黃春榮，許艷華

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，昆明 650106)

1 病因及危險因素

正畸患者多存在牙齒錯位、擁擠，食物殘渣及菌斑易滯留于牙面，口腔自潔作用差，清潔措施不易開展，這些因素為白堊斑的發(fā)生發(fā)展提供了條件。導(dǎo)致牙面白堊斑的常見危險因素如下。

1.1固定矯治裝置 矯治裝置如托槽、弓絲、附件等限制了口腔的自潔作用，加劇了細菌生物膜聚集，正畸患者牙面菌斑細菌濃度高，齲損發(fā)展更為迅速，白堊斑病損可能在托槽粘接后1個月內(nèi)出現(xiàn)，而通常齲損的發(fā)展至少需要6個月[5]。此外，口內(nèi)的矯治裝置增加后，菌斑內(nèi)部的菌群組成迅速變化，產(chǎn)酸菌的濃度升高，其中變形鏈球菌和乳酸桿菌產(chǎn)酸性最強[6]。產(chǎn)酸菌的酸性代謝產(chǎn)物使釉質(zhì)表面pH值降低，導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦，進而發(fā)展為白堊斑。

1.2牙面-粘接劑-托槽界面微滲漏 微滲漏是釉質(zhì)和粘接劑之間的微小裂隙，它的產(chǎn)生與樹脂的聚合收縮、釉質(zhì)和粘接劑熱膨脹系數(shù)的差異及不充分的粘接有關(guān)[7]。釉質(zhì)與托槽下粘接劑之間可測及寬約10 μm的微滲漏間隙[8]，細菌通過微滲漏在牙面聚集、產(chǎn)酸，導(dǎo)致托槽周圍及托槽下方的釉質(zhì)脫礦(白堊斑)、牙齒變色及粘接強度降低[9]。

1.3牙面酸蝕 牙面酸蝕是正畸治療的關(guān)鍵步驟，酸蝕后的牙釉質(zhì)表面輕度脫礦，粗糙多孔，與樹脂的粘接面積增加，粘接劑滲入釉質(zhì)間隙中形成樹脂突，產(chǎn)生機械嵌合作用，使樹脂與釉質(zhì)粘接。適度的酸蝕能增加粘接強度，隨著酸蝕時間的增加，釉質(zhì)大量溶解[10]，釉質(zhì)表面正常結(jié)構(gòu)塌陷，但不能增加表面粗糙程度，并未增加粘接強度，反而加劇正畸引起的早期釉質(zhì)脫礦[11]。牙面酸蝕面積過大，超過了粘接面積，未被粘接劑覆蓋的酸蝕面粗糙多孔，有利于菌斑堆積及酸性物質(zhì)進入，加劇了釉質(zhì)脫礦。

1.4正畸療程 正畸治療療程長，矯治器周圍牙面附著的微生物數(shù)量隨時間增加，酸性飲食、患者口腔衛(wèi)生不佳等多種致齲因素的長時間作用，引發(fā)并加劇了齲損發(fā)展。有學(xué)者研究了固定正畸患者的釉質(zhì)脫礦情況，空白對照組進行常規(guī)口腔衛(wèi)生維護，其余兩組在空白對照組的基礎(chǔ)上分別加用氟化泡沫和護牙素，觀察13個月，發(fā)現(xiàn)3組患者的釉質(zhì)脫礦率都隨著時間延長而升高[12]。此外，治療時間的延長會加劇過度酸蝕的脫礦作用[13]。

1.5患者因素 齲病是牙釉質(zhì)脫礦-再礦化失衡的結(jié)果，受許多因素影響，如宿主的遺傳易感性、唾液成分和流量、釉質(zhì)溶解度、免疫反應(yīng)、飲食習慣和用藥史等，因此每個人的患齲風險不同。正畸前存在白堊斑，口腔衛(wèi)生不良，酗酒，頻繁攝入高糖零食、碳酸飲料等被認為是正畸后白斑的危險因素[14-15]。此外，患者年齡、刷牙次數(shù)、正畸療程也是釉質(zhì)脫礦的獨立危險因素，成年患者脫礦發(fā)生率低于青少年患者，可能與成年正畸患者認知和控制能力較好，能自覺控制飲食并保持良好的口腔衛(wèi)生有關(guān)[16]。

2 正畸治療后牙面白堊斑的預(yù)防

牙面白堊斑嚴重影響美觀，易發(fā)展為牙體缺損，難以自行修復(fù)，所以醫(yī)師和患者應(yīng)重視并盡早采取有效措施預(yù)防正畸治療后白堊斑。正畸治療中白堊斑的危險因素較多，應(yīng)從多方面著手來預(yù)防和控制白堊斑，最重要的是防止菌斑形成、釉質(zhì)脫礦，以及使病變部位再礦化[6]。

2.1嚴格控制酸蝕時間和酸蝕面積 適當?shù)挠再|(zhì)酸蝕既能形成多孔表面層，使樹脂與釉質(zhì)牢固結(jié)合，又不過多損傷釉質(zhì)，年輕恒牙酸蝕15 s后，托槽粘接強度已達到正畸臨床要求,為了減少釉質(zhì)表面的損害，酸蝕的時間不要超過15 s[13]。完成發(fā)育的恒牙釉質(zhì)的抗酸抗脫礦能力較強，酸蝕時間可適當延長到30 s[11]。醫(yī)師應(yīng)嚴格控制酸蝕面積，粘接劑涂布的面積應(yīng)大于酸蝕面。

2.2采用改良粘接材料 添加了抗菌劑、生物活性材料的改良粘接劑不依賴患者配合且直接作用于托槽粘接區(qū)，控制菌斑、防止脫礦的效果更佳。Lee等[17]將石墨烯氧化物與生物活性玻璃混合物加入低黏度的粘接劑中，發(fā)現(xiàn)與未添加石墨烯-生物活性玻璃混合物的粘接劑相比，添加了3%或5%該混合物的粘接劑抗菌、抗脫礦能力明顯增強，而抗剪切強度、粘接劑殘余指數(shù)及細胞活性測試結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明添加石墨烯-生物活性玻璃混合物的粘接劑能減少白堊斑，因為生物活性玻璃的離子釋放效應(yīng)和石墨烯氧化物的抗菌活性。Wang等[18]發(fā)現(xiàn)添加甲基丙烯酸十六烷基二甲的自酸蝕粘接劑能有效減少釉質(zhì)脫礦，且具有足夠的粘接強度。與普通粘接劑相比，加入含銀或鋅的生物活性玻璃的正畸粘接劑有更強的抗菌及再礦化作用[19]。為評價添加不同抗菌藥物的正畸粘接系統(tǒng)的抗菌效果和粘接性能，de Almeida等[20]納入32篇研究進行分析，并對其中22篇進行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)添加了某些抗菌藥的粘接劑能抑制變異鏈球菌、乳酸菌等菌種的生長，且其粘接性能不受影響，這些抗菌藥為：氯化十六烷吡啶、二甲氨基十二烷基甲基丙烯酸酯、甲基丙烯酸十六烷基二甲銨、1,3,5-三丙烯酰基六氫-1,3,5-三嗪、苯扎氯銨、五倍子提取物、二氧化鈦、氧化鋅、氯己定或納米銀等。

2.3保持牙面光滑清潔 精簡口內(nèi)裝置，用頰面管代替帶環(huán)，采用微種植體增強支抗等，以減少菌斑滯留，同時便于患者清潔口腔，去除菌斑。在粘接托槽后，應(yīng)清除托槽周圍粘接劑并拋光牙面，使牙面光滑平整。Poormoradi等[21]分別使用橡膠杯和氣粉拋光系統(tǒng)去除正畸患者牙面菌斑和色素，兩組菌斑指數(shù)均明顯降低，表明兩種拋光方式均能有效去除菌斑，氣粉拋光系統(tǒng)的效果更好且耗時少，可降低正畸患者的患齲風險。Taha等[22]開發(fā)了一種用于空氣噴砂的新型生物玻璃(QMAT3)，其能在使用早期形成磷灰石，進而促進釉質(zhì)再礦化，在拆除托槽后，可以選擇性去除殘余的粘接劑而不損傷釉質(zhì)。

2.4局部使用氟化物 氟化物有良好的防齲效果，目前有許多含氟產(chǎn)品：含氟漱口水、含氟凝膠、含氟牙膏、氟化物清漆、含氟粘接劑和含氟結(jié)扎圈等。氟離子的防齲機制為：降低釉質(zhì)的溶解性，改變細菌代謝及菌群的組成，抑制細菌產(chǎn)酸，在齲病的早期階段減少脫礦和促進再礦化[23]。牙膏的氟化物濃度應(yīng)高于1 000 mg/kg，高含氟量(≥2 500 mg/kg)牙膏防齲效果優(yōu)于低含氟量(≤1 500 mg/kg)牙膏[24]，大多數(shù)患者單獨使用含氟牙膏不能有效預(yù)防白堊斑[25]，需要配合使用其他氟化物[26]。氟保護漆能有效減少托槽周圍的釉質(zhì)脫礦，是應(yīng)用氟化物的安全有效方法，其優(yōu)勢在于不依賴患者配合，可緩慢持續(xù)釋放氟離子，便于臨床應(yīng)用。

2.5其他抑菌及再礦化產(chǎn)品

2.5.1酪蛋白磷酸肽-無定形磷酸鈣(casein phosphopeptide-amorphic calcium phosphate,CPP-ACP) CPP-ACP是研究人員從牛奶中提取的，含有生物活性鈣離子和磷酸鹽離子，能滲入牙釉質(zhì)補充丟失的礦物質(zhì)以促進再礦化，還能阻止細菌黏附于牙面以減緩生物膜形成，此外，CPP分解產(chǎn)生氨可增加唾液的pH值，減少脫礦[27]。一些體內(nèi)、體外研究證實CPP-ACP能減少脫礦，促進再礦化[28-29]。有學(xué)者研究了含CPP-ACP的氟保護漆的作用時間，發(fā)現(xiàn)其再礦化作用可持續(xù)兩周，防脫礦效果至少持續(xù)4周，使用含CPP-ACP氟漆12周后的釉質(zhì)脫礦情況與未使用保護漆2周的脫礦程度相當，表明含CPP-ACP的氟保護漆有效預(yù)防正畸相關(guān)白堊斑[30]。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，CPP-ACP可用于增強氟化物的防齲作用，但不能替代氟化物，還需要高質(zhì)量的臨床研究及系統(tǒng)綜述評價CPP-ACP的效果[31]。

2.5.2氯己定涂料 氯己定是牙科常用的防腐劑，能有效抑制細菌生長，目前有漱口液、凝膠、清漆等制劑。Okada等[32]的系統(tǒng)評價與Meta分析發(fā)現(xiàn)專業(yè)應(yīng)用氯己定涂料能有效降低固定正畸治療中齲病的發(fā)生率。有研究比較了使用氯己定凝膠(0.2%)和含氟涂料(5%)對正畸患者白堊斑病變的影響，發(fā)現(xiàn)在治療9個月后，與含氟涂料相比，氯己定凝膠能更有效地減少白堊斑，建議將氯己定和氟化物添加到患者的日常口腔衛(wèi)生計劃中，以幫助控制白堊斑[33]。臺保軍等[34]觀察40%氯己定涂料對兒童乳、恒牙的防齲效果，每6個月使用1次，試驗2年后，與空白對照組相比，氯己定涂料組乳、恒牙的新生齲面均都顯著降低，表明氯己定涂料有良好的防齲效果，且可在牙面滯留較長時間，局部濃度高，可減少使用次數(shù)，從而避免了頻繁使用氯己定漱口液導(dǎo)致的口腔內(nèi)軟硬組織染色。使用含氟牙膏刷牙后30 min再使用氯己定漱口水，再礦化效果更佳[35]。

2.5.3抗菌性正畸材料 大量致齲菌聚集在托槽、結(jié)扎圈周圍是白堊斑發(fā)生的重要原因，而口腔衛(wèi)生維護等防齲措施又要求患者有較好的依從性。若正畸材料本身具有抗菌性，則能有效防止細菌聚集。Fatani等[36]將不銹鋼托槽涂上二氧化鈦-銀涂層，發(fā)現(xiàn)涂層后的托槽具有抗黏附性能，并且具有明顯的抗菌性，因此有助于防止菌斑堆積和白堊斑形成，而且涂層托槽的細胞相容性優(yōu)于未涂層托槽，具有用于正畸臨床的可行性。有研究用納米銀粒子修飾正畸彈性結(jié)扎圈，發(fā)現(xiàn)修飾后的結(jié)扎圈具有廣譜抗菌活性，可以抑制3種重要的革蘭陽性致齲菌：變形鏈球菌、乳桿菌和金黃色葡萄球菌，以及大腸埃希菌等革蘭陰性菌，以減少釉質(zhì)脫礦的發(fā)生，此外，納米銀修飾的結(jié)扎圈的物理性能優(yōu)于傳統(tǒng)結(jié)扎圈[37]。

2.5.4生物玻璃 有研究發(fā)現(xiàn)，一種新型的含氟生物玻璃糊劑能在釉質(zhì)表面形成一層富含鈣和磷酸鹽的沉積，為其下方的釉質(zhì)再礦化提供鈣磷離子[38]。為了評價生物活性玻璃促進牙釉質(zhì)再礦化的效果，Taha等[39]對11項符合納入標準的研究進行了系統(tǒng)評價，納入文章研究的因素包括：釉質(zhì)再礦化的措施及其危害，包括對釉質(zhì)表面的損害，患者滿意度，釉質(zhì)再礦化體外效果等，發(fā)現(xiàn)根據(jù)現(xiàn)有的體外研究，無論使用何種形式，生物活性玻璃都能增強釉質(zhì)再礦化，與經(jīng)典的再礦化產(chǎn)品如氟化物、CPP-ACP相比，生物玻璃能更有效地促進再礦化，這一結(jié)論尚有爭議[38,40]，生物活性玻璃在促進牙釉質(zhì)再礦化方面具有潛在的應(yīng)用價值，但需要臨床研究來探索其臨床療效。

2.5.5漱口液 在正畸過程中，患者僅通過刷牙、牙線等機械方式，難以徹底清除菌斑，需要配合化學(xué)方法控制菌斑。含氟漱口水能有效抑制托槽周圍及其下方的齲損進展，添加氯己定、三氯生或鋅等抗菌劑能增強其防齲效果[41]。Benson等[42]建議正畸治療期間日常使用0.05%氟化鈉漱口水預(yù)防白堊斑。一些含印度苦楝、山柑藤等提取物的草本漱口水也能有效減少正畸患者的菌斑[43-44]。

2.5.6其他防齲產(chǎn)品 為提高防齲材料的安全性和接受度，人們致力于發(fā)現(xiàn)具有防齲作用的食物。一些發(fā)酵產(chǎn)品中的非致病性菌種，如乳酸桿菌或雙歧桿菌等，可以與致齲菌競爭從而干擾或抑制其生長、繁殖，進而減少其對釉質(zhì)的損害[45]。Chinnappa等[46]研究了兒童飲用益生菌冰淇淋和凝乳前后唾液中變形鏈球菌的水平，發(fā)現(xiàn)添加了益生菌的冰淇淋和凝乳能顯著減少唾液中變形鏈球菌的含量，表明益生菌產(chǎn)品可用于預(yù)防釉質(zhì)脫礦。益生菌產(chǎn)品如酸奶、奶酪等普遍受人們喜愛，作為防齲產(chǎn)品，相對安全且易被兒童接受。

2.6激光 激光束能增加釉質(zhì)的顯微硬度和抗酸性，改變釉質(zhì)的表面形態(tài)但保持其表面完整，可能的機制為激光束通過后的釉質(zhì)內(nèi)部形成了微腔，這些微腔吸收游離離子成為再礦化位點[6]。鉺激光、二氧化碳激光、釹激光等能有效抑制正畸治療中的脫礦，增加釉質(zhì)的顯微硬度，與其他防齲產(chǎn)品如氟化物、CPP-ACP連用時，可增強其再礦化效果，但需要進一步的隨機對照臨床試驗來確定其臨床效果[47-48]。

2.7加強口腔衛(wèi)生宣教 良好的口腔衛(wèi)生是正畸患者防齲的基礎(chǔ)。建議患者使用含氟牙膏，每天至少刷兩次牙，配合使用牙線等以清除菌斑，與手動牙刷相比，使用電動牙刷控制菌斑效果更佳[49]。在復(fù)查時，醫(yī)師應(yīng)評估患者的口腔衛(wèi)生狀況，必要時采取專業(yè)清潔措施，每年2～3次專業(yè)的預(yù)防性清潔可以減少細菌附著，提高刷牙的效率，降低患齲風險，并向患者強調(diào)飲食控制和口腔衛(wèi)生的重要性。根據(jù)現(xiàn)有的高質(zhì)量證據(jù)，提醒療法如定期給患者發(fā)送加強口腔衛(wèi)生的提醒如短信、語音等，能促進患者清潔口腔，控制菌斑，有助于減少正畸患者的白堊斑[50]。

3 結(jié) 語

白堊斑是正畸治療的常見并發(fā)癥，有多種危險因素，良好的口腔衛(wèi)生維護是最重要的預(yù)防措施，醫(yī)師的規(guī)范操作、抗菌粘接劑、氟化物、CPP-ACP、氯己定、生物玻璃、漱口水等也必不可少，多種方法合理地聯(lián)合使用，才能有效預(yù)防白堊斑。許多新型產(chǎn)品有良好的控制白堊斑效果，但研究僅限于體外試驗，且正畸治療周期長，還需要長期臨床對照試驗及體內(nèi)實驗以評價其遠期效果及安全性。多種因素影響白堊斑的發(fā)生發(fā)展，因此開發(fā)具有防脫礦-再礦化-抗菌復(fù)合功能且使用便捷的產(chǎn)品仍是今后研究的方向。