汪徐秋林 方詩琪

一邊是治病救人的公眾贊譽(yù)，一邊是“后繼無人”的普遍擔(dān)憂，鄉(xiāng)村醫(yī)生這個群體，在“是農(nóng)、是醫(yī)還是商”的身份尷尬中，已經(jīng)走過60多年。偏偏也就是這一群體，過去幾十年一直扮演著我國基層農(nóng)村數(shù)億人口“健康守門人”的角色——無論他們的編制、待遇、技能，還是傳承，都處在變與不變之中。

穿上白大褂，鄉(xiāng)村醫(yī)生有榮譽(yù)，有自豪，也有為難;脫下工作服，他們是父母，是子女，也是街坊鄰居?！爱?dāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生，身份不變，收入不多，現(xiàn)在年輕人愿意做的，已經(jīng)非常非常少?！睋碛?0多年行醫(yī)經(jīng)驗，一直以來都在關(guān)心村醫(yī)群體和農(nóng)村基層醫(yī)療發(fā)展的全國人大代表、河南省通許縣大崗鄉(xiāng)蘇劉莊村村醫(yī)馬文芳這樣對記者說。

收入低，任務(wù)重

在云南省瀾滄縣和貴州省習(xí)水縣，無論是性格、年齡、家庭，還是從業(yè)路徑，姚芳、張惠仙、羅曼雪、鐘懷良4人各有故事，但有一點(diǎn)相同，他們都是鄉(xiāng)村醫(yī)生。

經(jīng)過近3年培訓(xùn)，姚芳于1995年開始在云南省瀾滄縣拉祜族自治縣東回鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，3年后她回到班利村當(dāng)一名村醫(yī)。在此之前，3000多人的班利村沒有衛(wèi)生室。姚芳來了之后，就在家里給鄉(xiāng)親看病。

張惠仙的父親在她小時候因缺醫(yī)少藥去世，母親一直希望她能夠當(dāng)醫(yī)生。1999年，她開始在瀾滄縣酒井鄉(xiāng)巖因村當(dāng)村醫(yī)。直到2017年8月，因為家中老人生病無暇照料，一時心生去意的她叫回了藥劑專業(yè)畢業(yè)的外甥女鐘麗萍，這個2000多人的村莊才有了第二名村醫(yī)。

羅曼雪的父親不識字，在貴州省習(xí)水縣東皇鎮(zhèn)白坭村，靠給人抓中藥看病當(dāng)了50年“赤腳醫(yī)生”。羅曼雪長大后留在父親身邊，行醫(yī)18年來，她通過成人高考取得大專文憑、獲得了習(xí)水縣衛(wèi)生部門組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生資質(zhì)考試，還考取了國家“執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師”資格證，成了白坭村衛(wèi)生室的負(fù)責(zé)人。整個習(xí)水縣518名鄉(xiāng)村醫(yī)生，擁有“執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師”的人數(shù)為39人。

曾經(jīng)在部隊里當(dāng)過軍醫(yī)的鐘懷良，退休前擔(dān)任習(xí)水縣二郎鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長。2013年，他回到出生長大的二郎鎮(zhèn)二郎村，在弟弟開辦的村衛(wèi)生室里當(dāng)一名村醫(yī)。

這4位鄉(xiāng)村醫(yī)生中，姚芳是瀾滄縣政協(xié)委員，張惠仙當(dāng)了10年普爾市人大代表，羅曼雪是“2017年貴州省最美鄉(xiāng)村醫(yī)生”，鐘懷良則兩次獲得習(xí)水縣“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”稱號。

在談起村醫(yī)給村民帶來的便利時，他們4人自豪滿滿，即便當(dāng)下許多年輕人不會再把村醫(yī)當(dāng)成自己的職業(yè)選擇。然而，一個又一個現(xiàn)實(shí)的問題擺在他們面前：收入低、任務(wù)重、要求高，無養(yǎng)老保障。

村醫(yī)從業(yè)20年、2017年獲得云南省最美“健康守門人”、班利村婦女主任、收入在當(dāng)?shù)卮遽t(yī)中居較高水平的姚芳告訴記者：“我愛這份職業(yè)，我的孩子在大學(xué)也學(xué)醫(yī)。”但當(dāng)被問起是否希望孩子也接班當(dāng)村醫(yī)時，她輕輕搖了搖頭。

“其實(shí)現(xiàn)在的收入要比當(dāng)年好多了?！币Ψ蓟貞?，“剛回到班利村時，我當(dāng)村醫(yī)，每個月收入只有幾百元?！卑嗬逅诘脑颇鲜憸婵h是國家級貧困縣。回到班利村的前10年，因為收入太低，姚芳經(jīng)常幫村里人家殺豬，以補(bǔ)貼家用。在當(dāng)?shù)卮迕窨磥?，殺豬是男人才有力氣做的事。

“直到我家里的經(jīng)濟(jì)情況逐漸變好，才開始專心做醫(yī)生。現(xiàn)在每個月收入多的能達(dá)到5000元。”姚芳說。

現(xiàn)在，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入主要由縣財政撥發(fā)的工資、基本醫(yī)藥補(bǔ)助、公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)和診療費(fèi)等4部分組成。目前，云南省各個縣，每月為鄉(xiāng)村醫(yī)生撥發(fā)500元基本工資和300元的基本醫(yī)藥補(bǔ)助，診療費(fèi)是鄉(xiāng)村醫(yī)生給村民看病所得的收入。國家規(guī)定的每名村醫(yī)每年55元的人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，則由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核服務(wù)質(zhì)量后按比例撥發(fā)。

在離云南瀾滄縣1000公里外的貴州省習(xí)水縣，村醫(yī)們的待遇也不樂觀。同樣作為國家級貧困縣，習(xí)水縣村醫(yī)平均年收入為4萬元，其中最低為2萬元，最高近8萬元。

瀾滄縣衛(wèi)計局副局長孫忠澤告訴記者，村醫(yī)的收入與診療技術(shù)、服務(wù)人群，以及居住地有關(guān)。診療技術(shù)高，看病村民多，診療費(fèi)就多;基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人群廣，得到的補(bǔ)助也多，如給貧困戶體檢一次可得到補(bǔ)貼12元;村民居住較為集中，一定時間內(nèi)能服務(wù)到的村民多，收入也就相應(yīng)多。

診療之外，占據(jù)村醫(yī)大部分時間精力的，還包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)中為村民建檔立卡、收集匯集資料的工作。記者在貴州習(xí)水縣寨壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院采訪時發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)為村民建檔需要填寫5張表，每一張表均由手寫完成。若以一個村3000人計算，一個衛(wèi)生室2名村醫(yī)，每人每年需要填寫7500張表格。這些表格每年需同步更新，壓縮了診療時間，村醫(yī)的收入也隨之被限制。

據(jù)云南瀾滄縣衛(wèi)計局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“國家下發(fā)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)，包括診療費(fèi)和儀器費(fèi)。村衛(wèi)生室的儀器使用較少，結(jié)合村醫(yī)的服務(wù)能力，他們實(shí)際能拿到的服務(wù)費(fèi)，按照實(shí)際服務(wù)人數(shù)來算，在40%左右?！?/p>

“我這收入看上去挺高，但實(shí)在太辛苦。”姚芳說。

普遍沒有養(yǎng)老保險

收入之外，村醫(yī)長期沒有養(yǎng)老保險的情況仍普遍存在。

將村醫(yī)納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老體系的想法，在政策制定層面早有設(shè)計。2010年，衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》中提出：“鄉(xiāng)村醫(yī)生在暫不改變農(nóng)民身份的前提下實(shí)行聘用制，并在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)收入、社會保障和村衛(wèi)生室的資產(chǎn)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理。”但全國各地在村醫(yī)養(yǎng)老的問題上，一直沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，村醫(yī)的待遇相差也較大。

2018年8月，國家衛(wèi)健委在回應(yīng)各地解決村醫(yī)養(yǎng)老的問題中表示，村醫(yī)養(yǎng)老主要有3種解決方式：江蘇、浙江等地，將村醫(yī)納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險;河北、山東等地，按村醫(yī)每工作1年每月15—20元的標(biāo)準(zhǔn)給予年資補(bǔ)助;廣東對已離崗老年村醫(yī)，按每人每月700—900元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;安徽、河南等地，按每人每月300元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。

云南瀾滄縣，則是由縣財政每年拿出一部分錢，為所有村醫(yī)購買每年每人500元的農(nóng)村養(yǎng)老保險。這樣，每名村醫(yī)60歲后就能領(lǐng)到每月100多元的養(yǎng)老金。前些年，姚芳的村衛(wèi)生室因為服務(wù)人群多，破例被吸收成為東回鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院后，她和衛(wèi)生室另一位村醫(yī)的養(yǎng)老保險就由東回鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)。但同處一縣的村醫(yī)張惠仙、鐘麗萍，則還是按照農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)來繳納。

在貴州習(xí)水，由于羅曼雪是村衛(wèi)生室的負(fù)責(zé)人，東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院從3年前開始替她每月繳納城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險;鐘懷良作為曾經(jīng)二郎鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長，也能夠領(lǐng)到退休金。但習(xí)水縣更多村醫(yī)，包括羅曼雪的父親和鐘懷良的弟弟，就沒有這樣的待遇，甚至沒有養(yǎng)老保險。

村醫(yī)無養(yǎng)老、無編制的尷尬，在全國各地都普遍存在。2018年10月，甘肅省衛(wèi)計委在《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理工作的通知》文件中提出：“所有村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂聘用勞動合同，身份由個體轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨聘職工”，同時要求“為符合條件的在崗村衛(wèi)生室從業(yè)人員，購買企業(yè)職工養(yǎng)老保險，解決在崗村醫(yī)養(yǎng)老待遇”。

這份文件向社會公開后，一度在鄉(xiāng)村醫(yī)生群體中得到很大關(guān)注。對于其他省份解決鄉(xiāng)村醫(yī)生編制問題的先行先試，云南瀾滄縣衛(wèi)計局副局長孫忠澤算了這樣一筆賬：作為國家級貧困縣，如果要與全縣359名鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂勞動合同，縣財政就要多支出600萬，“這筆錢怎么出？”瀾滄縣第二人民醫(yī)院院長寧有聰也向記者表示，與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂合同，會擔(dān)心他們對“雇傭期限”“臨時聘用”產(chǎn)生顧慮?！按饲皼]有簽過合同的鄉(xiāng)村醫(yī)生，看到有服務(wù)期限的合同，如果擔(dān)心到期后醫(yī)院不再聘用自己，應(yīng)該怎么解釋？”

人員不足，梯隊斷層

在農(nóng)村，“缺了鄉(xiāng)村醫(yī)生，還真不行?！痹颇蠟憸婵h第二人民醫(yī)院院長寧有聰說。

為緩解基層農(nóng)村醫(yī)療體系薄弱的問題，原國家衛(wèi)計委在《關(guān)于做實(shí)做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中提出：“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要優(yōu)先遴選業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、有一定群眾基礎(chǔ)的全科醫(yī)生、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員，組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊，在不具備條件的農(nóng)村地區(qū)，可遴選符合服務(wù)能力要求的鄉(xiāng)村醫(yī)生，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生組建服務(wù)團(tuán)隊?！薄凹彝メt(yī)生”作為醫(yī)改中“強(qiáng)基層”的實(shí)施方案之一，也被層層推進(jìn)到了基層。

寧有聰所在的瀾滄縣第二人民醫(yī)院，同時加掛著瀾滄縣上允鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的牌子。瀾滄縣北部面積大、人口多，其中的上允鎮(zhèn)管轄著11個行政村。2017年后，上允鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院升格為瀾滄縣第二人民醫(yī)院，成為縣城北部規(guī)模最大的醫(yī)院，服務(wù)覆蓋著瀾滄縣北部5個鎮(zhèn)的80萬人口。

自2017年開始，寧有聰所在醫(yī)院派出公共衛(wèi)生科、臨床醫(yī)生及11個行政村的村醫(yī)，組成一支35人的家庭醫(yī)生團(tuán)隊，完成村民健康的簽約服務(wù)?！稗r(nóng)村的服務(wù)半徑太大，最遠(yuǎn)的村莊離我們90公里，平均下來也有50公里，上門成本實(shí)在太大?！睂幱新斦f。

而在貴州習(xí)水縣的寨壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院，時任院長曹正權(quán)同樣認(rèn)可“家庭醫(yī)生”是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療力量派駐農(nóng)村基層的重要辦法之一。曹正權(quán)介紹，寨壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院2017年開始將全醫(yī)院70多人的醫(yī)療隊伍，編成13個醫(yī)療小隊，同鎮(zhèn)內(nèi)12個村的村醫(yī)一起，組建家庭醫(yī)生醫(yī)療小組，在完成村民走訪的同時，也對覆蓋的簽約服務(wù)對象進(jìn)行建檔和診療。“能力和知識儲備的薄弱，村醫(yī)在這一過程中能做的并不多，所以這里大部分工作是由鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員來承擔(dān)?！辈苷龣?quán)說。面對記者有關(guān)時間和投入的追問，他也坦言，鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建的醫(yī)療小組，可利用的時間僅僅是周末，走訪中的所有投入，都來自于鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自有資金。這就導(dǎo)致，鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員非常繁忙。

作為村醫(yī)，也是家庭醫(yī)生隊伍的直接管理部門，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)心的不僅是村醫(yī)群體診療能力的欠缺，還有該隊伍普遍存在的人員不足和梯隊斷層。

原國家衛(wèi)計委曾在《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》中提出，“根據(jù)轄區(qū)服務(wù)人口、農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀和預(yù)期需求以及地理條件等因素，原則上按照每千服務(wù)人口不低于1名的比例配備村衛(wèi)生室人員?！钡浾咴谧咴L的5個村莊中發(fā)現(xiàn)，在村衛(wèi)生室的人員配備上，當(dāng)?shù)貨]有一個村莊能夠達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。按照服務(wù)群體規(guī)模，云南瀾滄縣本應(yīng)該有497名村醫(yī)，但是目前在職的只有359名。孫忠澤說，“太難招了，很少人愿意當(dāng)村醫(yī)?！辟F州習(xí)水縣二郎鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長胥明先同樣表示，現(xiàn)在年輕人愿意做村醫(yī)的實(shí)在太少。

記者調(diào)查了解到，云南瀾滄縣目前有155個村衛(wèi)生室，359名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中35歲以下170人，35-50歲128人，50歲以上61人。這些人當(dāng)中，具有小學(xué)/初中文化39人，高中/中專文化281人，大專文化39人;具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的僅1人。 而貴州習(xí)水縣目前有432個村衛(wèi)生室，518名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中35歲以下比例為13%，35-50歲占比57%，50歲以上占比30%，整個縣持有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī)為39人。

2018年5月，云南省在新進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入考試上，采取了全省統(tǒng)一的考試標(biāo)準(zhǔn)。在這之前，瀾滄縣的村醫(yī)候選人，經(jīng)由村委會、衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府推薦，報縣衛(wèi)計局批準(zhǔn)并在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓(xùn)后，由縣衛(wèi)計局統(tǒng)一組織考試、體檢，通過后便可在該村衛(wèi)生室行醫(yī)。按照新方法施行后，村醫(yī)新準(zhǔn)入人員在網(wǎng)絡(luò)上統(tǒng)一注冊、學(xué)習(xí)、考試，待合格后注冊成為鄉(xiāng)村醫(yī)生。結(jié)果半年多過去了，瀾滄縣還沒有一人能通過考試。

2017年，因家里老人生病心生去意的張惠仙，叫回了在瀾滄縣禁毒大隊上班的外甥女鐘麗萍。鐘麗萍2014年從普洱市衛(wèi)生學(xué)校藥劑專業(yè)畢業(yè)，“全班60個同學(xué)，畢業(yè)后有留在城市去藥房的，有不干醫(yī)生護(hù)理去打工的，當(dāng)村醫(yī)的包括我在內(nèi)，2人?！彼f。

改變鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存現(xiàn)狀，關(guān)系到數(shù)億農(nóng)村常駐人口的日常醫(yī)療保障

全國人大代表、河南省通許縣大崗鄉(xiāng)蘇劉莊村村醫(yī)馬文芳，曾自費(fèi)調(diào)研過河南、山東、湖南3省18個縣的100多位村醫(yī)，他坦言：“由于待遇、編制、養(yǎng)老各種障礙，幾乎沒有年輕人愿意做村醫(yī)?！?/p>

面對鄉(xiāng)村醫(yī)生存在的問題，首都醫(yī)科大學(xué)的學(xué)者王曉燕、彭迎春和呂兆豐，曾在學(xué)術(shù)論文中分析道，由“赤腳醫(yī)生”向鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)化的歷史遺留、縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度不完善、財政補(bǔ)助不足、農(nóng)村醫(yī)療人才培養(yǎng)模式欠缺、人才吸引機(jī)制落后等，是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀的主要原因。

2011年，時任國家衛(wèi)生部部長陳竺在接受媒體訪問時曾說，從中國現(xiàn)階段的國情看，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍將長期為農(nóng)民群眾服務(wù)?！吧罨t(yī)改五項重點(diǎn)工作離不開他們，農(nóng)民群眾離不開他們?！?/p>

馬文芳2017年一整年行醫(yī)的收入，算下來每個月平均1490多元?！拔医衲?8歲，還能干。但是等我干不動的時候，又怎么辦呢？”馬文芳在接受記者采訪時反問記者，“誰愿意來？誰想來？”多年來，馬文芳一直在呼吁，不改變鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存現(xiàn)狀，鄉(xiāng)村醫(yī)生這一群體將面臨后繼無人的局面。

而農(nóng)村基層醫(yī)療體系的薄弱和相互掣肘背后直接影響的，將是全國農(nóng)村地區(qū)5.76億常住人口，尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)常住人口的日常醫(yī)療保障。

雖有困難，云南瀾滄縣的村醫(yī)姚芳，仍然會召集一群村醫(yī)來到衛(wèi)生室一起討論工作。貴州習(xí)水的村醫(yī)羅曼雪依然會大部分時間住在白坭村衛(wèi)生室，同時把孩子留在習(xí)水縣城接受教育;鐘懷良在談起同樣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上班的兒子時，一臉自豪。而張惠仙和從衛(wèi)校畢業(yè)的鐘麗萍，仍然會在夜里走過村衛(wèi)生室門前泥濘的路，到村民家中給人看病。