程曦 沈亞偉

1中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院干部病房，合肥230000；2安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，合肥230000

危重患者液體過(guò)負(fù)荷可能導(dǎo)致組織臟器水腫，毛細(xì)血管滲漏加重以及肺泡上皮氧彌散距離增加[1]。近年來(lái)多項(xiàng)針對(duì)膿毒癥、ARDS患者的研究也印證了液體過(guò)負(fù)荷對(duì)預(yù)后存在重要不利影響，包括延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、增加并發(fā)癥、增加病死率等[2]。強(qiáng)化液體管理對(duì)膿毒癥、ARDS患者的治療有著積極意義[3]。但液體強(qiáng)化管理對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)機(jī)械通氣患者的影響目前研究不多。因此，本研究旨在探討液體負(fù)平衡對(duì)AECOPD行機(jī)械通氣治療的影響作用，以期為AECOPD患者臨床液體管理提供更多依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(醫(yī)科倫審2015第11號(hào))且所有納入研究的患者均由本人或委托人簽署知情同意書。選擇2016年1月至2017年12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院(原解放軍第105醫(yī)院)重癥監(jiān)護(hù)室收治的COPD急性加重期患者43例，其中男27例，女16例，年齡(69.4±6.9)歲，年齡范圍61～79歲。所有患者都符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往明確診斷為COPD，此次咳嗽、咳痰、呼吸困難較平日明顯加重，血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ哌M(jìn)行性加重。經(jīng)常規(guī)治療無(wú)好轉(zhuǎn)，需行有創(chuàng)機(jī)械通氣者。

機(jī)械通氣指征：(1)意識(shí)障礙；(2)呼吸頻率＞35～40次/min或＜6～8次/min、呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В?3)吸氧狀態(tài)下仍PaO2＜50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)；(4)PaCO2進(jìn)行性升高，pH進(jìn)行性下降；(5)呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療后效果不佳，有病情惡化趨勢(shì)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)床旁心臟超聲射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)＜50%；(2)入ICU時(shí)血壓＜90/60 mm Hg，或平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)＜65 mm Hg；(3)中心靜脈壓(central venous pressure，MAP)＜5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa)；(4)腦梗死急性期；(5)慢性腎功能不全。

1.2 研究方法 所有納入研究的43例患者均需行有創(chuàng)機(jī)械通氣，隨機(jī)分成液體管理組22例，對(duì)照組21例。常規(guī)治療：兩組均給予氣管插管，機(jī)械通氣(同步間歇指令+壓力支持模式)(PB840呼吸機(jī))，鎮(zhèn)靜，鎖骨下深靜脈置管，連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，病原學(xué)檢查，抗感染，舒張支氣管等治療。每日所有患者均行自主呼吸實(shí)驗(yàn)(spontaneous breath test，SBT)，評(píng)估脫機(jī)拔管指征，不通過(guò)則繼續(xù)機(jī)械通氣。一旦通過(guò)SBT即給予脫機(jī)拔管，并記錄機(jī)械通氣時(shí)間。若拔管后呼吸衰竭加重，則序貫應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間與有創(chuàng)通氣時(shí)間合計(jì)為機(jī)械通氣時(shí)間。液體管理組給予靜脈持續(xù)泵入呋塞米，應(yīng)用機(jī)械通氣后72 h出量超過(guò)入量＞2 500 ml為液體負(fù)平衡達(dá)標(biāo)，對(duì)照組量出為入實(shí)現(xiàn)液體基本平衡。

液體平衡計(jì)算方法：24 h尿量+不顯性失水-總?cè)肓?由于患者機(jī)械通氣溫化濕化，呼吸丟失水分不計(jì)，不顯性失水僅考慮皮膚排出，計(jì)為500 ml/24 h)

液體管理組患者負(fù)平衡處理過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境，對(duì)于電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡及時(shí)干預(yù)。若存在下列情況則暫停呋塞米應(yīng)用：(1)心率＞100次/分；(2)MAP＜60 mm Hg；(3)CVP＜5 cm H2O；(4)LAC＞2.5 mmol/L。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察并記錄兩組治療72 h前后心率(heart rate，HR)、MAP、CVP、平臺(tái)壓(Pplat)、氧合指數(shù)(oxygen partical pressure fraction of inspired，PaO2/FiO2)、pH值、PaCO2、LAC、B型腦鈉肽(brain Natriuretic peptide，BNP)、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基本資料比較 兩組在年齡、體質(zhì)量以及治療前的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。液體管理組和對(duì)照組在合并疾病方面，高血壓(10比8，χ2=0.24，P=0.63)，糖尿病(6比7，χ2=0.19，P=0.67)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(4比7，χ2=1.30，P=0.26)，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣均應(yīng)用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent madatory ventilation，SIMV)+壓氣支持通氣(pressure support ventilation，PSV)模式，潮氣量均給予8 ml/kg理想體質(zhì)量。淺鎮(zhèn)靜(Ramsay評(píng)分3～4分達(dá)標(biāo))。

2.2 兩組治療72 h前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療初始階段兩組間各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療72 h前后組內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步組間比較，治療72 h后，在HR(t=-0.80，P=0.43)、MAP(t=-1.07，P=0.29)、pH值(t=1.16，P=0.25)、PaCO2(t=1.18，P=0.25)、LAC(t=-0.82，P=0.42)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在CVP(t=-3.27，P=0.002)、Pplat(t=-2.70，P=0.01)、氧合指數(shù)PaO2/FiO2(t=2.49，P=0.02)、BNP(t=-2.29，P=0.03)等指標(biāo)方面，液體管理組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 液體管理組在機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組，且差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而28 d病死率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均各有1例死亡，見(jiàn)表3。

表1 基本資料比較

表2 兩組治療72 h前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組治療72 h前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

注：HR為心率；MAP為平均動(dòng)脈壓；CVP為中心靜脈壓；Pplat為平臺(tái)壓；PaO2/FiO2為氧合指數(shù)；pH為血酸堿度；PaCO2為動(dòng)脈二氧化碳分壓；LAC為動(dòng)脈血乳酸；BNP為腦鈉肽；1 mm Hg=0.133 k Pa；1 cm H2O=0.098 k Pa；與同組初始比較，a P＜0.05

組別例數(shù)HR(次/min)MAP(mm Hg)CVP(cm H2O)初始72 h后初始72 h后初始72 h后液體管理組22 122.8±18.6 82.2±10.6 73.4±14.2 61.4±10.1 15.7±2.3 7.7±4.6對(duì)照組21 125.2±24.1 85.1±13.7 71.6±8.9 64.5±8.2 14.3±3.7 12.7±5.4 t值0.37 0.80 0.49 1.07 1.49 3.27 P值0.72 0.43 0.62 0.29 0.14 0.002組別例數(shù)Pplat（cm H2O）初始72 h后pH PaO2/FiO2（mm Hg）初始72 h后初始72 h后液體管理組22 25.2±7.1 18.5±5.6 175.9±10.1 266.8±24.1 7.18±0.09 7.47±0.04對(duì)照組21 27.8±9.6 23.6±6.5 182.2±15.8 242.9±37.9 7.22±0.07 7.45±0.07 t值1.01 2.70 1.56 2.49 1.62 1.16 P值0.31 0.01 0.13 0.02 0.11 0.25組別例數(shù)PaCO2（mm Hg）初始72 h后LAC（mmol/L）初始72 h后BNP（ng/L）初始72 h后液體管理組22 82.7±7.8 40.9±6.5 2.3±0.4 1.5±0.7 928±533 375±269對(duì)照組21 80.2±5.5 38.7±4.4 2.1±0.5 1.7±0.9 1 075±647 612±401 t值1.21 1.18 1.45 0.82 0.81 2.29 P值0.23 0.25 0.15 0.42 0.42 0.03

表3 兩組臨床指標(biāo)比較

3 討論

液體負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致組織臟器水腫，損害臟器功能。在肺臟可導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，氧彌散障礙；在心臟可導(dǎo)致收縮和舒張功能下降，心肌順應(yīng)性下降；在腎臟由于水腫、腎臟血流減少、灌注不足，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加重液體負(fù)荷。因此越來(lái)越多的證據(jù)表明液體負(fù)荷過(guò)重與危重患者的不良預(yù)后有關(guān)，強(qiáng)化液體管理可能使危重患者獲益[4]。一項(xiàng)針對(duì)膿毒癥液體復(fù)蘇的研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)蘇后12 h和96 h仍存在液體正平衡的患者病死率明顯升高[5]。Semler等[6]在一項(xiàng)回顧性分析中發(fā)現(xiàn)對(duì)特定類型ARDS患者來(lái)說(shuō)保守的液體管理比開(kāi)放性的液體輸注要明顯改善病死率和減少機(jī)械通氣時(shí)間。而在行腎替代治療的患者中也有類似發(fā)現(xiàn)，液體過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致90 d病死率明顯升高[7]。

國(guó)內(nèi)王麗丹等[8]也報(bào)道對(duì)ARDS患者實(shí)施保守的液體管理策略，較開(kāi)放液體管理組可以降低血管外肺水，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間明顯縮短。左風(fēng)利等[9]對(duì)61例嚴(yán)重?zé)齻颊邆?～10 d實(shí)施保守的液體管理，即適當(dāng)控制補(bǔ)液總量+通過(guò)利尿促進(jìn)體液排出，結(jié)果可有效減少嚴(yán)重?zé)齻匚掌谝后w凈平衡，促進(jìn)體液回吸收和減輕容量負(fù)荷，對(duì)預(yù)防和減輕早期嚴(yán)重?zé)齻嗡[與肺部并發(fā)癥具有積極作用。

以往的研究集中在膿毒癥液體復(fù)蘇、ARDS機(jī)械通氣的患者，較少涉及AECOPD呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的液體管理。AECOPD存在持續(xù)氣流受限導(dǎo)致肺通氣功能障礙，隨著病情進(jìn)展肺泡和毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，導(dǎo)致肺換氣功能障礙。如果此時(shí)肺間質(zhì)或肺實(shí)質(zhì)水腫增加，支氣管水腫通氣阻力增加，同時(shí)氧彌散距離增加，進(jìn)一步損害肺的通氣換氣功能。減輕液體負(fù)荷，控制肺水理論上對(duì)AECOPD患者也能獲益，因此本研究選取AECOPD需機(jī)械通氣的患者為研究對(duì)象，探討液體管理對(duì)其影響。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，以機(jī)械通氣開(kāi)始后72 h內(nèi)液體負(fù)平衡2 500 ml為目標(biāo)的液體管理組，在CVP、Pplat、PaO2/FiO2、BNP等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。CVP反映右心前負(fù)荷，隨著液體管理組的脫水治療，循環(huán)容量減少，勢(shì)必會(huì)造成CVP值較對(duì)照組有明顯降低；BNP[10]反映心腔室壁應(yīng)力，一定范圍內(nèi)，心室壁應(yīng)力越大BNP越高，反之亦反，當(dāng)脫水治療造成前負(fù)荷減少，回心血量下降，心室壁應(yīng)力隨之下降時(shí)，BNP亦表現(xiàn)為降低；Pplat[11]反映肺泡壓，它的改變一定程度上反映肺順應(yīng)性，危重患者若液體負(fù)荷過(guò)重，肺水則隨之增加，起初肺血管內(nèi)液進(jìn)入肺間質(zhì)導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，若液體負(fù)荷持續(xù)得不到改善，則進(jìn)一步發(fā)展成肺實(shí)質(zhì)水腫，導(dǎo)致肺含水量增加，肺總重量增加，肺順應(yīng)性下降Pplat升高，同時(shí)由于過(guò)多的肺水造成肺泡滲出增加，導(dǎo)致氧彌散距離增加，換氣功能障礙，PaO2/FiO2隨之下降，嚴(yán)重時(shí)可影響通氣功能。因此，正如本研究中所呈現(xiàn)的，通過(guò)液體管理，減少肺水，提高了肺順應(yīng)性，降低了Pplat，同時(shí)也能使PaO2/FiO2改善。

進(jìn)一步比較兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、液體管理組同樣有顯著改善。一方面可能由于液體負(fù)平衡減輕了心臟前負(fù)荷，改善了心功能，另一方面肺組織液體負(fù)荷減輕，通氣換氣功能均能受益。心肺交互作用進(jìn)入良性循環(huán)，其他組織臟器的灌注例如腎臟亦得到改善，最終縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。

兩組28 d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能在于，一方面從病理生理角度看，COPD是由于細(xì)支氣管、終末呼吸性支氣管的塌陷、重塑及痰液堵塞造成的通氣障礙，過(guò)度液體負(fù)平衡不利于痰液引流，影響通氣，導(dǎo)致不良結(jié)局。另一方面，對(duì)患者強(qiáng)化液體管理的前提是液體負(fù)荷狀態(tài)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，如果不能對(duì)患者的容量狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估而均給予液體負(fù)平衡策略，將不能帶來(lái)預(yù)后的改善。

綜上，對(duì)AECOPD引起的呼吸衰竭需行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者而言，液體負(fù)平衡管理對(duì)氧合改善、減少機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間是有利的。而對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后的影響需要進(jìn)一步更深入的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突