張恩花

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院，北京 101500

胸腔積液分為滲出液及漏出液，其中滲出性胸腔積液，以結(jié)核性和腫瘤性最為常見[1-2]，但傳統(tǒng)胸水生化及常規(guī)及病原學(xué)結(jié)果很難做到病因分析，對結(jié)核性胸水病因診斷方面?zhèn)鹘y(tǒng)的抗酸桿菌病原學(xué)診斷耗時(shí)間，且培養(yǎng)陽性率又不足25%[3]，診斷方法缺乏特異性，所以鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液是臨床工作難題。在胸腔積液診斷中胸膜病理是診斷胸膜疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[4-6]，但在一般基層醫(yī)院做到胸膜病理很難。隨著腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）檢測在臨床上的應(yīng)用，許多學(xué)者認(rèn)為胸腔積液中腺ADA活性升高是診斷結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液的重要輔助指標(biāo)之一，但腺苷脫氨酶值具體多少有意義，對其說法不一。本文對67例胸腔積液患者的胸水ADA、CEA活性進(jìn)行了對比分析，以探討其胸腔積液臨床病因分析中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2016年1月～2017年12月收治單側(cè)為主胸腔積液患者67例，均診斷明確，其中24例結(jié)核性胸膜炎患者為上級結(jié)核病專科醫(yī)院胸腔鏡確診或經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效并隨訪6個(gè)月無胸水患者；18例惡性胸腔積液患者為經(jīng)胸水找癌細(xì)胞、胸腔鏡取活檢等確診為惡性腫瘤患者；11例心功能不全患者經(jīng)心臟彩超等檢查確診并經(jīng)抗心衰治療效果明顯患者；11例肺炎相關(guān)患者為經(jīng)抗炎治療胸水吸收完全，并隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)患者；3例腎功能不全患者經(jīng)規(guī)律血液透析、腹膜透析后并隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)患者。

1.2 方法

回顧性分析67例胸腔積液患者，首先分為結(jié)核性及非結(jié)核性，比較兩者患者ADA值差別；其次分為結(jié)核性及惡性胸水，再次比較其兩者ADA值差別。所有患者再其次分為惡性及非惡性胸腔積液，比較兩者CEA值差值?；颊呷朐汉缶?jīng)胸腔彩超行胸水定位及簽署知情同意書，并行胸膜腔穿刺術(shù)收集胸水標(biāo)本，除送檢胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、胸水病理檢查外，送檢胸水ADA、CEA檢查，ADA采用酶法檢測，CEA用采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行定量分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

67例確診胸水患者中，24例為結(jié)核性胸膜炎，11例心功能不全，18例惡性胸腔積液，3例腎功能不全，11例肺炎相關(guān)，其中以結(jié)核性和腫瘤性占63%。結(jié)核性胸水中ADA值與非結(jié)核性胸水ADA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)核性胸水中ADA值與惡性胸水ADA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；惡性及非惡性胸腔積液患者中CEA指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～ 3。

表1 結(jié)核性及非結(jié)核性胸水ADA值比較（±s，U/L）

表1 結(jié)核性及非結(jié)核性胸水ADA值比較（±s，U/L）

組別 n ADA值結(jié)核性胸腔積液 24 86.18±24.96非結(jié)核性胸腔積液 43 22.18±12.54 t 13.996 P 0.000

表2 結(jié)核性及惡性胸水ADA值比較（±s，U/L）

表2 結(jié)核性及惡性胸水ADA值比較（±s，U/L）

組別 n ADA值結(jié)核性胸腔積液 24 86.18±24.96惡性胸腔積液 18 21.47±15.78 t 9.634 P 0.000

表3 惡性及非惡性胸腔積液CEA值（±s，ng/mL）

表3 惡性及非惡性胸腔積液CEA值（±s，ng/mL）

組別 n CEA值非惡性胸腔積液 49 4.42±1.96惡性胸腔積液 18 51.41±31.81 t 10.425 P 0.000

3 討論

胸腔積液是常見內(nèi)科問題，胸水由肺、胸膜和肺外疾病均可引起。膿胸和漏出性胸腔積液通過胸水常規(guī)、生化及細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)很容易診斷，而結(jié)核性和惡性胸腔積液經(jīng)常規(guī)檢查較難明確診斷，由于兩者的治療與預(yù)后截然不同，因此鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液在臨床工作中有著特殊的臨床意義。1978年P(guān)iras[3]等報(bào)告結(jié)核性胸水中ADA活性明顯高于其他原因所致的胸水，提出胸水ADA活性可用于結(jié)核性和惡性胸腔積液的鑒別診斷。ADA是嘌呤核苷酸分泌的水解酶，ADA是嘌呤核苷代謝中重要的酶類，ADA能催化腺嘌呤核苷轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷，再經(jīng)核苷磷酸化酶作用生成次黃嘌呤，其代謝緩和終產(chǎn)物為尿酸，是一種與機(jī)體細(xì)胞免疫活性有重要關(guān)系的核酸代謝酶類。紅細(xì)胞和T細(xì)胞內(nèi)ADA含量最為豐富，ADA在組織中的分布具有多態(tài)性，淋巴細(xì)胞和肺組織中均有豐富的ADA，在淋巴細(xì)胞中活性最高，是T淋巴細(xì)胞對某些特殊病變產(chǎn)生的一種局部刺激反應(yīng)[7]，ADA在淋巴細(xì)胞分化和單核細(xì)胞成熟為巨噬細(xì)胞的過程中起到一定作用，結(jié)核病的免疫反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，即T細(xì)胞起主要作用，當(dāng)宿主感染結(jié)核菌，細(xì)胞免疫受刺激，宿主通過細(xì)胞免疫抵抗結(jié)核病，胸膜的淋巴細(xì)胞明顯增多，活性增強(qiáng)，故ADA在胸腔積液中含量也跟著明顯增高，但腫瘤時(shí)因T淋巴細(xì)胞增殖抑制，ADA活性一般降低。本研究中結(jié)核性胸水中ADA值與非結(jié)核性胸水ADA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)核性胸水中ADA值與惡性胸水ADA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，測定胸腔積液中ADA活性可作為鑒別結(jié)核性與惡性胸腔積液的檢查指標(biāo)。

國外研究中ADA＞70U/L作為臨界值[8]，ADA在結(jié)核性胸膜炎的診斷敏感度為92%，特異度90%，國內(nèi)研究中[9-10]以ADA＞45U/L作為臨界值，ADA對結(jié)核性胸水診斷的敏感性為87.3%～94.8%、特異性83.3%～94.4%，漏診率高。本研究中胸腔積液ADA以＞40.5U/L為臨界值，對結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感性為79.1%，特異性為88.9%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。

癌胚抗原（CEA）是較早用于臨床診斷的腫瘤標(biāo)記物，是人類胚胎抗原決定簇的酸性糖蛋白， 主要存在于結(jié)腸癌、胰腺癌、胃癌、肝癌、肺癌等，屬于非器官特異性腫瘤相關(guān)抗原，其分子量較大，不易進(jìn)入血液循環(huán)，所以惡性胸腔積液中CEA升高較血清出現(xiàn)更早且更顯著，血清CEA陽性率約為40%～80%，但其升高與肺癌病理分型有關(guān)，陽性率由高到低依次為腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌。胸腔積液／血清CEA比值比單獨(dú)胸腔積液和(或)血清CEA檢測對惡性胸腔積液診斷更有意義[11-12]。有研究13對多個(gè)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行了評價(jià)并對過去15年的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)CEA的準(zhǔn)確率最高，可達(dá)85.35%，但敏感性僅為63.6%，該研究中有18例患者確診惡性胸腔積液，標(biāo)本CEA水平較非惡性胸腔積液患者明顯升高，因此推薦CEA用于疑診惡性胸腔積液的患者。本研究中惡性及非惡性胸腔積液患者中CEA指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其準(zhǔn)確率為88.89%與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致[13-15]。

綜上所述，胸腔積液ADA、CEA活性檢測簡便、快捷、價(jià)格低，可以作為胸腔積液病因分析的的重要檢測指標(biāo)，特別是對結(jié)核性及惡性胸腔積液有較高的臨床診斷價(jià)值，值得基層醫(yī)院推廣。胸膜病理是診斷胸膜疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，胸腔鏡檢查對胸腔積液病因診斷中，診斷率高，有條件的基層醫(yī)院推廣，提高胸腔積液的診斷水平。