李迎婕，魏曉巖，賈軍利，吳曉蕓，王會(huì)芳，王慧，吳清雷，陳曉丹，時(shí)秀文

維持性血液透析(maintaining hemodialysis， MHD)是終末期腎病患者治療的主要方式[1]，主要是通過(guò)血液對(duì)流及超濾過(guò)等原理清除體內(nèi)代謝廢物，保持機(jī)體水電解質(zhì)、酸堿等的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[2]。合并有高血壓病的終末期腎病患者在行MHD過(guò)程中發(fā)生心血管不良事件的幾率呈逐年上升趨勢(shì)[3]，心血管事件作為終末期腎性高血壓病最為主要的死亡原因，在MHD患者日漸增多的今天，對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估顯得極為重要。有研究顯示，N末端腦鈉肽前體(N-terminal probrain natriuretic peptide， NT-proBNP)可以有效預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。血壓變異性(blood pressure variability， BPV)是反映機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度的臨床指標(biāo)，臨床常用血壓標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation， SD)及變異系數(shù)(coefficient of variation， CV)來(lái)反映BPV的大小。近年來(lái)研究亦發(fā)現(xiàn)，BPV與心血管不良事件的發(fā)生呈顯著正相關(guān)[5]。但是將二者應(yīng)用于預(yù)測(cè)MHD治療的終末期腎性高血壓病患者心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少?，F(xiàn)分析MHD治療的終末期腎性高血壓病患者血清NT-proBNP、BPV與心血管不良事件發(fā)生的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月9日—2018年1月12日河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科行MHD治療的終末期腎病伴高血壓病患者232例作為研究對(duì)象，男120例，女112例，年齡18～62(54.23±9.12)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎90例，糖尿病腎病74例，高血壓性腎病25例，腎盂腎炎16例，梗阻性腎病10例，多囊腎3例，原因不明14例。所有患者行超聲心動(dòng)圖檢查，根據(jù)是否發(fā)生件心絞痛、心律失常、心力衰竭、冠心病等分為心血管事件組101例(心絞痛31例，心律失常30例，心力衰竭32例，冠心病8例)和非心血管事件組131例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡≥18歲；③MHD治療時(shí)間≥6個(gè)月，每周治療2～3次，每次至少4 h；④尿素清除指數(shù)(Kt/V)≥1.2，尿量<200 ml/d；⑤對(duì)本研究知情同意，能堅(jiān)持家庭動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重心功能不全或者其他原因所致的繼發(fā)性高血壓病患者；②伴有急性感染或者慢性消耗性疾病等患者；③伴有精神障礙性疾病患者；④無(wú)法配合本研究者。

1.3 血液透析方法 MHD治療使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008型透析機(jī)及Fx60型血液透析器(透析器膜面積1.5 m2)，碳酸氫鹽透析液(鈉138 mmol /L、鉀2.5 mmol/L、鈣1.5 mmol/L、碳酸氫根32 mmol/L)，透析液溫度36.5℃，透析液流量500 ml/min，血管通路為自體前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量200～250 ml/min，普通肝素抗凝。MHD治療時(shí)間≥6個(gè)月，每周治療2～3次，每次至少4 h。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.4.1 基線資料收集：收集所有患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、透析齡、病程、既往病史、生活史等。

1.4.2 血生化指標(biāo)檢測(cè)：(1)血清NT-proBNP水平；(2)腎功能指標(biāo)：血肌酐、尿素、尿酸等；(3)血脂指標(biāo)：總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等；(4)電解質(zhì)：血鈉、血鈣、血磷等。以上指標(biāo)采用常規(guī)方法檢測(cè)。

1.4.3 血壓變異性(BPV)測(cè)定：使用日本Mobil-O-Graph型便攜式動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)。06:00～22:00(日間血壓)，每隔30 min測(cè)壓1次；22:00至次日06:00(夜間血壓)，每隔60 min測(cè)壓1次。參考Rothwell等[7]研究方法，收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)的變異性以血壓變異標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation， SD)及血壓變異系數(shù)(coefficient of variability， CV)來(lái)表示。多次測(cè)得的平均血壓值標(biāo)準(zhǔn)差記為SD，CV=SD/平均血壓。根據(jù)歐洲高血壓指南[8]ABPM高血壓標(biāo)準(zhǔn)：24 h平均血壓≥130/80 mmHg，日間平均血壓≥135/85 mmHg，夜間平均血壓≥125/75 mmHg，或夜間平均收縮壓≥125 mmHg。杓型血壓為夜間血壓均值較日間血壓均值下降≥10%，<10%稱為非杓型血壓。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 血液透析期間2組患者體質(zhì)量增長(zhǎng)率、伴發(fā)糖尿病及NT-proBNP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

2.2 血壓變異性參數(shù)比較 心血管事件組患者SBP-SD、SBP-CV、DBP-SD、DBP-CV均顯著高于非心血管事件組(P<0.05或P<0.01)；而2組患者 SBP、DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者血液透析期間血壓參數(shù)比較

2.3 相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 將血液透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)率、伴發(fā)糖尿病、NT-proBNP、SBP-SD、SBP-CV、DBP-SD及SBP-CV納入多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP、SBP-SD、DBP-SD是行MHD治療的終末期腎性高血壓病患者發(fā)生心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討 論

終末期腎性高血壓病是由于多種原因所導(dǎo)致,但是以容量增加導(dǎo)致血壓升高者占多數(shù)。國(guó)外報(bào)道腎性高血壓病主要由腎動(dòng)脈內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈纖維組織肌性增生引起[9],本文納入對(duì)象中誘因以腎動(dòng)脈內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化為主，其次為因腎動(dòng)脈纖維組織肌性增生所致，與上述報(bào)道結(jié)果相符。

由于腎臟嚴(yán)重受損,腎素分泌和血容量的正常調(diào)節(jié)機(jī)制受到破壞,因而腎素分泌增加,引起水鈉潴留，最終使血壓升高[10]。終末期腎性高血壓病與心血管疾病病死率密切相關(guān),而且心血管疾病是終末期腎性高血壓病患者的主要死因,病死率約占50%[11]。目前，不良心血管事件亦是終末期腎病患者在MHD過(guò)程中的主要死亡原因之一[12-13]。合并有高血壓病、糖尿病等疾病更易使患者發(fā)生心血管不良事件[14-17]。近年來(lái)研究證實(shí)，BPV與MHD患者心血管不良事件密切相關(guān)，并且研究還指出終末期腎性高血壓病患者靶器官損害進(jìn)展與心血管病病死率呈顯著正相關(guān)，而且獨(dú)立于平均血壓水平的BPV大小與靶器官損害密切相關(guān)，即BPV越高靶器官損害就越明顯[18-19]。

表1 2組維持性血液透析終末期腎性高血壓病患者基線資料比較

表3 心血管不良事件發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

正常人血壓的晝夜變化稱為“杓型”，即夜間血壓波動(dòng)低于日間血壓波動(dòng)，而且一天內(nèi)波動(dòng)幅度約為25%，此為機(jī)體心血管系統(tǒng)正常調(diào)節(jié)所致。而多數(shù)MHD患者晝夜血壓表現(xiàn)為“非杓型”，即夜間血壓甚至超過(guò)日間血壓或者下降不明顯，有研究者發(fā)現(xiàn)此類患者心功能損害較為嚴(yán)重[20]。另有研究表明，NT-proBNP可以早期預(yù)測(cè)MHD患者心血管事件的發(fā)生[21]。因此，本研究擬探討B(tài)PV、NT-proBNP與行MHD治療的終末期腎性高血壓病患者心血管事件發(fā)生的相關(guān)性。

本研究232例MHD患者中有101例發(fā)生心血管不良事件，發(fā)生率為43.53%，與豆利軍等[22]報(bào)道結(jié)果相近。Shen等[23]在對(duì)維持性血液透析終末期腎性高血壓病患者的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，透析期間患者發(fā)生的主要心血管不良事件包括心絞痛、左心室肥厚、心律失常、心力衰竭、冠心病，以心絞痛較多，但多無(wú)需特殊干預(yù)，與本研究結(jié)果一致。本研究根據(jù)MHD期間有無(wú)心血管不良事件發(fā)生分為非心血管事件組與心血管事件組，分析2組患者基線資料及臨床指標(biāo)之間的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者血液透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)率、伴發(fā)糖尿病、血清NT-proBNP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，說(shuō)明以上因素與MHD患者心血管不良事件的發(fā)生密切相關(guān)，與趙海丹等[24]研究結(jié)果一致。另外本研究結(jié)果還顯示，血液透析期間2組患者SBP-SD、SBP-CV、DBP-SD及SBP-CV方面差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，即心血管事件組患者血壓波動(dòng)性明顯高于非血管事件組患者，充分說(shuō)明患者行MHD時(shí)動(dòng)態(tài)血壓波動(dòng)呈“非杓型”可增加心血管不良事件的發(fā)生率，與王葳等[25]報(bào)道結(jié)果相符。

本研究進(jìn)一步對(duì)心血管不良事件相關(guān)影響因素行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP、SBP-SD、DBP-SD是行MHD治療的終末期腎性高血壓病患者發(fā)生心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NT-proBNP是主要由心肌細(xì)胞合成的血清標(biāo)志物，當(dāng)室壁張力過(guò)大時(shí)會(huì)加快心肌細(xì)胞對(duì)NT-proBNP的合成和分泌。終末期腎病患者NT-proBNP排出能力下降，故血漿中NT-proBNP濃度升高，由于血液透析患者腎功能下降，故使心血管事件的危險(xiǎn)性明顯增加[20]。BPV是高血壓病患者靶器官損害的重要危險(xiǎn)因素，而SBP-SD、DBP-SD是反映BPV的主要指標(biāo)，當(dāng)SBP-SD、DBP-SD不穩(wěn)定時(shí)可以增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[26]。上述研究結(jié)論可以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論的可靠性。所以針對(duì)以上高危因素給予及時(shí)有效的干預(yù)措施可以降低心血管不良事件的發(fā)生率，保證患者透析安全，使患者獲益。

綜上所述，行MHD治療的終末期腎性高血壓病患者心血管不良事件與血液透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)率、糖尿病病史、NT-proBNP及BPV相關(guān)，其中NT-proBNP、SBP-SD和DBP-SD作為發(fā)生心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素應(yīng)該引起臨床高度重視，早期篩查高?；颊卟⑶医o予積極的干預(yù)措施，以保證患者透析安全。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

李迎婕、魏曉巖、賈軍利：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫；吳曉蕓、王會(huì)芳、王慧：協(xié)助開展試驗(yàn)，論文修改；吳清雷、陳曉丹、時(shí)秀文：協(xié)助試驗(yàn)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析