楊正波

云南省文山州人民醫(yī)院新平病區(qū)感染科 663000

用藥錯誤不良事件直接影響患者的診療效果，是護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一[1]。SHEL模式是一種不良事件原因分析工具，20世紀末日本醫(yī)療事故委員會將其應(yīng)用于醫(yī)療不良事件分析，取得了較好效果[2]。SHEL模式認為不良事件的影響因素可分類為S-software軟件部分，指政策、規(guī)章制度、手冊、程序和培訓(xùn)；H-hardware硬件部分，指設(shè)備、設(shè)施和信息系統(tǒng)；E-environment環(huán)境，指現(xiàn)場工作環(huán)境；L-liveware人為因素，指涉及到的各類人，是模式的核心，其他因素必須與之相匹配。人件與其他組件的和諧互動和人件處于最優(yōu)狀態(tài)決定了系統(tǒng)的有效安全運轉(zhuǎn)。為提高我院用藥護理質(zhì)量和確保護理安全，自2016年1月起我院采用SHEL模式對2015年住院患者發(fā)生的68例用藥錯誤不良事件進行原因分析，找出用藥護理的相關(guān)不安全因素，并制定和實施相應(yīng)的改進措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是云南邊境文山州唯一的三級綜合醫(yī)院，實際開放床位2 000張，醫(yī)院下設(shè)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科等50多個臨床、醫(yī)技科室?，F(xiàn)有護理人員887人，其中，女859人，男28人；年齡19～54歲，平均年齡(35±3.4)歲；主任護師2人，副主任護師52人，主管護師189人，護師293人，護士351人。我院2015年住院患者63 856例，共發(fā)生68例用藥錯誤不良事件，詳見表1。

表1 2015年用藥錯誤分類情況

1.2 方法

1.2.1 應(yīng)用SHEL模式進行用藥錯誤不良事件原因分析：成立由護理部主任1人、護長3人和護士4人組成的用藥護理質(zhì)量改進小組，其中主任護師1人，副主任護師2人，主管護師4人，護師1人。小組按照SHEL模式對2015年68例用藥錯誤的“不良事件報告表”進行分析，不良事件報告表記錄不祥或未記錄的內(nèi)容通過訪談當(dāng)事人和見證人補充信息，力求還原不良事件發(fā)生的完整真實過程。關(guān)于原因分析結(jié)果，見表2。

1.2.2 完善軟件、硬件和環(huán)境，促進其與人件相匹配，改進人件處于最優(yōu)狀態(tài)。

表2 2015年68例用藥錯誤SHEL原因歸類

1.2.2.1 促進軟件與人件匹配：整改措施：(1)藥劑科制定分藥雙人核對制度并落實；(2)必須讓患者或陪護人員口述患者姓名，禁止僅以房間或床號作為患者識別唯一依據(jù)[3]；(3)口服藥一頓一發(fā)；(4)采購兒童或常用特殊患者所需藥物劑型；(5)制定各?？聘呶Ｋ幬锕芾碇贫?，并進行培訓(xùn)、考核，納入績效考核[4]；(6)制定科室用藥安全管理細則，對不良事件進行RCA分析，PDCA改進用藥護理質(zhì)量；(7)藥劑科每個季度到臨床科室巡訪1次，指導(dǎo)臨床用藥；(8)細化口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程，須復(fù)述醫(yī)囑確認無誤后方可執(zhí)行。

1.2.2.2 促進硬件與人件的匹配：質(zhì)量改進小組成員到發(fā)達地區(qū)3家大型三甲醫(yī)院進行實地考察學(xué)習(xí)，結(jié)合我院實際提出改進措施：(1)推廣患者腕帶條碼識別系統(tǒng)，同時在患者服藥包裝袋和輸液袋上也顯示統(tǒng)一的條碼，病房配備掃描設(shè)備識別患者。(2)藥劑科引進自動分藥包裝系統(tǒng)，減少人為分藥錯誤；(3)病房護士發(fā)放藥物時統(tǒng)一穿橙色、背后印有“正在發(fā)藥，請勿打擾”背心提醒其它人員避讓。(4)統(tǒng)一配置化療藥物，減少病房護士的職業(yè)傷害和擔(dān)心帶來的差錯；(5)清理病房余藥，僅留用少量緊急用藥，使用溫度計和濕度計確保儲藥環(huán)境合格；(6)采取密閉式藥物運送方法，藥劑科分好藥后上鎖，輸送人員送藥箱到病區(qū)后，由護士開鎖，避免藥物運送過程的丟失、混淆等差錯發(fā)生。

1.2.2.3 促進環(huán)境與人件的匹配：針對表2提示的環(huán)境部分，質(zhì)量改進小組分別與藥劑科、基建科、設(shè)備科溝通，做如下改變：(1)需要使用溶媒的藥物，禁止打開包裝分別配送，科室儲存藥物時也要配對放置；在外形/名稱相似藥物的外包裝和最小劑量單位包裝上全院統(tǒng)一“警示標識”，標識為三角形的藍底紅字[4]；(2)清理配藥室空間，延長配藥臺，避免藥物堆積；(3)更換大容量的口服藥車，擴大單位藥格容量，避免不同患者的藥物混放；(4)禁止轉(zhuǎn)抄臨時醫(yī)囑，所有醫(yī)囑均打印出來再執(zhí)行。

1.2.2.4 改進人件處于最優(yōu)狀態(tài)：針對表2提示的人件部分，提出整改措施：(1)查對制度培訓(xùn)：新入職人員、規(guī)范化培訓(xùn)護士、實習(xí)生在崗前培訓(xùn)時均進行雙人查對培訓(xùn)并考核，考核合格才能上崗；通過警訊事件提高高年資護士的查對意識；制作查對提醒牌放在治療臺、治療車、服藥車、輸液架和床頭位置提醒護士時時查對、事事查對[5]；(2)病房同時入住姓名相似人員時，安排床位距離要遠，交接時提醒格外留意；(3)由于云南是少數(shù)民族聚集地，有許多方言，老百姓文化素質(zhì)普遍不高，不少人聽不懂普通話，給核對工作帶來一定難度。醫(yī)院制定了懂某一地方方言的員工名單，遇到難以溝通的患者可以按照名單尋求院內(nèi)員工翻譯；(4)加強專業(yè)知識培訓(xùn)[6]，每個科室每月選定1個藥物護理專題進行學(xué)習(xí)，并制作成墻報供護患共同學(xué)習(xí)，鼓勵患者和家屬參與護理；(5)加強醫(yī)護溝通，培養(yǎng)護士評判性思維，不唯醫(yī)囑是從，及時糾正錯誤醫(yī)囑。

1.3 效果評價 比較實施SHEL模式前、后用藥錯誤不良事件的發(fā)生率和患者滿意度，住院人次數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)，用藥錯誤不良事件數(shù)據(jù)來源于護理部不良事件報告系統(tǒng)，滿意度數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院內(nèi)護理服務(wù)品質(zhì)控制小組的調(diào)查數(shù)據(jù)。核查數(shù)據(jù)真實有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施SHEL模式前、后不良事件發(fā)生率比較 實施SHEL模式后用藥錯誤例數(shù)減少，用藥錯誤發(fā)生率顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明實施SHEL模式有助于改善用藥錯誤和維護用藥護理安全。詳見表3。

表3 實施SHEL模式前、后用藥錯誤不良事件發(fā)生率比較

2.2 實施SHEL模式前、后患者滿意度比較 實施SHEL模式后患者滿意度大幅提升(89%升至95%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明患者的就醫(yī)體驗好感提升。

3 討論

3.1 SHEL模式可以直觀系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)用藥錯誤不良事件的原因 與其他的分析工具相比，SHEL模式可以發(fā)現(xiàn)人件軟能力的不足，如“醫(yī)護溝通不到位”等。近年來，醫(yī)療不良事件中“人”的主導(dǎo)作用越來越受到關(guān)注，再好的技術(shù)、再完美的規(guī)章制度，在實際操作層面也無法取代人的素質(zhì)和責(zé)任心，SHEL模式作為分析醫(yī)療不良事件中“人為因素”的重要工具日益受到重視[7]。

3.2 實施SHEL模式可以降低用藥錯誤不良事件發(fā)生率和提高住院患者滿意度 按照SHEL模式采取針對性的措施使軟件、硬件、環(huán)境和人件相匹配，改進人件處于最優(yōu)狀態(tài)，減少了用藥安全隱患從而降低了不良事件發(fā)生率。修改后的流程不僅從藥劑科分藥的源頭和護理管理制度上保證了雙人核對制度的落實，還保證了藥品從藥劑科到病房的無縫隙運送。改造后的配藥室整體環(huán)境井然有序，改變過去配藥臺和儲藥冰箱藥物堆積的狀況，規(guī)范了科室環(huán)境管理[8]。人件因素特別是護士藥物專業(yè)技術(shù)和溝通能力在用藥護理這種技術(shù)含量高、與人溝通交流多的護理活動中尤其重要。各種形式的培訓(xùn)、教育提高了護士的專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心，科室良好氛圍的形成有利于醫(yī)、護、患三方溝通和優(yōu)質(zhì)護理的實施[9]。通過整改，用藥護理的軟件、硬件、環(huán)境和人都有質(zhì)的提升?；颊吒惺艿阶o士過硬的專業(yè)技術(shù)和溫馨的人文服務(wù)，更加放心、安心接受診療[10]。

綜上所述，加強對用藥錯誤不良事件的管理是推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和實現(xiàn)患者安全目標的重要內(nèi)容，應(yīng)用SHEL模式分析用藥錯誤不良事件并采取針對性措施可降低不良事件發(fā)生率和提高患者滿意度，也有利于提高管理者管理水平 。