蔣麗萍，周愛云，余美琴

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006)

涎腺腫瘤占頭頸部腫瘤的3%，腫瘤的組織類型復(fù)雜，其中惡性腫瘤約占20%，即使良性腫瘤也有惡變的可能[1]。目前對(duì)涎腺腫瘤的主要治療手段為手術(shù)切除，惡性腫瘤還需輔助放化療。良惡性腫瘤的手術(shù)方式及手術(shù)范圍不同，惡性腫瘤切除范圍較大，且須將面神經(jīng)一起切除，可導(dǎo)致患者同側(cè)面癱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此術(shù)前鑒別診斷涎腺良惡性腫瘤對(duì)臨床術(shù)式的選擇非常重要。本研究探討CEUS對(duì)涎腺良惡性病變的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月—2018年9月于我院就診并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的87例涎腺實(shí)性或囊實(shí)性病變患者，男53例，女34例，年齡19～88歲，平均(51.0±16.9)歲。所有患者均于CEUS檢查后1周內(nèi)接受手術(shù)治療。排除心肺功能異常、患有干燥綜合征等涎腺彌漫性疾病及曾接受放化療的患者。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22或Elite超聲診斷儀，探頭L12-5(頻率5～12 MHz)、L9-3(頻率3～9 MHz)。造影劑采用聲諾維，將其注射于5 ml生理鹽水中振蕩配置成懸浮液備用。囑患者仰臥，充分伸展患側(cè)頸部，平靜呼吸、禁言、制動(dòng)。首先將L12-5探頭輕放于皮膚表面，選定腫塊血流豐富、邊界清晰且能顯示部分正常涎腺組織的切面，切換至L9-3探頭，并啟動(dòng)CEUS模式(機(jī)械指數(shù)0.06)。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑2.4 ml，存儲(chǔ)90 s以上動(dòng)態(tài)圖像以備后續(xù)分析。對(duì)于單側(cè)腺體多個(gè)腫塊者盡量選擇可以同時(shí)顯示多個(gè)腫塊的切面，對(duì)于不能同時(shí)顯示者及雙側(cè)涎腺腫塊者則進(jìn)行多次CEUS檢查。以上檢查均由同1名從事CEUS工作5年以上的主治醫(yī)師完成。

1.3 圖像分析 由1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師共同協(xié)商分析動(dòng)態(tài)聲像圖，觀察腫塊增強(qiáng)均勻程度(均勻增強(qiáng)或不均勻增強(qiáng))、增強(qiáng)模式(向心性增強(qiáng)或非向心性增強(qiáng))、增強(qiáng)邊界(清晰或不清晰)、增強(qiáng)環(huán)(腫塊周邊可見完整增強(qiáng)環(huán)或未見完整增強(qiáng)環(huán))和增強(qiáng)后腫塊范圍。然后啟動(dòng)QLAB分析軟件，于腫塊內(nèi)及周邊涎腺組織內(nèi)各選擇1個(gè)ROI，面積約0.5 cm2，腫塊ROI放置于增強(qiáng)最明顯區(qū)域，并避開鈣化、囊變及大血管區(qū)，軟件自動(dòng)繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線，分析腫塊的增強(qiáng)程度、達(dá)峰方式和消退方式。增強(qiáng)程度分為高增強(qiáng)和非高增強(qiáng)，腫塊的峰值強(qiáng)度高于周邊正常涎腺組織的峰值強(qiáng)度為高增強(qiáng)，等于或低于周邊正常涎腺組織的峰值強(qiáng)度為非高增強(qiáng)；達(dá)峰方式包括快進(jìn)、等或慢進(jìn)，分別指腫塊達(dá)峰時(shí)間快于、等于或慢于周邊涎腺組織；消退方式包括快退、等或慢退，分別指腫塊造影劑消退時(shí)間快于、等于或慢于周邊涎腺組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，良惡性病變間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示，良惡性病變間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

87例患者中，80例單發(fā)病變，7例多發(fā)，多發(fā)病變者取其中單切面可完整顯示腫塊全貌、增強(qiáng)強(qiáng)度最強(qiáng)的腫塊納入研究，共納入87個(gè)病變。本組良性病變74例，包括37例混合瘤(pleomorphic adenomoa，PA)，24例腺淋巴瘤，5例基底細(xì)胞腺瘤，3例慢性炎性包塊，3例神經(jīng)源性腫瘤，1例孤立性纖維性腫瘤，1例淋巴上皮囊腫；惡性病變13例，包括4例黏液表皮樣癌，4例非特異性腺癌，2例轉(zhuǎn)移性腫瘤，腺泡細(xì)胞癌、淋巴細(xì)胞瘤和肌上皮癌各1例。良性病變中，位于腮腺65例，頜下腺9例；惡性病變中，位于腮腺11例，頜下腺2例；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.67)。良性和惡性病變患者年齡分別為(51.9±16.3)歲和(53.77±13.4)歲，腫塊最大徑分別為(24.47±9.79)mm和(22.08±9.74)mm，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.39、0.81，P=0.70、0.42)。

涎腺良惡性病變間增強(qiáng)邊界、增強(qiáng)環(huán)及增強(qiáng)后腫塊范圍差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，而增強(qiáng)程度、增強(qiáng)均勻程度、增強(qiáng)模式、達(dá)峰方式及消退方式的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均≥0.05)，見表1、圖1～3。在29例呈向心性增強(qiáng)的患者中，25例(25/29，86.21%)為PA患者。以增強(qiáng)邊界不清晰鑒別診斷涎腺良惡性病變的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為69.23%(9/13)、87.84%(65/74)、85.06%(74/87)；以無增強(qiáng)環(huán)及以增強(qiáng)后腫塊范圍增大鑒別診斷涎腺良惡性病變的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為84.62%(11/13)、71.62%(53/74)、73.56%(64/87)和69.23%(9/13)、95.95%(71/74)、91.95%(80/87)；將三者聯(lián)合應(yīng)用，其敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為84.62%(11/13)、95.95%(71/74)、94.25%(82/87)。

3 討論

涎腺病變雖以良性多見，但術(shù)前仍需對(duì)病變良惡性進(jìn)行鑒別診斷。常規(guī)高頻超聲作為涎腺病變首選的影像學(xué)檢查方法，可以顯示腫瘤部位、內(nèi)部回聲、是否囊變、邊界等情況，但良惡性病變常規(guī)超聲征象重疊較多，其鑒別能力有限[2]。超聲造影劑聲諾維的出現(xiàn)，使CEUS被廣泛應(yīng)用于臨床，在病變的良惡性鑒別診斷中發(fā)揮了巨大的作用。

表1 涎腺良惡性病變的超聲特征(例)

注：*：采用Fisher確切概率法

圖1 患者女，36歲，左腮腺PA 腫塊于注射造影劑后4 s(A)、6 s(B)呈不均勻性向心性增強(qiáng)，邊界清晰，周邊可見增強(qiáng)環(huán)，增強(qiáng)后腫塊范圍未增大 圖2 患者男，70歲，右腮腺腺淋巴瘤 腫塊于注射造影劑后9 s(A)、12 s(B)均呈均勻性彌散性增強(qiáng)，邊界清晰 圖3 患者男，55歲，右腮腺黏液表皮樣癌 腫塊于注射造影劑后10 s(A)、26 s(B)均表現(xiàn)為不均勻性彌散性增強(qiáng)，邊界不清，增強(qiáng)后腫塊范圍增大

本研究中涎腺良惡性病變?cè)谠鰪?qiáng)邊界、增強(qiáng)環(huán)及增強(qiáng)后腫塊范圍方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，與Gou等[3]研究結(jié)果一致。惡性病變呈侵襲性生長，破環(huán)腫瘤周邊的包膜及周邊正常涎腺組織[4]，導(dǎo)致腫塊的邊界不清、增強(qiáng)范圍增大。有研究[2]認(rèn)為常規(guī)高頻超聲中僅約30%的惡性病變表現(xiàn)為邊界不清，而本研究中69.23%(9/13)惡性病變?cè)煊昂蟊憩F(xiàn)為邊界不清晰和造影后病變范圍增大。陳麗羽等[5]認(rèn)為CEUS后腫塊與周圍組織分界不清可作為良惡性PA的鑒別要點(diǎn)。增強(qiáng)環(huán)的形成可能與腫瘤自身具有包膜或腫瘤膨脹性生長壓迫周圍組織形成假包膜有關(guān)[6]，大部分涎腺良性病變具有包膜結(jié)構(gòu)、呈膨脹性生長，因此增強(qiáng)后邊界清晰、周邊可見完整增強(qiáng)環(huán)。本研究良性病變中21例未見完整增強(qiáng)環(huán)，3例注射造影劑后腫塊范圍可見增大，其原因可能為：①部分PA具有侵襲性生物學(xué)行為；②炎性腫塊中炎性細(xì)胞浸潤，在CEUS上可表現(xiàn)為無增強(qiáng)環(huán)形成，且腫塊范圍可見增大；③部分腫塊體積較大且位于涎腺淺葉，由于側(cè)邊聲影及近場(chǎng)無法聚焦等原因無法顯示增強(qiáng)環(huán)，甚至影響對(duì)腫塊增強(qiáng)范圍的觀察；④部分腫塊較小，對(duì)周圍涎腺組織未形成壓迫而無增強(qiáng)環(huán)形成；⑤部分腫塊囊變區(qū)較大，影響了增強(qiáng)環(huán)、邊界及范圍的觀察。聯(lián)合應(yīng)用以上三項(xiàng)指標(biāo)，其鑒別診斷涎腺良惡性的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率達(dá)84.62%(11/13)、95.95%(71/74)、94.25%(82/87)，具有較高的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，涎腺良惡性病變的增強(qiáng)程度均以高增強(qiáng)為主(P=0.73)，提示兩者在血供方面無明顯差異，但李銳等[7]研究認(rèn)為涎腺良惡性病變的血流分級(jí)不同，可能是因?yàn)槠淞夹圆≡钪邪?4例(14/32，43.75%)乏血供炎癥、結(jié)核等良性非腫瘤性病變，而本研究的良性非腫瘤性病變僅3例(3/74，4.05%)。另外本研究中對(duì)病變?cè)鰪?qiáng)程度是根據(jù)時(shí)間-強(qiáng)度曲線的定量判斷，與茍加梅等[8]的半定量方法不同，因此結(jié)果與之不一致。本研究中涎腺良惡性病變?cè)鰪?qiáng)均勻程度均以不均勻性增強(qiáng)為主(P=0.89)，惡性病變因生長較快，內(nèi)部常出現(xiàn)液化壞死，注射造影劑后表現(xiàn)為不均勻性增強(qiáng)；良性病變中的PA主要由上皮組織、黏液液組織和軟骨樣間質(zhì)組成[9]，因其病理組織成分比例不同，在CEUS中亦表現(xiàn)為不均勻性增強(qiáng)[3,10-11]；而腺淋巴瘤也因內(nèi)部常出現(xiàn)感染、液化等使影像學(xué)表現(xiàn)差異性較大，內(nèi)部常見囊變區(qū)。

有關(guān)涎腺病變的達(dá)峰和消退時(shí)間的研究[3,5,10-11]較多，但結(jié)果并不一致。本研究將病灶與周邊腺體的達(dá)峰和消退時(shí)間相比較，以確定病灶的達(dá)峰和消退方式，較達(dá)峰和消退時(shí)間更直觀、便捷，有利于臨床應(yīng)用，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)涎腺良惡性病變間達(dá)峰方式和消退方式的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，可能與病變均血供較豐富有關(guān)。本研究中涎腺良惡性病變均以非向心性增強(qiáng)為主(P=0.05)，但在29例呈向心性強(qiáng)化的患者中，25例(25/29，86.21%)為PA患者，與PA邊緣區(qū)和中央?yún)^(qū)微血管分布的差異密切相關(guān)[8]，提示向心性增強(qiáng)是PA的特征性CEUS表現(xiàn)。

戴俊臣等[11]研究結(jié)果顯示因腮腺和頜下腺的血供來源不同，使頜下腺PA的增強(qiáng)強(qiáng)度大于腮腺PA。本研究中良性腫瘤大部分來源于腮腺，9例位于頜下腺，未對(duì)不同腺體間同類病變的差異以及該差異是否影響研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，但本研究中涎腺良惡性病變的分布部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.67)，推測(cè)可在一定程度上排除病變來源部位不同對(duì)結(jié)果造成的影響。另外本研究中惡性病變樣本數(shù)較少，與良性病變相差較多，在今后的研究中需增加樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，涎腺惡性病變的CEUS主要特征為增強(qiáng)后腫塊無完整增強(qiáng)環(huán)、增強(qiáng)邊界不清和增強(qiáng)后腫塊范圍增大，三者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)涎腺良惡性病變具有較高的診斷效能。