陳堅

摘 要 社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生在門診診治社區(qū)常見感染性疾病時，由于條件所限，往往無法采用抗菌藥物病原治療，而多給予抗菌藥物經驗治療。全文以《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》和《國家抗微生物治療指南》為依據，從治療原則、主要病原菌、首選和備選藥物等方面為社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生提供規(guī)范的社區(qū)門診常見感染的抗菌藥物經驗治療方案。

關鍵詞 感染性疾病；經驗治療；抗菌藥物

中圖分類號：R969.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）06-0003-04

Experienced therapy of antimicrobial agents in the management of common infectious diseases in the community

CHEN Jian

（Department of Pharmacy of Shanghai Songjiang Central Hospital， Shanghai 201600， China）

ABSTRACT： Because of the limitations， the doctors of community health service centers often give empirical therapy， but not the etiological therapy， in the management of outpatients with common infectious diseases in the community. Based on the guidelines for clinical application of antibiotics（2015 edition） and the national guidelines for antimicrobial therapy， this paper describes the standardized empirical therapy of antimicrobial agents involved in the treatment principle， main bacteria， preferred and alternative use of antimicrobial agents for doctors of community health service centers in the management of outpatients with common infectious diseases.

KEY WORDS infectious diseases； empirical therapy； antimicrobial agents

隨著上海市分級診療推進，“首診社區(qū)”逐漸成為上海市居民就醫(yī)共識。社區(qū)醫(yī)生在門診診治社區(qū)常見感染性疾病時，抗菌藥物品種的選用，原則上應根據病原菌種類及藥敏試驗結果而定，即采用病原治療，但由于條件所限，多數社區(qū)醫(yī)生采用的是經驗治療。本文以《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[1]和《國家抗微生物治療指南》[2]為依據，同時參考國內外最新的部分社區(qū)獲得性感染治療指南[3-7]，從治療原則、主要病原菌、首選和備選等方面為社區(qū)醫(yī)生提供規(guī)范的10種社區(qū)門診常見感染性疾病抗菌藥物經驗治療方案，對指導社區(qū)醫(yī)生合理應用抗菌藥物、提高抗感染藥物療效、降低不良反應發(fā)生率及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生都具有現實的指導意義。

1 急性細菌性咽炎及扁桃體炎的經驗治療

治療原則：（1）針對溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物；（2）必要時給藥前先留取咽拭子培養(yǎng)，有條件者可行快速抗原檢測試驗（RADT）輔助病原診斷；（3）由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（急性風濕熱和腎小球腎炎），因此，抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10 d。

急性細菌性咽炎及扁桃體炎的主要病原菌為A組溶血性鏈球菌，少數為C組或G組溶血性鏈球菌。治療首選口服青霉素V鉀0.25 g，每天4次，共10 d；肌內注射芐星青霉素120萬U，每天1次，共10 d；青霉素G 160萬U肌內或靜脈注射，每6 h 1次，共10 d。治療備選藥物有口服克林霉素0.3～0.45 g，每天3次，共10 d；阿奇霉素0.5 g，每天一次，共3 d；克拉霉素0.5 g，每天2次，共10 d；紅霉素0.5 g，每天3～4次，共10 d；頭孢呋辛酯0.5 g，每天3次，共10 d。

2 急性細菌性中耳炎的經驗治療

治療原則：（1）病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現，不需用抗菌藥物，但如表現為急性起病的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黃色滲液時，則需考慮急性細菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。（2）抗菌治療應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等。（3）療程7～10 d，以減少復發(fā)。（4）中耳有滲液時需取標本做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

本病的主要病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，少數為A組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。①急性化膿性中耳炎的治療首選阿莫西林0.5～1 g，每天3次，7～10 d。備選藥物有口服阿莫西林/克拉維酸0.625 g，每天3次，7～10 d；頭孢呋辛酯0.5 g，每天3次，7～10 d；頭孢地尼0.1 g，每天3次，7～10 d；阿奇霉素0.5 g，每天1次，共3 d；克拉霉素0.5 g，每天2次，共10 d。②慢性化膿性中耳炎用3%過氧化氫液清洗外耳道及鼓室后，用抗菌藥液滴耳。

3 急性細菌性鼻竇炎的經驗治療

治療原則：（1）初始治療應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，而后根據治療反應和細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調整用藥。（2）局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內膿液引流。（3）療程10～14 d，以減少復發(fā)。（4）慢性鼻竇炎對抗菌藥物治療無效。

本病的主要病原菌為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，尚有卡他莫拉菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌和革蘭陰性桿菌。對于輕癥急性細菌性鼻竇炎者無需用抗菌藥物，對于癥狀重者（頜面部疼痛、發(fā)熱）的治療首選口服阿莫西林0.5～1 g，每天3次，10～14 d。備選藥物有口服阿莫西林/克拉維酸0.625 g，每天3次，10～14 d；頭孢呋辛酯/頭孢克洛0.5 g，每天3次，10～14 d；頭孢丙烯0.5 g，每天3次，10～14 d。

4 急性氣管、支氣管炎的經驗治療

治療原則：（1）本病以病毒感染多見，多數病例為自限性。（2）以對癥治療為主，不應常規(guī)使用抗菌藥物。（3）少數患者可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療。（4）以下情況可予抗菌藥物治療：75歲以上的發(fā)熱患者、心力衰竭患者、胰島素依賴性糖尿病患者、嚴重神經系統(tǒng)疾病患者。

本病的主要病原菌為肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體。本病一般無抗菌藥物應用指癥。備選藥物可選口服阿奇霉素0.5 g，每天1次，共3 d；克拉霉素0.5 g，每天2次，5～7 d；羅紅霉素0.15 g，每天1次，共7 d；阿莫西林0.5 g，每天3次，5～7 d。對上述藥物不能耐受或過敏者可采用口服左氧氟沙星0.5 g，每天1次，5～7 d。

5 社區(qū)獲得性肺炎的經驗治療

治療原則：（1）依據病情嚴重程度決定門診或住院治療，以及是否需要入住重癥監(jiān)護室（ICU），并盡早給予初始經驗性抗感染治療。（2）注意結合當地病原體分布及抗菌藥物耐藥情況選用抗菌藥物。（3）患者入院后應立即取痰標本，進行涂片革蘭染色檢查及細菌培養(yǎng)；對體溫高、全身癥狀嚴重者應同時送血培養(yǎng)。（4）輕癥且胃腸道功能正?；颊呖蛇x用生物利用度良好的口服藥物，重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現顯著改善并能口服時改用口服藥。

本病的主要病原菌有肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。①治療青壯年、無基礎疾病患者的首選藥物有口服阿莫西林1 g，每天3次，7～14 d；阿莫西林/克拉維酸0.625 g，每天3次，7～14 d；多西環(huán)素100 mg，每天3次，7～14 d；阿奇霉素0.5 g首劑，以后0.25 g/d，共5 d；克拉霉素500 mg，每天2次，7～14 d；頭孢拉定或頭孢克洛0.5 g，每天3次，7～14 d；頭孢呋辛酯或頭孢丙烯0.5 g，每天3次，7～14 d；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，7～14 d，或莫西沙星0.4 g，每天1次，7～14 d。②治療有基礎疾病老年患者的首選藥物有口服頭孢呋辛酯或頭孢克洛或頭孢丙烯0.5 g，每天2次，7～14 d，單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；阿莫西林/克拉維酸0.625 g，每天3次，7～14 d或0.825 g，每天2次，7～14 d，單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，7～14 d或莫西沙星0.4 g，每天1次，7～14 d。

6 尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）的經驗治療

治療原則：（1）給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，進行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗。經驗治療時按常見病原菌給藥，獲知病原菌和藥敏試驗結果后，根據經驗治療效果及藥敏試驗結果酌情調整。（2）急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，首選口服用藥，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌藥物，療程通常為3～5 d。（3）急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等明顯全身癥狀的患者應注射給藥，熱退后可改為口服給藥，療程一般2周。反復發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，并應特別關注預防措施。（4）對抗菌藥物治療無效的患者應進行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現存在尿路結石、尿路解剖畸形或功能異常等復雜因素者，應予以矯正或相應處理。（5）尿管相關尿路感染，宜盡早拔除或更換導尿管。（6）絕經后婦女反復尿路感染，應注意是否與婦科疾患相關，酌情請婦科協(xié)助治療。

本病的主要病原菌為大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬等。①治療膀胱炎（非孕婦）患者的首選藥物有口服呋喃妥因0.1 g，每天3次+非那吡啶0.2 g，每天3次，3～7 d；磷霉素氨丁三醇6 g單次。備選藥物有口服環(huán)丙沙星0.25 g，每天2次，共3 d；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，共3 d；磺胺甲噁唑（SMZ）/甲氧芐啶（TMP）0.96 g，每天2次，共3 d。②治療急性腎盂腎炎的首選藥物有口服左氧氟沙星0.5 g，每天1次，5～7 d；頭孢呋辛酯0.5 g，每天3次，5～7 d。備選藥物有口服阿莫西林/克拉維酸0.625 g，每天3次，共14 d；SMZ/TMP 0.96 g，每天2次，共14 d。③治療反復發(fā)作尿路感染的首選藥物有口服阿莫西林/克拉維酸0.625 g，每天3次，共14 d。備選藥物有口服呋喃妥因0.1 g，每天3次，共14 d；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，共14 d。

7 急性感染性腹瀉的經驗治療

治療原則：（1）根據臨床情況及時補充液體和電解質。（2）留取糞便進行糞便常規(guī)、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。（3）病毒及細菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。（4）結合臨床情況給予抗菌藥物治療。臨床療效不滿意者可根據藥敏試驗結果調整用藥。輕癥病例可口服用藥，病情嚴重者應靜脈給藥，病情好轉后并能口服時改為口服。（5）血便和明確為產志賀毒素大腸埃希菌感染者，避免使用抗菌藥物和抗腸蠕動藥物。

本病的主要病原菌為病毒、志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲桿菌和產腸毒素大腸埃希菌等。對于輕、中度腹瀉者可采用液體療法，口服補液為主，通常不提倡使用抗菌藥物。對于重度腹瀉者，首選藥物有口服環(huán)丙沙星0.5 g，每天2次，共3 d；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，共3 d。備選藥物有SMZ/TMP 0.96 g，每天2次，共3 d。

8 皮膚和軟組織感染的經驗治療

治療原則：（1）輕癥皮膚、軟組織感染一般不需要全身應用抗菌藥物，只需局部用藥。局部用藥以消毒防腐劑（如碘伏）為主，少數情況下亦可用某些主要供局部應用的抗菌藥物。（2）中、重癥或復雜性皮膚及軟組織感染需全身應用抗菌藥物。（3）抗菌藥物治療前應爭取將感染部位標本送病原學檢查，全身感染征象顯著的患者應同時進行血培養(yǎng)。慢性皮膚及軟組織感染應送膿液標本進行抗酸涂片和分枝桿菌培養(yǎng)，必要時行病理檢查。（4）獲病原檢查結果后，根據治療反應和藥敏試驗結果調整用藥。（5）注重綜合治療及基礎疾病治療，有膿腫形成時須及時切開引流。

本病的主要病原菌為金黃色葡萄球菌和多殺巴斯德菌等。①對于癤或癰可行局部治療，如涂抹莫匹羅星軟膏和魚石酯軟膏。對于直徑>5 cm的大膿腫應切開引流。治療藥物首選口服氯唑西林0.5 g，每天4次，7～10 d；苯唑西林0.5～1 g，每天4次，7～10 d；靜脈注射頭孢唑林1 g/8 h，7～10 d。②處理貓咬傷的首選藥物有口服阿莫西林/克拉維酸0.625 g，每天3次，7～10 d。備選藥物有頭孢呋辛酯0.25～0.5 g，每天3次，7～10 d；多西環(huán)素0.1 g，每天2次，7～10 d。③處理狗咬傷藥物首選口服阿莫西林/克拉維酸0.625 g，每天3次，7～10 d。備選藥物有口服克林霉素0.3 g，每天3次+左氧氟沙星0.5 g，每天1次，7～10 d。④處理糖尿病足感染（局限性感染范圍<2 cm）首選口服氯唑西林0.5 g，每天1次，7～10 d；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，7～10 d。備選藥物有口服頭孢氨芐0.5 g，每天3次，7～10 d；頭孢拉定0.5 g，每天3次，7～10 d。⑤處理糖尿病足感染（潰瘍、炎癥范圍>2 cm）首選口服氨芐西林/舒巴坦0.5 g，每天3次，7～10 d；阿莫西林/克拉維酸0.625 g，每天3次，7～10 d。備選藥物有頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。

9 陰道感染的經驗治療

治療原則：（1）取陰道分泌物作病原體檢查，通常涂片檢查即可診斷，必要時再進行培養(yǎng)。獲病原后行藥敏試驗，根據不同病原體選擇抗菌藥物。如為兩種或以上病原體同時感染，如外陰陰道念珠菌病和滴蟲陰道炎，可同時使用針對不同病原體的兩種抗感染藥物。（2）應注意去除病因，如停用廣譜抗菌藥物（假絲酵母菌）、控制糖尿病等。（3）治療期間避免性生活。（4）鞏固療效，預防復發(fā)，必要時于月經干凈后重復檢查和治療。（5）妊娠期應選擇陰道局部用藥，妊娠初3個月，禁用可能對胎兒有影響的藥物。（6）單純性外陰陰道念珠菌病患者應選擇局部或口服抗真菌藥物。嚴重患者應加大劑量或延長療程；多次復發(fā)性患者應先強化治療，再鞏固半年。（7）可選用乳酸桿菌等制劑治療菌群失調。

本病的主要病原菌為陰道加德納菌、厭氧菌、動彎桿菌屬、白色念珠菌和毛滴蟲等。①治療細菌性陰道炎的藥物首選口服甲硝唑2 g單次，或0.4 g，每天2次，共7 d；替硝唑2 g單次；甲硝唑陰道泡騰片200 mg納入陰道，每天1次，7～14 d。備選藥物有口服克林霉素0.3 g，每天2次，共7 d；每天1次陰道涂布克林霉素軟膏5 g，共7 d。②治療念珠菌性外陰陰道炎的藥物首選2%硝酸咪康唑乳膏（陰道栓劑）。備選藥物有克霉唑（3%乳膏、陰道栓劑）或制霉菌素（陰道栓劑、陰道泡騰片），共14 d。③治療滴蟲性陰道炎藥物首選口服甲硝唑2 g單次；替硝唑2 g單次。備選藥物有口服甲硝唑0.4 g，每天2次，共7 d；替硝唑0.5 g，每天2次，共7 d；甲硝唑陰道泡騰片200 mg，納入陰道，每晚1次，7～14 d。④治療老年性陰道炎的藥物首選甲硝唑陰道泡騰片200 mg，納入陰道，每晚1次，7～14 d。備選藥物有1%乳酸液或0.5%醋酸液陰道沖洗，每天1次，共14 d。

10 細菌性前列腺炎的經驗治療

治療原則：（1）慢性前列腺炎患者的致病原檢查可取前列腺液做細菌培養(yǎng)，但不宜對急性前列腺炎患者進行前列腺按摩取前列腺液，以防感染擴散，可取中段尿細菌培養(yǎng)或血液培養(yǎng)作為參考。（2）應選用能覆蓋可能的致病原并能滲透至前列腺內的抗菌藥物進行經驗治療。獲知致病原后，根據經驗治療效果及藥敏結果調整用藥。（3）在前列腺組織和前列腺液中可達到有效濃度的抗菌藥物有氟喹諾酮類、SMZ/TMP、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期時也可選用。（4）細菌性前列腺炎治療較困難，療程較長，急性者需4周，慢性者需1～3個月，一般為4～6周。

本病的主要病原菌為大腸埃希菌、其他腸桿菌科細菌。少數可為淋病奈瑟菌或沙眼衣原體、腸球菌屬、葡萄球菌屬等。①治療急性前列腺炎的藥物首選靜脈/肌內注射頭孢曲松0.25 g，每天1次，然后口服多西環(huán)素0.1 g，每天2次，共10 d；口服左氧氟沙星0.5 g，每天1次，10～14 d；口服SMZ/TMP 0.96 g，10～14 d。備選藥物有靜脈注射氨芐西林/舒巴坦1.5～3 g，每6 h 1次，10～14 d；哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，每8 h 1次，10～14 d。②治療慢性細菌性前列腺炎的藥物首選口服環(huán)丙沙星0.5 g，每天2次，1～3個月；左氧氟沙星0.5 g，每天1次，1～3個月。備選藥物有口服SMZ/TMP 0.96 g，1～3個月。

總之，隨著國家衛(wèi)生健康委員會頒布《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》后，上海將抗菌藥物監(jiān)測網、細菌耐藥監(jiān)測網、院內感染監(jiān)測網三網數據整合聯(lián)動，根據全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心抗菌藥物年度使用數據，綜合評價社區(qū)抗菌藥物使用情況。社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過保證呋喃妥因、SMZ/TMP、青霉素、芐星青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛等主流品種的供應和采取規(guī)范β內酰胺類藥物皮試等一系列措施，提高了抗菌藥物的內涵管理。希望社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生在準確把握和充分理解指導原則、治療指南的前提下，規(guī)范社區(qū)常見感染的抗菌藥物經驗治療，不斷提高社區(qū)抗菌藥物的應用水平。

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