趙巧玉，紀(jì)代紅，張 巖

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。股骨頸骨折多因跌倒導(dǎo)致[3]，研究表明跌倒與害怕跌倒（FOF）有關(guān)[4]。FOF又稱跌倒恐懼，目前其定義尚未統(tǒng)一，通常指在進(jìn)行某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或信心降低[5]。FOF可導(dǎo)致老年股骨頸骨折患者活動(dòng)受限、生活質(zhì)量下降，是值得關(guān)注的老年人健康問題[6-7]。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠在一定程度上改善FOF[8]，其中由新西蘭奧塔戈醫(yī)學(xué)院制訂的OEP是以預(yù)防老年人跌倒為目的，居家進(jìn)行的個(gè)體化、循序漸進(jìn)的肌力和平衡力鍛煉的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目[9]，本研究成員的前期研究發(fā)現(xiàn)，OEP可以通過改善老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的肌力和平衡力，進(jìn)而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[10]，但對(duì)于老年股骨頸骨折患者FOF的影響仍需進(jìn)一步研究，同時(shí)因目前關(guān)于FOF心理因素的研究尚處于起步階段[4]，因此本研究基于以上，通過結(jié)合老年股骨頸骨折患者疾病特點(diǎn)制定OEP干預(yù)方案，并采用MFES、HADS驗(yàn)證其效果，為改善老年股骨頸骨折患者FOF心理提供參考和建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，獲取大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科病房老年股骨頸骨折出院患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）2014年3月－2017年6月出院患者；2）主要診斷為股骨頸骨折，且由跌倒引起；3）手術(shù)方式為單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；4）年齡≥60歲；5）經(jīng)單條目問題法確定存在FOF心理，即對(duì)于“您害怕/擔(dān)心跌倒嗎？”問題的回答是“害怕”/“非常害怕”/“有些害怕”/“略害怕”[5]；6）家庭常駐地址為大連市四區(qū)（中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷患有精神或心理疾病者；2）語言溝通障礙者；3）合并嚴(yán)重疾病引起長期臥床或活動(dòng)受限者，如心功能不全等疾??；4）已簽訂知情同意書但未履行者，如參加其他康復(fù)訓(xùn)練或未定期復(fù)診等。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終獲得樣本量126例，將所有樣本按照出院順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，各63例。2組在年齡、性別、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法 由研究者、骨科病房責(zé)任護(hù)士9名（高級(jí)職稱1名；中級(jí)職稱6名；初級(jí)職稱2名；骨科護(hù)理?？谱o(hù)士1名；老年護(hù)理專科護(hù)士1名；具備國家級(jí)二級(jí)心理咨詢證書1名）及2名骨科醫(yī)生（高級(jí)職稱1名；中級(jí)職稱1名）構(gòu)成研究小組，為了避免霍桑效應(yīng)、沾染效應(yīng)等所產(chǎn)生的偏倚，研究小組成員均進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)，統(tǒng)一了干預(yù)時(shí)的指導(dǎo)語；研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并定期對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，保證了研究質(zhì)量。

1.2.1 對(duì)照組 出院前一天于患者病房，告知患者本人及家屬出院后的護(hù)理要點(diǎn)及相關(guān)注意事項(xiàng)，包括跌倒的預(yù)防、功能鍛煉、心理護(hù)理、飲食、門診復(fù)查及電話隨訪時(shí)間和內(nèi)容等。1）預(yù)防跌倒指導(dǎo)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)引起跌倒的環(huán)境因素，如不合適的鞋子、濕滑的地板、擺放不合理的家具、不平坦路面和障礙物等。2）功能鍛煉指導(dǎo)：向患者發(fā)放由本研究小組制定并已被應(yīng)用推廣的《出院康復(fù)指導(dǎo)手冊》，向患者說明出院后的功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)，主要包括股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、屈膝和步行練習(xí)等；應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則，且勿過度。3）心理護(hù)理指導(dǎo)：告知患者家屬多傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者多聽輕松舒緩的音樂，多與家屬溝通交流；家屬應(yīng)多陪伴、多鼓勵(lì)，可經(jīng)常給患者講解身邊成功的病例，以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與研究者進(jìn)行溝通。4）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高鈣、高蛋白質(zhì)、易消化的食物，避免出現(xiàn)便秘等消化系統(tǒng)癥狀，延緩疾病康復(fù)。5）復(fù)診、電話隨訪指導(dǎo)：①復(fù)診：通常情況下，患者一般于出院后第1、3、6個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查。復(fù)查時(shí)，檢查患者功能鍛煉情況，指導(dǎo)正確的功能鍛煉方法；向患者示范禁忌動(dòng)作（如髖關(guān)節(jié)角度不能小于90°；勿坐矮凳子；避免彎腰撿東西等）；強(qiáng)調(diào)患者回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查的重要性；積極主動(dòng)回答患者的疑慮或困惑。②電話隨訪：于患者出院后每2周進(jìn)行1次，持續(xù)6個(gè)月，主要詢問患者功能鍛煉情況及功能恢復(fù)情況。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組干預(yù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，于功能鍛煉指導(dǎo)和復(fù)診、電話隨訪指導(dǎo)兩部分內(nèi)容中增加OEP內(nèi)容。1）功能鍛煉指導(dǎo)方面增加的OEP內(nèi)容：①發(fā)放由研究小組根據(jù)老年股骨頸骨折疾病特點(diǎn)，參照OEP運(yùn)動(dòng)內(nèi)容及等級(jí)而制定的《OEP指導(dǎo)手冊》（其中OEP的“8”字走部分與老年股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)特點(diǎn)相悖，因而未被采用）；②采用光碟/U盤/E-mail/QQ/微信形式發(fā)放與OEP指導(dǎo)手冊相對(duì)應(yīng)的視頻；③給予OEP運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，如熱身運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練等；④指導(dǎo)患者及家屬填寫“個(gè)人運(yùn)動(dòng)日歷表”，并告知其目的、意義及必要性。2）復(fù)診、電話隨訪指導(dǎo)增加的OEP內(nèi)容：①復(fù)診：由研究人員檢查患者OEP鍛煉情況、個(gè)人運(yùn)動(dòng)日歷表填寫情況，根據(jù)患者軀體功能情況逐步指導(dǎo)患者增加平衡訓(xùn)練部分的難度，并適時(shí)添加負(fù)重帶重量進(jìn)行肌力訓(xùn)練；②電話隨訪：講解OEP的必要性，保證患者的依從性；出院后1個(gè)月內(nèi)，由于患者的肌力水平比較低，尚處于假體適應(yīng)期，因此該期主要指導(dǎo)患者進(jìn)行OEP中的熱身運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練中的坐位至站位訓(xùn)練。出院后3個(gè)月內(nèi)，告知患者在原有訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加屈膝、倒著走、側(cè)著走、腳尖-腳跟站立、腳尖-腳跟行走、單腿站、爬樓梯等平衡訓(xùn)練；每次電話隨訪時(shí)，均需詢問患者OEP進(jìn)行情況及功能恢復(fù)情況，督促患者每周按時(shí)進(jìn)行OEP并記錄個(gè)人運(yùn)動(dòng)日歷表。

1.3 評(píng)價(jià)工具 1）MFES[11-13]：本研究選擇中文版MFES對(duì)老年股骨頸骨折患者FOF進(jìn)行測量，該量表共含14個(gè)條目，分為室內(nèi)活動(dòng)條目（前9條）和室外活動(dòng)條目（后6條），每個(gè)條目分11個(gè)等級(jí)（0～10分），14個(gè)條目的平均分作為最后得分，得分0分表示沒有信心；≤4分表示信心低下；4分＜信心中等＜10分；10分表示信心十足。2）HADS[14-15]：該量表分為焦慮（HADS-A）、抑郁（HADS-D）兩部分，各7個(gè)條目，合計(jì)14個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為0～3分四級(jí)評(píng)分， HADS-A/HADS-D總分≤21分?！?分為無焦慮或抑郁；7分＜“臨界”焦慮或抑郁＜11分；≥11為明顯焦慮或抑郁。

1.4 評(píng)價(jià)時(shí)間 所有患者在入組當(dāng)時(shí)（出院前一天）均簽訂知情同意書并填寫一般資料調(diào)查表，采用MFES、HADS分別于干預(yù)前（出院前一天）、干預(yù)后（干預(yù)6個(gè)月后）對(duì)2組進(jìn)行測評(píng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理分析。對(duì)于一般資料中的計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s ）進(jìn)行描述，本研究計(jì)量資料符合獨(dú)立正態(tài)、方差齊的要求，故采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組MFES得分比較 見表1。

表1 干預(yù)前后2組MFES得分比較（±s ，n=63） 分

表1 干預(yù)前后2組MFES得分比較（±s ，n=63） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與干預(yù)前比較，△P＜0.05

組 別 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 5.45±0.78 6.05±0.44△干預(yù)組 5.53±0.79# 6.75±0.64#△

2.2 干預(yù)前后2組HADS-A得分比較 見表2。

2.3 干預(yù)前后2組HADS-D得分比較 見表3。

表2 干預(yù)前后2組HADS-A得分比較（±s ，n=63） 分

表2 干預(yù)前后2組HADS-A得分比較（±s ，n=63） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與干預(yù)前比較，△P＜0.05

組 別 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 12.70±2.00 9.84±2.36△干預(yù)組 12.75±2.18# 5.86±1.05#△

表3 干預(yù)前后2組HADS-D得分比較（±s ，n=63） 分

表3 干預(yù)前后2組HADS-D得分比較（±s ，n=63） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與干預(yù)前比較，△P＜0.05

組 別 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 9.21±1.40 7.90±2.37△干預(yù)組 9.16±1.45# 4.10±0.61#△

3 討論

3.1 OEP可以降低老年股骨頸骨折患者FOF程度 本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過為期6個(gè)月的OEP干預(yù)后，干預(yù)組跌倒自我效能水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明OEP可以降低老年股骨頸骨折患者的FOF程度。這可能與以下方面有關(guān)：1）OEP干預(yù)方案的制定具有針對(duì)性。針對(duì)老年股骨頸骨折患者術(shù)后疾病特點(diǎn)，參照OEP運(yùn)動(dòng)內(nèi)容及等級(jí)而制定的《OEP指導(dǎo)手冊》，將OEP進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，對(duì)于不適宜疾病特點(diǎn)的部分進(jìn)行了刪減，如OEP的“8”字走部分，因老年股骨頸骨折術(shù)后患者進(jìn)行“8”字走，可誘發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位，影響術(shù)后康復(fù)效果，因此給予刪除。除運(yùn)動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整外，對(duì)于OEP的運(yùn)動(dòng)等級(jí)嚴(yán)格根據(jù)患者病情進(jìn)行設(shè)定，研究成員中的醫(yī)生能夠根據(jù)患者病情進(jìn)行嚴(yán)格的設(shè)定，如出院時(shí)患者的活動(dòng)能力均較差，運(yùn)動(dòng)等級(jí)較低，但出院后第1、3、6個(gè)月患者的活動(dòng)能力會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，因此有必要在患者進(jìn)行門診復(fù)查時(shí)對(duì)于OEP運(yùn)動(dòng)等級(jí)的進(jìn)一步調(diào)整。OEP方案的制定因個(gè)體差異而有所區(qū)別，嚴(yán)格依據(jù)患者病情，針對(duì)性較強(qiáng)，對(duì)患者跌倒自我效能水平的提高具有積極的作用。2）OEP可以改善老年股骨頸骨折患者的肌力和平衡力。本研究成員的前期研究得出與國內(nèi)外相關(guān)研究一致結(jié)果：OEP可以改善老年股骨頸骨折患者的肌力和平衡力。通過老年股骨頸骨折患者肌力和平衡力的提高，提高了患者的軀體功能，與此同時(shí)結(jié)合跌倒的預(yù)防、常規(guī)功能鍛煉、心理護(hù)理、飲食護(hù)理等方面能夠較好地促進(jìn)患者康復(fù)，增加患者的信心，減低FOF程度。3）研究對(duì)象的依從性。本研究對(duì)象均為大連市內(nèi)四區(qū)常住居民，研究者所在醫(yī)院位于大連市中山區(qū)，研究對(duì)象中大連市中山區(qū)居民占較大比例，能夠保障對(duì)患者干預(yù)的可行性及有效性，患者復(fù)診率為100%。本研究醫(yī)院年股骨頸骨折行單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者達(dá)300余例，滿足了樣本量的獲?。槐卷?xiàng)目研究時(shí)間有3年余，最終獲取樣本量為126例，該126例患者均能嚴(yán)格履行知情同意書內(nèi)容，依從性高，依從率為86.3%（根據(jù)患者的個(gè)人運(yùn)動(dòng)日記表進(jìn)行計(jì)算得出），對(duì)患者跌倒自我效能水平的提高奠定了基礎(chǔ)，并保障了本研究數(shù)據(jù)的可信性。

3.2 OEP可以降低老年股骨頸骨折患者焦慮、抑郁程度 本研究的126名患者均經(jīng)單條目問題法確定存在FOF心理，在出院前一天（干預(yù)前）HADS的測量值顯示，該126名患者均存在不同程度的焦慮、抑郁，這與van等[16]采用HADS對(duì)540名FOF社區(qū)老年人的調(diào)查結(jié)果相一致，說明FOF的老年股骨頸骨折患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁。本研究采用復(fù)診、電話隨訪指導(dǎo)的方式進(jìn)行干預(yù)，尤其于患者出院后每2周進(jìn)行1次電話隨訪，持續(xù)6個(gè)月，能夠及時(shí)的捕捉患者的心理信息，并加以糾正（主要由本研究組中取得國家級(jí)二級(jí)心理咨詢證書1名進(jìn)行），對(duì)于患者焦慮、抑郁等不良情緒的改善具有積極的作用，2組患者焦慮、抑郁程度均降低。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組焦慮、抑郁程度水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說明OEP可以降低老年股骨頸骨折患者焦慮、抑郁程度。這可能與OEP改善FOF程度有關(guān)，其主要原因可能是OEP能夠提高老年股骨頸骨折患者肌力和平衡力，而平衡力是FOF發(fā)生的保護(hù)性因素[17]。

4 小結(jié)

老年股骨頸骨折行單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者需要較長的康復(fù)期，在康復(fù)過程中對(duì)于跌倒的護(hù)理尤為重要，F(xiàn)OF是老年人面對(duì)跌倒而產(chǎn)生的一種負(fù)性情緒，是老年人跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[18-19]，本研究根據(jù)老年股骨頸骨折患者病情制定的OEP可以改善老年股骨頸骨折患者FOF心理，減輕其焦慮抑郁情緒，為老年股骨頸骨折術(shù)后患者的延續(xù)護(hù)理提供了理論依據(jù)。但由于樣本量及樣本量僅局限在大連地區(qū)等原因，仍需進(jìn)一步深入研究，增加其推廣性。