張罡 桂明坤 于泊洋

肝血管瘤屬于肝臟良性腫瘤，臨床上常根據(jù)其病理分為海綿狀血管瘤、血管內皮細胞瘤、毛細血管瘤、硬化性血管瘤4種類型，其中以海綿狀血管瘤最為常見，其發(fā)病率可達總發(fā)病率的60%[1]。肝血管瘤的發(fā)生多與血管畸形有關，血管畸形的產生會導致血流動力學改變，并對血管壁造成損傷，進而增加血管內皮生長因子(VEGF)表達，促進內皮細胞增生，最終形成肝血管瘤[2]。肝血管瘤通常無明顯的不適癥狀，若不及時作出診斷，將延誤患者治療進程。本研究主要探討超聲造影診斷海綿狀肝血管瘤的臨床價值，并分析其影像學表現(xiàn)。具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年3月本院治療的94例疑似海綿狀肝血管瘤的患者作為研究對象，其中男35例，女59例；年齡25～68歲，平均年齡(46.37±5.82)歲。所有患者均行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡18～70歲。②既往無肝病史。③患者均簽署知情同意書。排除標準：①近期服用肝毒性藥物者。②合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者。③合并高血壓、高血糖、高血脂等疾病。④精神異常者。⑤依從性較差者。

1.3 方法 所有患者均先行常規(guī)超聲檢查，再行超聲造影檢查，方法如下：患者均選用飛利浦公司生產的型號為IU22型彩色多普勒超聲診斷儀進行全肝掃查，探頭頻率為2.0～4.0 MHz，機械指數(shù)為0.08～0.13，詳細觀察并記錄患者血管瘤的形態(tài)學特征、血管瘤內部及周邊情況。隨后將超聲診斷儀的探頭頻率設置為2.5～4.0 MHz，利用高壓注射器經肘靜脈為患者注射2.2 mL造影劑(意大利Bracco公司，Sono Vue造影劑)，并利用5 mL生理鹽水快速沖洗套管。開始注射時計時，7 s時按下動態(tài)存儲器，存儲所得影像。持續(xù)觀察病變組織及肝組織，直至造影劑消失，并觀察造影期間腫瘤與肝實質的動態(tài)增強過程。

1.4 觀察指標 將病理結果作為診斷金標準，對比常規(guī)超聲與超聲造影的診斷準確度、靈敏度及特異度，并分析患者的超聲造影影像學表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用X2檢驗，率表示；計量資料用t檢驗，(s)表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 94例患者中經病理診斷有65例確診為海綿狀肝血管瘤，共發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)73個，其中肝左葉病灶數(shù)有25個，肝右葉病灶數(shù)有48個，直徑為1.4～4.3 cm，平均直徑為(2.79±0.82)cm。

2.2 常規(guī)超聲診斷結果(表1) 65例確診患者中，經常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)海綿狀肝血管瘤的有39例，共包含病灶數(shù)46個，34例患者呈現(xiàn)高回聲，考慮為血管瘤；有9例患者被誤診，經病理檢查發(fā)現(xiàn)有8例為原發(fā)性肝癌，1例為腹水，有26例患者因病灶表現(xiàn)不典型被漏診。

表1 常規(guī)超聲診斷結果(n)

2.3 超聲造影診斷結果(表2) 65例確診患者中，經超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)為海綿狀肝血管瘤的有57例，共包含病灶數(shù)67個。

表2 超聲造影診斷結果(n)

2.4 常規(guī)超聲與超聲造影診斷情況比較(表3)超聲造影診斷準確度及靈敏度均較常規(guī)超聲高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 常規(guī)超聲與超聲造影診斷情況比較 單位：%

2.5 肝血管瘤超聲造影影像學表現(xiàn)分析 經超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)的67個病灶中，共呈現(xiàn)2種增強方式，包括：①周邊向中心完全充填，在動脈周期中有28個病灶表現(xiàn)為環(huán)狀增強，有11個病灶表現(xiàn)為結節(jié)狀增強，邊緣整齊、清晰，但呈現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)，隨著超聲檢查時間不斷延長，造影劑逐漸充填至中心。②充填時間縮短，整體呈現(xiàn)增強狀態(tài)，在動脈周期中有16個病灶呈現(xiàn)整體快速增強，其中9個病灶的充填時間縮短1 min，甚至幾秒。本次檢查過程中發(fā)現(xiàn)有5個病灶為低回聲病灶，主要為形成鈣化或形成血管瘤內血栓。有5例患者被誤診，經病理診斷有2例為肝囊腫，1例為肝細胞腺瘤，1例局部脂肪病變。8例患者因病灶表現(xiàn)不典型被漏診。

3 討論

肝血管瘤是臨床上較為常見的腫瘤疾病，其病理組織學顯示海綿狀肝血管瘤最為常見，硬化性血管瘤較為少見，女性患者數(shù)量多于男性，疾病發(fā)生早期多無明顯的臨床表現(xiàn)，且無需進行治療，但隨著病情不斷發(fā)展，血管瘤不斷增大或逐漸靠近肝臟表面時，可出現(xiàn)壓迫周圍臟器的癥狀，并存在自發(fā)或外傷導致破裂的風險[3-4]。因此，早期對海綿狀肝血管瘤作出準確的診斷十分關鍵。

以往，臨床上常采用常規(guī)超聲對海綿狀肝血管瘤進行診斷，具有操作簡單、安全性高、無創(chuàng)、可重復操作、費用低等優(yōu)勢，但其漏診、誤診率高，使其應用受到一定限制[5]。超聲造影是目前診斷海綿狀肝血管瘤的新方式，其主要利用造影劑增強血管內部回聲，進而提升診斷準確度，臨床上常將其用于增強心肌、肝、腎、腦部等實質性器官的二維超聲影像及血流多普勒信號中，可有效反映正常組織與病變組織的血流灌注情況[6]。本研究結果顯示，超聲造影診斷準確度及靈敏度均較常規(guī)超聲高，表明與常規(guī)超聲相比，超聲造影可顯著提升診斷準確度及靈敏度，這主要與瘤體較多有關，進入肝臟的血流量未出現(xiàn)增大，而肝動脈未出現(xiàn)增粗、迂曲，可使瘤體內的壓力降低，流速及單位血流量減慢，進而可使造影劑僅在血管內停留，即使進入延遲期，也不會進入組織間隙中，可更加準確反映組織的血流灌注效果，尤其針對低回聲病灶[7]。李勇等[8]研究指出，超聲造影可良好的反映肝硬化背景下肝細胞肝癌與肝血管瘤血流灌注的差異；龔金玲等[9]研究指出，超聲造影在肝血管瘤與原發(fā)性肝細胞癌鑒別中的敏感性及特異性均較常規(guī)超聲強。海綿狀肝血管瘤的發(fā)生多與血管畸形有關，呈現(xiàn)大小、粗細不等的血竇，臨床認為血流動力學與其造影表現(xiàn)密切相關，對血管瘤均具有較高的敏感性及特異性，造影劑注射早期(2～3 s)病灶周邊即出現(xiàn)染色，造影劑清除緩慢，可持續(xù)充盈超過18 s，造影劑所表現(xiàn)的快進、慢出的現(xiàn)象屬于血管瘤的典型特征，通常被稱為“早出晚歸征”。本研究結果顯示，經超聲造影檢查的67個病灶中，有5個病灶呈現(xiàn)低回聲，并均確診為肝血管瘤，這主要與超聲造影可實時不間斷的對病灶增強情況進行觀察有關，同時，其對血栓及鈣化部位也較為敏感，血流灌注不良，并呈現(xiàn)“早出晚歸征”時，則可考慮為血管瘤。而常規(guī)超聲對于時間層面的分辨率較低，無法對病灶增強的過程進行實時、動態(tài)、完整的觀察，且無法明確診斷低回聲病灶，進而導致部分鑒別診斷的信息遺漏，造成誤診。本研究結果顯示，常規(guī)超聲檢查有26例患者被漏診，漏診率為40.00%，超聲造影檢查8例患者被漏診，漏診率為12.31%，常規(guī)超聲漏診率較超聲造影高，表明常規(guī)超聲漏診概率較高，易造成患者治療延誤，這可能與常規(guī)超聲無法清晰顯示肝臟血流灌注情況有關，無法完整觀察栓塞及阻塞部位，進而造成漏診；而超聲造影可清晰顯示肝臟高回聲型、邊緣高回聲型及低回聲型，且可有效區(qū)分相似疾病[10]。王文進[11]研究指出，低回聲超聲造影診斷非典型肝血管瘤的價值較大，可有效提升診斷正確率，且在不同的增強模式下的增強造影還可有效判定肝血管瘤的大小；方靚等[12]研究指出，實時超聲造影可敏感顯示肝巨大血管瘤的動態(tài)增強特征，有助于提升超聲診斷準確性。

綜上所述，超聲造影在海綿狀肝血管瘤診斷中具有較高臨床價值，其可有效區(qū)分高回聲病灶與低回聲病灶，提升診斷準確度及靈敏度，降低漏診率。