周健平，郭 力，付 佳，伏 鑫

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130033）

老年人的急腹癥較為常見，文獻[1]報道，急性膽囊炎膽石癥在老年人急腹癥中的發(fā)病率最高。由于老年人常合并高血壓、糖尿病、冠心病、肝腎功能不全等疾病，增加了治療難度，提高了手術風險性和死亡率[2]。超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（PTGD）是一種新興的微創(chuàng)診療方法，因其痛苦小、恢復快、安全、有效等特點，越來越廣泛地應用于老年急性膽囊炎的治療中[3]。而積極有效的臨床護理在治療過程中起著重要的作用，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科在2017年7月－2018年1月行PTGD的老年急性膽囊炎患者共計94例，年齡58～84歲，平均71歲；其中男性50例，女性44例；結石性膽囊炎90例，非結石性膽囊炎4例；其中血白細胞計數(shù)升高87例。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱82例，右上腹壓痛、絞痛92例，惡心、嘔吐等消化癥狀43例。所有患者完善相關檢查。本研究經(jīng)倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.2 設備和方法 1）設備：采用SIEMENS ACUSONS 2000型彩色多普勒超聲診斷儀，配置PVT-375BT凸陣探頭（3.5 MHz），中國臺灣邦特生物科技股份公司生產(chǎn)的一次性使用引流導管（8Fr 30 cm）。2）方法：患者取仰臥位，術前彩色多普勒超聲常規(guī)檢查，選擇最佳穿刺點、確定穿刺路徑。穿刺點及周圍皮膚常規(guī)強力碘消毒，鋪無菌巾單。以利多卡因局部浸潤麻醉，局麻生效后，超聲引導下以18G-PTC針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，穿刺針沿預訂針道順利進入膽囊腔內，引出膽汁，植入導絲，置入引流管，確認引流通暢。復查彩超確認引流管位置良好，皮膚縫合固定，消毒穿刺點，包扎，術畢。置管成功后連接引流袋，留取引流液并送檢。

1.3 護理方法

1.3.1 術前宣教 護士首先協(xié)助患者完善術前檢查，評估患者生命體征。其次對患者及家屬進行術前講解、心理疏導。讓患者及家屬了解此次治療的目的，并告知可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥，使患者及家屬充分考慮和理解，之后引領患者進入等候區(qū)。

1.3.2 用物準備 協(xié)助配齊操作物品，包括：一次性使用引流導管（豬尾巴引流導管組），一次性接頭，一次性引流袋，固定器，紗布等。核對患者姓名，性別，年齡，填寫檢查/治療護理記錄單。

1.3.3 術中配合 引領患者進入治療室，建立靜脈通路，協(xié)助患者取正確體位。協(xié)助術者消毒、穿無菌手術衣、戴無菌手套，配合醫(yī)師接遞物品，協(xié)助完成手術。術中對操作過程進行簡單講解，使患者充分理解治療的目的，以緩解患者的緊張情緒。協(xié)助患者按要求進行呼吸、體位的調整，便于術者操作。

1.3.4 術后護理 置管成功后，連接引流袋，保持引流袋低于穿刺點；妥善固定引流管，注意避免劇烈活動及牽拉引流管，預防引流管脫落；術后注意持續(xù)觀察及記錄引流液的量及顏色，若引流液明顯減少懷疑引流不暢，可給予少量生理鹽水沖洗引流管，若引流液顏色突變，應及時通知醫(yī)生；術后給予抗感染對癥治療；如出現(xiàn)發(fā)熱，可給予物理降溫，減輕發(fā)熱癥狀；每天消毒穿刺點及周圍皮膚，預防感染。

1.3.5 出院宣教 告知患者及家屬引流管的護理要點。注意引流管的常規(guī)護理及引流液觀察，防止感染，每天更換一次引流袋，避免牽拉引流管以防脫出。出院后飲食以清淡為主，禁食油膩、辛辣食物。同時注意營養(yǎng)支持，應囑咐患者或家屬每周定期到門診隨訪。如出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸、引流不暢或不慎脫出等情況時，應立即復診[4]。

1.3.6 心理指導 對患者進行有效的心理護理是確保診療成功的重要保障，要給予及時的心理安慰，傾聽患者的想法，盡快與患者建立良好的關系[5]。它貫穿于術前、術中、術后全過程，術前要讓患者放松心態(tài)，減輕患者對穿刺的恐懼心理；術中實時安慰患者，減輕患者恐懼、焦慮心理，更好的配合手術；術后護理人員應該充分體現(xiàn)人文關懷，對待患者應該一視同仁，排除患者不良情緒，及時告知患者手術的效果，使患者能夠積極配合后續(xù)的治療。

2 結果

2.1 近期治療結果 94例患者均一次置管成功，一次性成功率為100%。所有患者臨床癥狀于24～36 h明顯緩解，1周內體溫降至正常，白細胞數(shù)逐漸恢復正常，具體情況詳見表1。

表1 PTGD的近期治療結果 例

2.2 遠期治療結果 90例結石性膽囊炎患者中71例擇期進行膽囊切除術，19例行長期置管引流術；4例非結石性膽囊炎患者膽囊置管引流3～5周后臨床癥狀明顯改善，閉管2周后無不適癥狀，復查彩超顯示膽道系統(tǒng)無擴張后拔管。

2.3 并發(fā)癥 94例患者均未出現(xiàn)出血、膽汁瘺等嚴重并發(fā)癥。住院期間2例患者出現(xiàn)穿刺點周圍紅腫疼痛，3例出現(xiàn)引流不暢，1例出現(xiàn)引流管移位脫落；出院2周內7例患者出現(xiàn)穿刺點紅腫疼痛，10例患者出現(xiàn)引流不暢，6例出現(xiàn)引流管移位脫落，行加強護理干預、調整沖洗引流管、再次置管等處置；出院2周后3例出現(xiàn)穿刺點周圍紅腫疼痛，4例出現(xiàn)引流不暢，3例出現(xiàn)引流管移位脫落。詳細情況見表2。

表2 PTGD置管后并發(fā)癥 例

3 討論

圍手術期護理在超聲引導下膽囊穿刺置管引流術治療老年急性膽囊炎中具有重要作用。術前準備和心理護理、術中病情觀察和指導患者配合醫(yī)師、術后全面細致的護理均有助于提高手術的療效、減少并發(fā)癥、促進患者的康復[6]。

術前宣教應該排除禁忌癥。包括：1）最近服用過抗凝藥物，應停服抗凝藥物一周后再考慮穿刺。2）血壓過高則應服用降壓藥物至血壓平穩(wěn)后進行。3）患者的腹痛加重，應及時通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行治療，保證術前患者各項生命體征平穩(wěn)[7]。由于老年人常合并其他疾病，術前護理人員需陪同患者一起等候。

術中護理人員配合醫(yī)師的同時應該密切觀察患者的生命體征。囑患者平靜呼吸，不時安慰患者，減輕患者焦慮、緊張情緒。術中患者疼痛劇烈時，可遵醫(yī)囑對癥處置。遇到呼吸困難、發(fā)熱寒戰(zhàn)、心臟呼吸驟停等危險狀況時，應該立即停止穿刺，積極搶救?；颊吆歪t(yī)生、護士積極良好的配合可以提高手術的成功率、降低風險、減輕患者的痛苦。本組中94例患者均一次穿刺成功，一次成功率100%。

術后護送患者進入觀察室，平臥30 min～1 h，觀察引流量及顏色，記錄患者各項生命體征，妥善固定引流管。穿刺點每天換藥消毒一次，應觀察穿刺點周圍是否有紅腫、局部感染等情況；如遇引流液顏色突然變化，應盡快聯(lián)系醫(yī)生；如遇引流量銳減，懷疑引流不暢，須復查彩超，查看引流管位置。PTGD 治療的并發(fā)癥為膽瘺、出血、結腸損傷及繼發(fā)感染[8]，本組患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

老年急性膽囊炎患者留置引流管時間較長，家屬的護理十分重要，因此應加強出院宣教，告知家屬注意事項，共同進行有效護理。本組患者住院期間僅2例出現(xiàn)穿刺點周圍紅腫疼痛，3例出現(xiàn)引流不暢，1例出現(xiàn)引流管移位脫落。而出院后2周內7例出現(xiàn)穿刺點紅腫疼痛，10例出現(xiàn)引流不暢，6例出現(xiàn)引流管移位脫落，這種情況多是因為老年患者行動不便、患者及家屬看護不當造成的，經(jīng)加強對患者及家屬的宣教后情況有所好轉。出院2周后3例出現(xiàn)穿刺點周圍紅腫疼痛，4例出現(xiàn)引流不暢，3例出現(xiàn)引流管移位脫落。整個病程中應經(jīng)常性與患者保持有效溝通，了解患者目前的身體狀況和情緒狀態(tài)，加強患者的心理指導，有助于提高診療的效果、減輕患者的痛苦。

PTGD的開展對于老年急性膽囊炎不能耐受手術的患者有積極的作用。有效的臨床護理干預有助于提高手術的成功率，保證引流的通暢，提高治療效果。同時，應用綜合性護理措施可以提高患者對醫(yī)療服務的滿意度，有助于減少醫(yī)患糾紛。護理人員應該不斷加強自己的專業(yè)素養(yǎng)，提高護理質量，為介入超聲的開展及患者的康復做出努力。