崔雪林 馬自東 陳 倩 楊 超

1.新疆生產(chǎn)建設兵團第六師奇臺醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆奇臺 831800；2.新疆生產(chǎn)建設兵團第六師奇臺醫(yī)院重癥醫(yī)學科，新疆奇臺 831800

隨著人們生活方式和飲食習慣的改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑陌l(fā)病率逐年升高[1]。同時心血管診療技術正處于飛速發(fā)展的階段，因此接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者日益增加，有數(shù)據(jù)顯示接受該治療的患者每年增長率高達20%～40%[2]。但在治療中對比劑應用后引起的對比劑腎?。–IN）發(fā)生率為20%～25%，已成為引起急性腎衰竭的第三大致病因，受到人們極大關注[3]。目前臨床上主要以預防為主，主要包括對擬行造影檢查的患者充分進行CIN相關風險評估、選擇等滲或低滲造影劑類型、水化療法或藥物預防[4]。同型半胱氨酸（Hcy）是心血管疾病發(fā)生的危險因素，胱抑素C（Cys-C）是一種敏感性強、特異性高的評價的腎功能指標[5-6]。本研究旨在觀察術前患者血清Hcy及Cys-C水平對冠脈介入術后對比劑腎病的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2018年8月在我院心內(nèi)科接受治療并同意行冠脈介入診療的400例冠心病患者作為研究對象，按照實驗室檢查結果分為4組。A組（104例）：高 Hcy組，Hcy≥ 10μmol/L；B組（108例）：高Cys-C組，Cys-C≥1.09mg/L；C組：Hcy、Cys-C雙高組（68例）：Hcy≥10μmol/L且Cys-C≥1.09mg/L；D組（120例）：正常組，Hcy＜10μmol/L且Cys-C＜1.09mg/L。四組患者臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，且該研究通過倫理委員會批準。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合《2015中國急診急性冠狀動脈綜合征臨床實踐指南》中冠心病的診斷標準[7]；（2）具有PCI手術指征且患者均同意接受PCI治療；（3）無認知障礙或精神疾病。

排除標準：（1）碘制劑過敏或近期使用過對比劑；（2）30d內(nèi)有重度創(chuàng)傷或手術史；（3）長期行血液透析或使用具有腎毒性（如：二甲雙胍等）的藥物；（4）合并原發(fā)臟器功能不全，血液、免疫系統(tǒng)等嚴重疾病，急慢性感染或癌癥、惡性腫瘤等；（5）妊娠或哺乳期。

1.3 研究方法

所有患者術前均行血常規(guī)、BUN、血清Scr、Hcy、Cys-C等檢查，術后24～72h內(nèi)檢測血清肌酐值。本研究使用對比劑均為碘帕醇注射液[商品名：典比樂，濃度：370mg（I）/mL，廠商：上海信誼，H20053388]。CIN是指應用對比劑后48～72h內(nèi)血Scr水平上升，升高44.2μmol/L或者比基礎值相高25%，且排除其他可引起腎功能受損的原因。

1.4 觀察指標

通過簡化MDRD公式估測腎小球濾過率（eGFR），以 eGFR ＜ 60mL/（min·1.73m2）作為腎功能受損的判定指標[8]。觀察4組患者的CIN發(fā)病率，分析術前患者血清Hcy、Cys-C水平與CIN發(fā)病率的關系。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用軟件SPSS17.0對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。四組患者CIN的疾病發(fā)生率以%表示，采用χ2檢驗分析；采用二元Logistic回歸分析術前Hcy、Cys-C對CIN發(fā)生的預測價值。統(tǒng)計結果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組患者CIN疾病發(fā)生率比較

四組間CIN發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.509，P=0.001）。C組CIN發(fā)病率顯著高于A組和B組，A組和B組發(fā)病率顯著高于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 四組患者CIN疾病發(fā)生率比較

2.2 術前患者Hcy、Cys-C與CIN發(fā)病率的關系分析

患者術前Hcy、Cys-C水平是冠脈介入術后CIN的獨立預測因素（P＜0.05）。見表3。

表3 術前HCY、Cys-C與CIN的二元Logistic回歸分析

3 討論

CIN是指應用對比劑的過程中，無其他原因?qū)е碌募毙阅I功能衰退[9]。其發(fā)病機制復雜多樣，目前尚未闡明，主要認為與對比劑的使用引起的滲透性利尿加重腎臟的工作負荷量，同時引起腎髓質(zhì)缺血、缺氧；其與腎小管內(nèi)的T-H糖蛋白相結合產(chǎn)生凝膠沉淀或者使草酸鹽形成增加，引起腎小管阻塞；破壞細胞骨架導致細胞死亡，引起腎小管損傷等原因相關[10]。相關研究顯示，CIN的死亡率已高達35%，而目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的方法或藥物治療該疾病[11-12]。目前已知的引起CIN的危險因素包括高齡、腎臟受損、糖尿病、心功能不全等[13-14]。通過對危險因素的識別采取相應措施進行早期預防和治療，能有效降低CIN的發(fā)病率及改善預后。

Hcy是人體內(nèi)的一種含硫氨基酸，是蛋氨酸與半胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物[15]。Hcy水平的升高是動脈粥樣硬化以及內(nèi)皮功能障礙的危險因素。Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，血液循環(huán)中的Cys-C僅能通過腎小球濾過而被清除，在近曲小管重吸收后被完全代謝分解，因此血液中的Cys-C含量由腎小球濾過率決定，是反應腎小球濾過率變化情況的內(nèi)源性標志物。本研究結果顯示，C組發(fā)病率顯著高于A組和B組，A組和B組發(fā)病率顯著高于D組；提示Hcy、Cys-C水平與冠脈介入術后CIN發(fā)生率相關，且Hcy與Cys-C水平同時上升時CIN發(fā)生率顯著高于Hcy或Cys-C水平單獨上升。這可能是因為腎臟為Hcy代謝的主要場所，Hcy水平上升可降低一氧化氮的生物利用度，引起血管內(nèi)皮功能障礙，激活炎癥介質(zhì)，使腎臟受損，而在腎臟受損的情況下Hcy因代謝發(fā)生障礙而導致水平不斷上升，最終形成高Hcy血癥。Cys-C水平的上升表示腎小球濾過率下降，提示腎功能受損。因此Hcy及Cys-C水平的上升均表示腎臟受損，而腎臟受損為CIN的危險因素，增加CIN的發(fā)病率。當Cys-C在血液循環(huán)中含量增加時抑制Hcy分解作用增強，引起血漿Hcy濃度增高，兩者互為惡性循環(huán)，對腎臟造成嚴重損傷，因此兩者水平均高的患者更易發(fā)生CIN。

綜上所述，Hcy、Cys-C水平與冠脈介入術后CIN相關，是CIN發(fā)生的危險因素。但由于本研究納入的樣本量較小、研究中心單一，故此結論有待大樣本、多中心研究進一步證實。