宋紅燕

我在初學(xué)認(rèn)知行為治療（CBT）時(shí)，沒有經(jīng)過任何心理咨詢或治療的系統(tǒng)培訓(xùn)，雖然接受了7年正規(guī)的學(xué)歷教育，但當(dāng)時(shí)對(duì)心理咨詢或者治療的認(rèn)識(shí)仍然比較膚淺，加上認(rèn)知行為治療當(dāng)時(shí)沒有在國(guó)內(nèi)普及開，所以在接觸它時(shí)，更多的是帶著半信半疑的態(tài)度，而對(duì)它的了解也僅僅來自于檢索出來的有數(shù)據(jù)支持的文獻(xiàn)，它短程有效、結(jié)構(gòu)化的特點(diǎn)吸引了我。

后期有幸接觸了導(dǎo)師舉辦的系列培訓(xùn)項(xiàng)目，經(jīng)過4期的學(xué)習(xí)，我才慢慢開始對(duì)認(rèn)知行為治療產(chǎn)生感覺，尤其是那些信手拈來的技術(shù)，如三聯(lián)表，尋找證據(jù)法，成本利益分析，概率分析法等等，這些對(duì)我一個(gè)新手心理治療師來說，簡(jiǎn)直如獲至寶，好像我掌握了這些技術(shù)，就變成了一名專業(yè)的心理治療師，同時(shí)我發(fā)現(xiàn)這些技術(shù)還有一個(gè)非常好的功能，緩解了我作為一個(gè)新手心理治療師的焦慮情緒，有了這些拿得出手的技術(shù)，我在與來訪者溝通時(shí)變得有東西可說，這種美好的感覺實(shí)在是可遇而不可求。

這種美好感覺的第一次瓦解是在我接手了一名強(qiáng)迫障礙患者后，那些我引以為豪的技術(shù)在她面前瞬間失效，那些認(rèn)知行為治療的優(yōu)勢(shì)反而變成了讓治療關(guān)系不穩(wěn)定的因素，如當(dāng)我開始按照結(jié)構(gòu)化的治療程式引導(dǎo)患者時(shí)，患者表現(xiàn)出了極大的反感，她屢次挑戰(zhàn)和沖破程式，那些很得心應(yīng)手的技術(shù)，如心理健康教育，區(qū)分想法和情緒，識(shí)別負(fù)性想法等，在她身上變得硬邦邦的，沒有溫度，甚至因?yàn)槲疫^多強(qiáng)調(diào)技術(shù)而開始出現(xiàn)了攻擊行為，她開始遲到，在治療中接電話，貶低認(rèn)知行為治療，進(jìn)而質(zhì)疑我的資質(zhì)。我發(fā)現(xiàn)自己開始在治療過程中變得急躁不安，六神無主，感覺手中的這把利劍不再鋒利，變成一堆無用的破銅爛鐵，那是我第一次對(duì)認(rèn)知行為治療產(chǎn)生了強(qiáng)烈的質(zhì)疑。

連續(xù)在臨床上碰到多個(gè)類似案例后，我慢慢尋找到了這個(gè)技術(shù)的軟肋。這些失敗的案例都具有相似的特點(diǎn)，他們除了有軸一診斷外，還有軸二的診斷，這些對(duì)傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療應(yīng)答率差的患者大多具有人格障礙，認(rèn)知行為治療的基本假設(shè)在他們身上很難奏效，如CBT假設(shè)患者會(huì)遵守治療協(xié)議，但有人格問題的患者，治療動(dòng)機(jī)很復(fù)雜，他們通常不愿意遵守那些條條框框;CBT還假設(shè)，患者經(jīng)過短期訓(xùn)練后能學(xué)會(huì)識(shí)別情緒和認(rèn)知，而這一任務(wù)對(duì)于人格障礙患者來說顯然極其困難，眾所周知，很多人格障礙患者心智化能力差，回避認(rèn)知和情緒，故現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰^差，所以區(qū)分想法和情緒、識(shí)別自動(dòng)思維等技術(shù)對(duì)于他們來說，是非常有挑戰(zhàn)性的;再者，治療關(guān)系對(duì)于人格障礙患者來說非常關(guān)鍵，心理治療師與患者之間的移情、反移情通常是精神動(dòng)力學(xué)治療人格障礙患者的有力工具，但這一點(diǎn)在傳統(tǒng)CBT中是被忽視的，具有人格障礙的患者本身與人建立關(guān)系就存在很大的困難，CBT治療師如果以不帶溫度的技術(shù)作為切入點(diǎn)，不關(guān)注患者的情緒需求，那效果是非?？皯n的。

接踵而來的失敗案例讓我重新審視認(rèn)知行為治療，我逐漸意識(shí)到，也許一開始我對(duì)認(rèn)知行為治療的理解是不到位的，CBT最大的魅力應(yīng)該是它的靈活性而非它的技術(shù)性，如果一味堆砌那些生硬的技術(shù)，尤其是用這些去理解人性，試圖去扭轉(zhuǎn)那些與自我模式、自尊等相關(guān)的認(rèn)知和想法時(shí)，其實(shí)是把CBT用僵化了，違背了CBT的內(nèi)涵和哲學(xué)基礎(chǔ)。

那如何才能實(shí)現(xiàn)CBT的靈活性？在具體的CBT治療過程中，心理治療師怎樣避免進(jìn)入那些僵化的陷阱呢？

首先

作為CBT治療師來講，如果將CBT比作太極圖的話，那CBT技術(shù)應(yīng)該是“陽”，而共情和理解的態(tài)度則是“陰”，所以我們?cè)趯?dǎo)入CBT技術(shù)時(shí)，需要做到陰中有陽，陽中有陰，陰陽結(jié)合，在治療過程中始終做到用接納和理解的態(tài)度去慢慢鋪開技術(shù)，如，當(dāng)患者采用尋找證據(jù)法來矯正歪曲認(rèn)知時(shí)，即使那些支持的證據(jù)多么荒誕，我們也要試圖在理解他們的基礎(chǔ)上去尋找其他更多的反面證據(jù)和多種可能性，不要把CBT的治療過程變成爭(zhēng)論觀點(diǎn)對(duì)錯(cuò)的場(chǎng)所。

其次

正如CBT眾多文獻(xiàn)中記載的那樣，CBT對(duì)強(qiáng)迫障礙、軀體形式障礙、驚恐發(fā)作，社交焦慮及廣泛性焦慮障礙顯示較為明確的療效，而我們以癥狀作為切入點(diǎn)來展開CBT治療時(shí)，療效是非常顯著的。而對(duì)于有明顯人際關(guān)系困擾，親密關(guān)系問題，人格成長(zhǎng)問題的患者，傳統(tǒng)CBT治療確實(shí)需要更靈活一些，需要整合一些其他的技術(shù)。所以，當(dāng)我們對(duì)疾病和人格問題做好細(xì)致的評(píng)估后，靈活地采用CBT技術(shù)可以有效規(guī)避僵化的陷阱。

最后

不管是什么樣的心理咨詢和治療方法，人的情感、感受和內(nèi)心世界都應(yīng)該是心理咨詢或治療師關(guān)注的重點(diǎn)，所以著名的人本主義心理學(xué)家羅杰斯創(chuàng)立“來訪者中心”療法，這個(gè)基本觀點(diǎn)對(duì)CBT治療師也是如此，在CBT技術(shù)的使用上，我們要貼著病人往前走，以病人可接納的節(jié)奏和狀態(tài)開展治療，強(qiáng)調(diào)技術(shù)的使用，同時(shí)也照顧到病人，技術(shù)的使用不留痕跡，但卻讓病人感覺到無形中有股力量在支撐著自己。

既有溫度又有力量，不生硬且有彈性，我想這大概就是CBT的靈活性最集中的一種體現(xiàn)，也是CBT最大的魅力所在。