祝義軍, 殷 勇, 冉 國(guó), 鮑 楊, 賀廣寶

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 骨科, 上海, 201899)

膝關(guān)節(jié)周?chē)钦郯ü晒沁h(yuǎn)端、髕骨和脛骨平臺(tái)骨折[1], 是老年人常見(jiàn)的下肢骨折類(lèi)型。連續(xù)股神經(jīng)阻滯可用于膝部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，其嗜睡、惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率較靜脈鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛更低[2]。在臨床實(shí)際工作中，連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)的鎮(zhèn)痛效果差強(qiáng)人意，推測(cè)是因?yàn)槊ぬ街霉苤袑?dǎo)管可能彎曲、打折而偏離股神經(jīng)導(dǎo)致的[3]。本研究在超聲引導(dǎo)下沿股神經(jīng)表面置入不同長(zhǎng)度的導(dǎo)管(2、10 cm), 連續(xù)輸注相同濃度和容量的局麻藥用于老年人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦蹆?nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛，比較鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年8月本院收治的擇期行初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)老年患者80例，其中股骨下端骨折11例，脛骨平臺(tái)骨折15例，髕骨骨折54例; 男48例，女32 例，年齡65～80歲; 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn): 不宜進(jìn)行股神經(jīng)阻滯者，如局部麻醉藥過(guò)敏者、穿刺部位感染傷口、凝血功能障礙者; 非首次手術(shù)、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重心腦血管疾病者; 嚴(yán)重精神疾病不能配合或不同意用鎮(zhèn)痛泵者。本研究經(jīng)本院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。將所有患者隨機(jī)分為A組(超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯組置管2 cm)與B組(超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯組置管10 cm), 每組40例。

1.2 麻醉與股神經(jīng)置管方法

由2名高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)所有入組患者的股神經(jīng)置管鎮(zhèn)痛操作。術(shù)前1 d, 指導(dǎo)患者使用視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分尺以及鎮(zhèn)痛泵。患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h, 無(wú)術(shù)前用藥及補(bǔ)液。所有患者入手術(shù)室后，鼻導(dǎo)管吸氧，流量為2 L/min, 開(kāi)放外周靜脈，輸入平衡液。常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。2組患者麻醉均采用喉罩通氣、靜吸復(fù)合全身麻醉[4], 2組所用麻醉藥物種類(lèi)、劑量以及麻醉方法基本相同。

股神經(jīng)置管操作與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法: 2組患者均在手術(shù)結(jié)束后，送入麻醉蘇醒室，待全麻清醒拔除喉罩后，患者仰臥位，手術(shù)側(cè)下肢外展并且略外旋約15°。采用便攜式彩色二維超聲儀(Venue40超聲儀, GE公司，美國(guó))，高頻線陣探頭(5～15 MHz), 在腹股溝韌帶下方2 cm處放置探頭，探頭長(zhǎng)軸與腹股溝韌帶平行，滑動(dòng)探頭找到在髂恥弓筋膜深面由內(nèi)向外排列的股靜脈、股動(dòng)脈和股神經(jīng)橫斷面超聲圖像。1%利多卡因2 mL局部麻醉后，用18G 硬膜外穿刺套管針在腹股溝下外側(cè)自外向內(nèi)平行腹股溝韌帶穿刺進(jìn)針，針尖接近股神經(jīng)時(shí)，即以股神經(jīng)為中心將超聲探頭逐漸旋轉(zhuǎn)約90°, 此時(shí)超聲探頭長(zhǎng)軸與股神經(jīng)平行，清楚顯示股神經(jīng)縱切面圖像，回吸無(wú)血后緩慢注入0.5%利多卡因20 mL, 觀察局麻藥擴(kuò)散情況。若局麻藥在神經(jīng)周?chē)鷶U(kuò)散良好，即沿股神經(jīng)向患者頭端置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管沿股神經(jīng)表面留置2或10 cm, 再次通過(guò)導(dǎo)管注射少量生理鹽水，觀察液體擴(kuò)散情況。若液體仍能在神經(jīng)周?chē)鷶U(kuò)散，即固定導(dǎo)管，否則適度調(diào)整導(dǎo)管深度直至液體擴(kuò)散滿意后固定。整個(gè)穿刺置管過(guò)程類(lèi)似硬膜外導(dǎo)管的放置，且始終采用超聲平面內(nèi)技術(shù)，在可視化下完成神經(jīng)定位和穿刺放置導(dǎo)管，損傷神經(jīng)血管的概率小。導(dǎo)管固定的方向與腹股溝韌帶平行，當(dāng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)，導(dǎo)管相對(duì)移動(dòng)較小，故導(dǎo)管不易移位、脫落[5]。連接患者自控電子鎮(zhèn)痛泵(PCA)進(jìn)行股神經(jīng)連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛。電子泵內(nèi)麻藥配置為: 0.2%羅哌卡因200 mL, 首次劑量4 mL, 背景劑量4 mL/h, PCA 每次4 mL, 鎖定時(shí)間30 min。行功能鍛煉前10 min, 2組患者各自控給藥1次; 任意一個(gè)時(shí)點(diǎn)，若患者VAS大于4分，按需靜注帕瑞昔布40 mg, 30 min后疼痛緩解不佳者再肌注哌替啶50 mg。

1.3 阻滯成功率的評(píng)價(jià)

注射麻醉藥后0.5 h內(nèi)不加任何鎮(zhèn)痛性輔助藥情況下，刺激上述神經(jīng)支配的皮膚無(wú)疼痛感即為成功。記錄置管操作時(shí)間，詢問(wèn)并記錄患者對(duì)股神經(jīng)置管過(guò)程是否滿意(滿意或不滿意)。術(shù)后由另外指定的麻醉醫(yī)生對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，記錄術(shù)后6、12、24、36、48 h靜息狀態(tài)與功能鍛煉時(shí)鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn): 分值0～10分, 0 分為無(wú)痛, 10 分為劇痛, 1～3分為輕度疼痛, 4～6分為中度疼痛, 7～10分為重度疼痛，由患者在直尺上指出代表自己在靜息狀態(tài)、輕微主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛程度的相應(yīng)分?jǐn)?shù)，并由醫(yī)師記錄。觀察和記錄患者使用鎮(zhèn)痛泵期間的不良反應(yīng)，包括眩暈、惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢等。記錄各組不良反應(yīng)例數(shù)，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。記錄術(shù)后使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物(靜注帕瑞昔布、肌注哌替啶等)的例數(shù)和次數(shù)。觀察并記錄穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液、滲血，導(dǎo)管打折或脫落等不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和率的比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

所有患者均完成研究，無(wú)失訪病例。2組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者置管側(cè)下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); A組操作時(shí)間短于B組，對(duì)置管操作滿意度也高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者相關(guān)指標(biāo)比較

與A組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者鎮(zhèn)痛效果比較

2組患者術(shù)后6、12、24、36、48 h時(shí)靜息狀態(tài)、功能鍛練下的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后鎮(zhèn)痛期間2組不同狀態(tài)下VAS評(píng)分比較 分

2.4 2組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥和副作用發(fā)生情況比較

術(shù)后48 h內(nèi), 2組患者主動(dòng)或被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，要求追加止痛藥的例數(shù)均明顯增多，其中A組應(yīng)用帕瑞昔布22例，共24次, B組19例，共20次; A組應(yīng)用哌替啶4例，共5次, B組3例，共3次。2組患者帕瑞昔布、哌替啶應(yīng)用例數(shù)與次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均無(wú)眩暈、嗜睡、嘔吐、尿潴留、瘙癢等鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生。2組穿刺置管處均無(wú)滲液和滲血, A組有2例在第2天發(fā)生導(dǎo)管脫落，應(yīng)患者要求未重新穿刺置管。

3 討 論

老年膝關(guān)節(jié)周?chē)钦蹆?nèi)固定術(shù)后需要早期行輕微功能鍛煉，以減少關(guān)節(jié)粘連，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，故術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者骨折后康復(fù)有重要的意義。超聲引導(dǎo)下置管連續(xù)股神經(jīng)阻滯已用于下肢膝關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。有研究[7-8]認(rèn)為當(dāng)導(dǎo)管放置10 cm時(shí)，已接近腰大肌間隙區(qū)域，用較少局麻藥就可以達(dá)到“三合一阻滯”效果。有研究[9-10]認(rèn)為在腰叢的3根主要分支中，股神經(jīng)是支配膝關(guān)節(jié)的重要神經(jīng)，阻滯了股神經(jīng)主干即可取得較好的膝關(guān)節(jié)周?chē)?zhèn)痛，臨床實(shí)際工作中，沿股神經(jīng)放置導(dǎo)管2 cm連續(xù)輸注麻藥，取得了良好的膝關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛。

本研究結(jié)果顯示, 2組患者置管側(cè)下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 2組患者術(shù)后6、12、24、36、48 h時(shí)靜息狀態(tài)、功能鍛練下的VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2組鎮(zhèn)痛效果都良好。膝關(guān)節(jié)前部(手術(shù)切口)由來(lái)自腰叢的股神經(jīng)肌支、閉孔神經(jīng)前支以及股外側(cè)皮神經(jīng)支配，這3支神經(jīng)在腹股溝區(qū)都行走于髂筋膜間隙。作者沿股神經(jīng)置管2或10 cm, 先給予20 mL 0.5%利多卡因擴(kuò)張髂筋膜間隙，再用0.2%的羅哌卡因持續(xù)輸注，藥液繼續(xù)沿著股神經(jīng)在髂筋膜間隙擴(kuò)散，充分浸潤(rùn)阻滯筋膜間隙內(nèi)的神經(jīng)，故患者鎮(zhèn)痛效果明顯改善。本研究結(jié)果表明, 2組患者的VAS評(píng)分都比較低, 48 h內(nèi)的靜息狀態(tài)下的VAS評(píng)分均小于3分(輕度疼痛)，遠(yuǎn)低于2009 年《成人術(shù)后鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)》中對(duì)骨折手術(shù)疼痛分類(lèi)的7～10分(重度疼痛)。

術(shù)后6 h, 2組患者開(kāi)始循序漸進(jìn)地行患肢主動(dòng)和被動(dòng)康復(fù)鍛練時(shí), VAS評(píng)分有所升高，需要靜脈注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥的患者增多。分析原因是膝關(guān)節(jié)神經(jīng)分布較為復(fù)雜，前方主要由股神經(jīng)及其分支支配，后方則由坐骨神經(jīng)及其分支支配，閉孔神經(jīng)參與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或后側(cè)的感覺(jué)支配。膝關(guān)節(jié)手術(shù)多采用膝前部皮膚切口，屬于股神經(jīng)的支配范圍。雖然本研究中2組均阻滯了支配膝關(guān)節(jié)前部的股神經(jīng)，但創(chuàng)傷或手術(shù)操作過(guò)程有時(shí)會(huì)涉及到膝關(guān)節(jié)后部，當(dāng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，單純的股神經(jīng)阻滯無(wú)法減輕坐骨神經(jīng)支配的膝后部的疼痛，從而不能達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果[11]。當(dāng)VAS評(píng)分大于4分時(shí)，由骨科病房靜注非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布，少數(shù)患者還加用哌替啶補(bǔ)救，使這部分患者都獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果，這與當(dāng)前多模式鎮(zhèn)痛的理論和實(shí)踐一致[12]。2組患者加用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)和次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 2組患者都取得了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。A組置管操作時(shí)間明顯短于B組，對(duì)置管操作滿意度也顯著高于B組(P<0.05), 這是因?yàn)锽組要沿著股神經(jīng)置管10 cm, 導(dǎo)管受阻偏離股神經(jīng)的概率增加，需在超聲下反復(fù)調(diào)整，導(dǎo)致操作時(shí)間較長(zhǎng)，患者更易產(chǎn)生不適感。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下沿股神經(jīng)置入導(dǎo)管2或10 cm連續(xù)阻滯用于老年膝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后鎮(zhèn)痛的效果好，不良反應(yīng)少，安全性高。