào))、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》(國衛(wèi)家庭發(fā)〔2017〕12號(hào))等；并且于2016年先后成立了90個(gè)國家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位。良好的政策、法律環(huán)境助推我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合走向法制化、正規(guī)化。

2.2.4威脅

2.2.4.1政府多頭管理 管理體制的“條塊分割”導(dǎo)致多頭管理現(xiàn)象普遍。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的利益相關(guān)主體間很難實(shí)現(xiàn)利益協(xié)同。民政部門分管普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門分管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，社保部門負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷，老齡辦則負(fù)責(zé)組織和實(shí)施社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。由于行業(yè)差異 、行政權(quán)限和財(cái)務(wù)分割等因素，導(dǎo)致行政管理部門之間的合作意識(shí)薄弱。

2.2.4.2外部配套政策不完善 相關(guān)配套政策，尤其是醫(yī)療保障政策成為制約該模式發(fā)展的瓶頸?，F(xiàn)行醫(yī)療保障政策并沒有將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)納入支付范圍，醫(yī)保部門未核定相關(guān)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，物價(jià)部門也未對(duì)該項(xiàng)目編碼和核定價(jià)格。同時(shí)，醫(yī)療保障政策也不利于家庭病床的開設(shè)，包括給予家庭病床的補(bǔ)助限額遠(yuǎn)低于三級(jí)甲等醫(yī)院單次住院費(fèi)用，家庭病床不能與門特、門慢和門統(tǒng)同時(shí)使用等〔12〕。

此外，未明確設(shè)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、優(yōu)惠政策和法律關(guān)系等，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)收費(fèi)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)各異。同時(shí)，中央及地方政府在土地、稅收、排污等方面出臺(tái)的一系列扶持政策和優(yōu)惠措施難以落地，糾紛處理缺少規(guī)范性。

3 失能老人特點(diǎn)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的匹配性

3.1研究結(jié)論 與普通老人比較，無論從主觀還是客觀層面，失能老人都更需要專業(yè)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的無縫對(duì)接。①主觀上，失能老人的主觀需求是非常強(qiáng)烈的。②客觀上，隨著家庭結(jié)構(gòu)的小型化和人類疾病譜的變化，失能老人的生活常常伴隨著多種慢性疾病，需要長期乃至終生的連續(xù)性日常生活照護(hù)及針對(duì)自身的功能障礙和患病狀況提供專業(yè)的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。而這些醫(yī)護(hù)服務(wù)需求由于醫(yī)療資源的稀缺性，無法通過長期住院得到滿足；即使部分失能老人能夠通過“押床”等形式得以滿足，其養(yǎng)老成本也不容小覷。

而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式區(qū)別于傳統(tǒng)養(yǎng)老模式和醫(yī)療模式的特性，與失能老人專業(yè)性、連續(xù)性的養(yǎng)老服務(wù)需求相匹配。①與傳統(tǒng)養(yǎng)老模式比較，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式無論是日常生活照料還是醫(yī)護(hù)服務(wù)都更為專業(yè)和科學(xué)。對(duì)于失能老人而言，由于其自理生活能力的喪失和特殊的身心狀態(tài)，即便是常規(guī)的輔助吃飯、移動(dòng)、洗澡等日常生活照料類服務(wù)，都需要更為專業(yè)的培訓(xùn)和技能。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式能提供失能老人最為需要的醫(yī)護(hù)服務(wù)，減輕失能老人長期輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院、養(yǎng)老院、家庭的精力和經(jīng)濟(jì)壓力。②與純粹的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)比較，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體現(xiàn)出連續(xù)性和長期性。雖然嚴(yán)格意義上的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)，但通常針對(duì)的是疾病治療期的老人，持續(xù)時(shí)間不長并且治療成本較高。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式能夠滿足失能老人醫(yī)護(hù)需求的特殊性，提供長期、連續(xù)、專業(yè)的醫(yī)護(hù)服務(wù)，并有效降低失能老人的養(yǎng)老成本。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式能在醫(yī)護(hù)服務(wù)之外，還匹配無縫鏈接的生活照料、精神慰藉、社會(huì)工作等養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)現(xiàn)失能老人醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的一體化。

3.2構(gòu)建面向失能老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的路徑建議 綜觀我國現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，大體包括具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，而其中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)又可細(xì)分為具有養(yǎng)老功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、具有醫(yī)療功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作3種形式〔13，14〕。雖然已在部分地區(qū)試點(diǎn)，但仍然不能妥善地解決失能老人的養(yǎng)老難題。對(duì)居家照護(hù)依賴度高，但缺乏強(qiáng)有力的社會(huì)支持；社區(qū)養(yǎng)老仍處于起步階段，未能發(fā)揮其中介作用；機(jī)構(gòu)照護(hù)由于收費(fèi)、功能、規(guī)模和地域等原因未能很好地回應(yīng)失能老人需求。要切實(shí)解決失能老人的養(yǎng)老問題，必須以滿足失能老人特異性需求為基礎(chǔ)，運(yùn)用系統(tǒng)辯證的思維對(duì)資源進(jìn)行協(xié)同和整合，構(gòu)建與我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平適應(yīng)，與社會(huì)保障體系相銜接的，融合居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)的“三位一體”的養(yǎng)老模式，為失能老人提供高標(biāo)準(zhǔn)、高水平和高效率的養(yǎng)老服務(wù)。

3.2.1依據(jù)失能程度及家庭照護(hù)資源進(jìn)行整合 現(xiàn)階段我國養(yǎng)老服務(wù)存在誤區(qū)，即將居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)服務(wù)割裂。而實(shí)際上，三者是一個(gè)有機(jī)整體，只有實(shí)現(xiàn)功能耦合，才能發(fā)揮“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)?？梢砸罁?jù)失能程度的差異，既可以理解為不同失能程度的老人，也可以理解為老人失能過程的不同階段提供相應(yīng)的服務(wù)〔15，16〕，見圖1。

圖1 按失能程度整合的養(yǎng)老模式框架

3.2.2以社區(qū)為平臺(tái)，有機(jī)串聯(lián)機(jī)構(gòu)和居家服務(wù)，加強(qiáng)一體化建設(shè) 在失能老人數(shù)量迅速攀升，養(yǎng)護(hù)需求激增，與家庭照護(hù)功能弱化、有效機(jī)構(gòu)供給不足并存的基本國情下，要切實(shí)保證失能老人的生命質(zhì)量，最直接的幫扶對(duì)象即為社區(qū)。已有的研究結(jié)果也證實(shí)，世界各國對(duì)“社區(qū)照顧”的模式接受度都較高，美國的比例為96.3%，英國為95.5%，日本為98.6%〔1〕。要實(shí)現(xiàn)社區(qū)對(duì)失能老人的幫扶，需要充分發(fā)揮社區(qū)的中介和紐帶作用，有機(jī)聯(lián)結(jié)機(jī)構(gòu)與居家養(yǎng)老服務(wù)，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)遞送給失能老人及家庭，通過“社區(qū)服務(wù)支持下的居家養(yǎng)老”和“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社區(qū)化”實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)和家庭養(yǎng)老需求轉(zhuǎn)化為社會(huì)性養(yǎng)老服務(wù)的轉(zhuǎn)型。

而現(xiàn)代的居家和社區(qū)服務(wù)是不可分割的，只有充分融合的一體化(見圖2)，才能保障失能老人不離開原生家庭也能享受全方位的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)。強(qiáng)化一體化建設(shè)的政策導(dǎo)向，動(dòng)員各方力量參與社區(qū)照護(hù)，搭建社區(qū)的服務(wù)遞送平臺(tái)，是社區(qū)真正成為養(yǎng)老服務(wù)多方協(xié)作的中介平臺(tái)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為失能老人建立健康檔案、上門跟蹤健康狀況，提供健康咨詢、輔助康復(fù)訓(xùn)練等活動(dòng)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為失能老人提供短托、生活照料、喘息服務(wù)等；社會(huì)工作者等志愿組織則重在精神慰藉和心理疏導(dǎo)〔17〕。

圖2 居家、社區(qū)一體化的養(yǎng)老耦合模式