張波 徐云海 王曉暉

上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院急診科200125

原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變(primary tracheobronchial amyloidosis，PTBA)是一種罕見的肺內病變，發(fā)病率約為每年8.9/10萬，其發(fā)病原因與機制尚不明確，臨床上表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜出現(xiàn)淀粉樣纖維蛋白異常沉積[1]。由于臨床上對PTBA的認識不足，加上其缺乏特異性的臨床與影像學表現(xiàn)，常常導致漏診或誤診，甚至部分誤診為惡性腫瘤而行外科切除治療，給患者帶來不必要的痛苦[2-3]。目前，國內外對于PTBA的病例報道均較少，本文擬通過回顧性分析我院近5年診治的3例PTBA病例，分析其臨床特點及影像學表現(xiàn)，旨在提高對該病的認識及診斷水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月至2017年6月在上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院呼吸內科診治的PTBA患者，共3例。所有患者均因反復咳嗽、咳痰或呼吸困難就診后發(fā)現(xiàn)，均符合波士頓大學醫(yī)學院制定的PTBA診斷標準[4]，并經支氣管鏡支氣管內膜活檢病理證實。其中男2例，女1例，年齡44～62歲，中位年齡51歲；病理確診前1例誤診為肺癌，1例誤診為氣管癌。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者均簽署知情同意書。

1.2 PTBA診斷標準 (1)氣管或支氣管黏膜下出現(xiàn)剛果紅染色陽性的嗜伊紅物質沉積，且偏振光顯微鏡下呈黃綠雙色折光；(2)尿常規(guī)檢查、血清蛋白電泳未見異常；(3)無全身性淀粉樣變，未累及腎臟、心臟等呼吸道以外器官；(4)排除與血液透析相關的淀粉樣變，繼發(fā)于肺結核等感染性疾病、結締組織疾病或惡性腫瘤等。

1.3 檢查方法 所有病例采用飛利浦Brilliance 128排高分辨CT機進行掃描。掃描范圍由肺尖部至肺下界膈面。掃描參數(shù)：120 k V，毫安自動調制技術(90～250 m A)，螺距0.8～1.0，準值為0.75～1.5 mm，常規(guī)薄層重建層厚為1.0 mm，層間距為0.5 mm。將圖像發(fā)送至圖像工作站進行處理。

1.4 影像學評價 采用PACS圖像工作站進行多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)、最小密度投影(minimum intensity projection，MIP)及虛擬內窺鏡(virtual endoscope，VE)等后處理，分析病變分布范圍、形態(tài)及嚴重程度，氣道官腔形態(tài)、厚度等特征，并采用氣管鏡支氣管內膜取材，活檢組織送病理科。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 實質性結節(jié)型淀粉樣變1例，氣管支氣管淀粉樣變1例，均表現(xiàn)為干咳為主、偶有少量痰，胸悶、氣促，咯血等，肺功能檢查顯示中重度阻塞性通氣功能障礙；肺間質彌漫性淀粉樣變1例，表現(xiàn)為胸悶氣促、痰中帶血，肺功能檢查顯示限制性通氣功能障礙。3例患者均未合并其他嚴重急慢性疾病。

2.2 CT征象表現(xiàn) 所有患者氣道腔均表現(xiàn)為不同程度的狹窄，其中1例呈重度狹窄、閉塞，均未見塌陷、變形、肺不張等氣管支氣管軟化征象。所有患者軟骨環(huán)下的管壁均呈不均勻、環(huán)形增厚，氣道厚度為3.4～5.7 mm，中位數(shù)為4.8 mm，累及氣管至3級支氣管2例，累及氣管至4級支氣管1例。所有患者管壁均有鈣化，密度增高，且支氣管鈣化程度明顯重于氣管，呈點狀、片狀或環(huán)狀鈣化。氣道內膜凹凸不平2例，1例光滑。

2.3 支氣管鏡表現(xiàn) 3例患者行纖維支氣管鏡檢查，表現(xiàn)為受累氣管及左右支氣管黏膜充血、粗糙、凹凸不平，呈結節(jié)狀新生物，觸之易出血，管腔不同程度狹窄或閉塞，活檢較硬。病理結果顯示，剛果紅染色提示陽性。

2.4 治療及轉歸 1例實質性結節(jié)型淀粉樣變行肺葉切除術后出院，術后1年后隨訪病情穩(wěn)定，狀態(tài)良好；1例氣管支氣管淀粉樣變采用經支氣管鏡小塊鉗夾，未見明顯出血，病情好轉出院，但隨訪期間病情反復，給予潑尼松維持治療；1例肺間質彌漫性淀粉樣變給予潑尼松+抗炎等對癥治療后出院，術后1年隨訪一般狀態(tài)不佳，間斷胸痛、氣短。

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機制 淀粉樣病變最早由Virchow于1854年發(fā)現(xiàn)，分為全身性和局限性病變，可累及心臟、血管壁、呼吸道、胃腸道及腎等多個器官。PTBA是指無系統(tǒng)性淀粉樣變的情況下，淀粉樣物質沉積于肺實質或氣管支氣管樹黏膜下，屬于一種代謝性疾病。其病因及其發(fā)病機制不明，可能與遺傳有關的免疫功能紊亂、B淋巴細胞分泌的漿細胞出現(xiàn)異常的免疫反應等多種因素有關，而成纖維細胞可能是淀粉樣沉積物的主要來源[5-6]。研究顯示，局限性淀粉樣病變以呼吸道居多，約占50%，主要分為肺實質結節(jié)型、氣管支氣管型、肺間質彌漫型，其中氣管支氣管型最為常見[7]。本研究三種類型各1例，未合并其他急慢性疾病。

圖1 CT顯示左右總支氣管壁鈣化，密度增高

圖2 CT顯示支氣管壁鈣化，密度增高

3.2 臨床表現(xiàn) PTBA的起病相對隱匿，且臨床表現(xiàn)與淀粉樣物質的沉積位置相關，若沉積于肺實質、氣管、支氣管則表現(xiàn)為反復干咳為主，合并感染時伴有咳痰、咯血、胸悶、氣促，甚至反復肺部感染、肺不張等，肺功能檢查常表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，主要可能是支氣管黏膜充血、水腫或淀粉樣物質沉積氣管支氣管致支氣管不同程度的不可逆的狹窄。對于肺間質彌漫性患者更為少見，表現(xiàn)為胸悶氣促、痰中帶血，肺功能檢查顯示限制性通氣功能障礙，可能淀粉樣變對終末細支氣管及肺泡的損害，肺泡表面張力下降所致及肺泡氣體交換面積減少。臨床上需與肺纖維化、肺結核相鑒別。由于PTBA可能因限制性通氣障礙與氧氣彌散下降導致低氧血癥，最終導致肺功能異常[8]。

圖3 支氣管鏡顯示氣管及左右支氣管黏膜充血腫脹

圖4 支氣管鏡顯示支氣管黏膜充血腫脹，活檢較硬

圖5 CT顯示氣管壁增厚，鈣化

3.3 CT征象表現(xiàn) 支氣管鏡活檢病理學檢查以創(chuàng)傷小、陽性率高，被視為PTBA診斷的金標準，本組病例均經剛果紅染色后確診。PTBA的CT主要表現(xiàn)為氣管壁大多不均勻、環(huán)形樣增厚，其主要原因在于淀粉樣物質沉積在黏膜處造成其分布呈局限或彌散型，進而累及氣道內膜，導致凹凸不平[9]。本組3例患者均有不同程度的管壁鈣化，且支氣管鈣化程度較氣管更為明顯，鈣化形態(tài)呈不規(guī)則分布，表現(xiàn)為點狀、塊狀或環(huán)。因此，我們認為氣管支氣管壁鈣化是PTBA的重要影像學征象，可作為與其它彌漫性氣管支氣管病變鑒別診斷的特征之一。李丹等[10]研究認為，鈣化的形態(tài)與區(qū)域對PTBA的診斷最具特異性，尤其對于冠狀面重組顯示氣管隆突上下區(qū)域“軌道樣”及長段條狀鈣化。部分彌漫性氣管支氣管淀粉樣變病例影像學表現(xiàn)輕微，橫斷位軸面顯示不佳，故有學者[11]建議在常規(guī)CT征象陰性時行MPR，可見氣道壁廣泛性輕度增厚。

3.4 治療及預后 目前，本病尚無特殊有效的治療方法，且相關治療方面的研究較少，主要采取藥物、手術、支氣管鏡下介入等方法，不同類型PTBA治療方法的選擇主要結合影像學表現(xiàn)和臨床癥狀，但上述方法療效并不確切，尤其是遠期療效仍缺乏可參考的研究，故對于臨床癥狀尚輕的患者可暫不處理，但需進行隨訪觀察[12]。雖然PTBA病情進展緩慢，但轉歸均不理想，患者多死于繼發(fā)感染、大咯血或呼吸衰竭等。對于氣道狹窄明顯者建議采用內鏡下鉗取、激光、球囊擴張及放置氣道支架等治療方案，但易復發(fā)，易出血，且往往需要反復內鏡下治療。本文中1例氣管支氣管淀粉樣變患者因壞死物阻塞支氣管，活檢鉗鉗取、清理壞死物后支氣管阻塞緩解，為了防止病情反復，術后聯(lián)合激素治療控制癥狀。1例間質彌漫性淀粉樣變由于氣道狹窄程度相對較輕，故給予潑尼松、抗炎等對癥治療。本組病例中實質性結節(jié)型淀粉樣變病灶相對局限，行肺葉切除術治療后病情穩(wěn)定，基本實現(xiàn)根治，也有不治而自愈的報道[13]，說明PTBA的療效與累及范圍和嚴重程度密切相關。張波等[14]研究認為，PTBA的手術治療需嚴格掌握適應證，主要適用于病變較為局限或存在反復阻塞性肺炎的患者，可考慮行病變肺葉的楔形切除術。另有研究認為，近端氣道或中段氣道嚴重受累患者的預后較差，約35%的患者確診后10年內因進行性加重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥而死亡[15]。

PTBA缺乏特異性的臨床和影像學表現(xiàn)，確診需依靠病理性檢查，對于CT顯示氣道壁鈣化者應考慮PTBA的可能，及時完善支氣管鏡檢查完善病理檢查以提高本病的診斷率，并根據(jù)病情給予針對性的治療和長期隨診。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突