田永芳 陳國(guó)芳 周生奎 平蕾 劉薇薇 劉雷婧 徐輝 王磊 王琛 李再利

[摘要]目的探討影響重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療高齡（年齡≥80歲）急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的相關(guān)因素分析。方法回顧性分析67例高齡急性缺血性腦卒中患者的相關(guān)臨床資料，按90d臨床結(jié)局改良Rankin量表（mRS）評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組（mRS≤2分）和預(yù)后不良組（mRS>2分），以上數(shù)據(jù)均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，同時(shí)進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果多因素Logistic回歸分析提示溶栓前舒張壓、溶栓前血糖、24h神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論對(duì)于高齡急性缺血性腦卒中患者靜脈rt-PA溶栓，24hNIHSS評(píng)分、溶栓前血糖、溶栓前舒張壓是影響其預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

[關(guān)鍵詞]缺血性腦卒中;高齡;靜脈溶栓;重組組織型纖溶酶原激活劑

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2019）01-0045-03

隨著社會(huì)老齡化，高齡（80歲及以上）腦卒中患者的比例正在逐漸增大，缺血性腦卒中已成為嚴(yán)重影響高齡老年人生活質(zhì)量的疾病之一。目前研究提示年齡每增長(zhǎng)10歲，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增大1倍[1];而且隨著年齡的增長(zhǎng)其醫(yī)院內(nèi)死亡率會(huì)成倍增長(zhǎng)[2]。入院的缺血性腦卒中患者中大約有30%的比例其年齡大于80歲，所有腦卒中相關(guān)發(fā)病率及死亡率有2/3發(fā)生在80歲以上的高齡老年人當(dāng)中，而這些高齡老年患者有相當(dāng)一部分人可能是腦卒中溶栓的合適人選。中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指南與共識(shí)（2017）中指出，高齡急性缺血性腦卒中患者總體預(yù)后差，其出血的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率都高于年輕患者，但這樣并不會(huì)改變這類患者溶栓治療給其帶來(lái)的獲益[3]。本文主要探討并分析年齡≥80歲高齡急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓預(yù)后相關(guān)影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2012年1月至2017年7月在本院接受rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者67例，入組標(biāo)準(zhǔn)按照《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國(guó)專家共識(shí)》（2012年）[4]中缺血性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在80歲及以上;（2）癥狀發(fā)生時(shí)間在4.5h以內(nèi);（3）患者顱腦CT檢查無(wú)顱內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀發(fā)生時(shí)間已超過(guò)4.5h或無(wú)法確定發(fā)作時(shí)間;（2）發(fā)病過(guò)程伴有癲癇發(fā)作;（3）3個(gè)月內(nèi)有過(guò)急性腦卒中病史;（4）既往6個(gè)月內(nèi)或現(xiàn)在有顯著的出血性疾病;（5）既往有顱內(nèi)出血病史（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）;（6）其他系統(tǒng)嚴(yán)重的疾病;（7）動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或有增加出血危險(xiǎn)性的腫瘤;（8）血小板少于100×109/L;（9）血糖值低于2.7mmol/L或高于22.2mmol/L;（10）此次發(fā)病之前48小時(shí)內(nèi)使用肝素，而且活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）值超出正常值上限;（11）口服抗凝藥治療且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）超過(guò)1.5，或未使用抗凝藥物但結(jié)果顯示凝血酶原時(shí)間（PT）>15s或APTT延長(zhǎng);（12）收縮壓>185mmHg，或舒張壓>110mmHg;（13）顱腦CT或MRI顯示顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血;（14）顱腦CT掃描結(jié)果顯示腦卒中患者的大腦中動(dòng)脈所支配區(qū)的三分之一范圍顯示低密度;（15）拒絕參與該研究的患者。

1.2方法：入選的67例急性缺血性腦卒中患者均進(jìn)行rt-PA溶栓治療，給藥的劑量按照0.9mg/kg計(jì)算（總量控制在90mg以下）。首先1分鐘內(nèi)靜脈推注rt-PA溶栓藥物總量的10%，后1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注完畢剩余的90%。在患者rt-PA溶栓過(guò)程中、溶栓結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)不得應(yīng)用抗血小板、抗凝及其他溶栓藥物。觀察指標(biāo)：收集符合標(biāo)準(zhǔn)的67例患者的一般臨床資料如性別、年齡、發(fā)病-治療時(shí)間;既往危險(xiǎn)因素（高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥等）;基線及溶栓后相關(guān)評(píng)分如：

格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)分等;以及相關(guān)生理和生化指標(biāo)（血壓、血糖、凝血功能等）等臨床資料。評(píng)估患者90天的臨床結(jié)局采用改良Rankin量表（modifiedrankin scale，mRS）。對(duì)入組患者進(jìn)行分組，mRS評(píng)分≤2分為臨床預(yù)后良好;mRS評(píng)分>2分為預(yù)后不良[5]。對(duì)于癥狀性顱內(nèi)出血的依據(jù)：進(jìn)行顱腦CT或MRI檢查顯示為顱內(nèi)有腦實(shí)質(zhì)血腫，并且NIHSS評(píng)分增加4分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類變量采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量以（x-±s）表示并采用t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床基線資料比較：見(jiàn)表1。

2.2多因素Logistic回歸分析：多因素分析提示溶栓前舒張壓、溶栓前血糖、24h NIHSS評(píng)分是溶栓預(yù)后的獨(dú)立影響因素（均P<0.05）。

3討論

本文提示溶栓后24hNIHSS評(píng)分越高，溶栓后3個(gè)月的預(yù)后越差?；颊呋€GCS、NIHSS評(píng)分越高，其神經(jīng)缺損癥狀就越嚴(yán)重，其預(yù)后也就越差，與李鴻飛[6]、Dhar-masaroja等[7]結(jié)果一致。目前認(rèn)為NIHSS評(píng)分是高齡老年急性缺血性腦卒中患者3個(gè)月神經(jīng)功能預(yù)后強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，NIHSS評(píng)分每增加1分，其預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。說(shuō)明病情的危重程度對(duì)患者結(jié)局的影響意義很大，對(duì)于急性腦卒中患者能夠在早期積極的對(duì)梗死病灶進(jìn)行再灌注，便能挽救更多的缺血半暗帶，能避免核心梗死灶的擴(kuò)大，有利于改善患者預(yù)后。糖化血紅蛋白水平升高和既往有糖尿病病史也是缺血性腦卒中靜脈溶栓后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。高水平血糖會(huì)降低纖維蛋白溶解活性，這樣的患者對(duì)溶栓的反應(yīng)性會(huì)比較差，其腦組織再灌注風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增加，因此血糖較高的80歲以上高齡患者接受溶栓治療后預(yù)后也會(huì)比較差。血糖偏低同樣也會(huì)影響預(yù)后，腦細(xì)胞儲(chǔ)存糖的能力血糖有限，當(dāng)溶栓患者血糖在溶栓前<6.0mmol/L時(shí)，溶栓后24h有效率降低的原因可能與低血糖水平導(dǎo)致所需能量的供應(yīng)不足，從而不能實(shí)現(xiàn)rt-PA溶栓時(shí)的能量供給，導(dǎo)致rt-PA總體溶栓效果較差。綜上，在急性腦梗死合并血糖升高的靜脈溶栓治療中，尤其高齡老年患者，其血糖水平過(guò)高或過(guò)低均影響預(yù)后，所以在溶栓前將患者血糖水平控制在7.0～9.0mmol/L會(huì)有助于提高靜脈溶栓的療效。缺血性腦卒中靜脈溶栓后其血壓的變異性超出一定范圍時(shí)，患者的腦血流量會(huì)持續(xù)減少，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放不足，影響缺血區(qū)供血，從而壞死區(qū)可逐漸擴(kuò)大;缺血區(qū)腦組織再灌率低，其神經(jīng)功能恢復(fù)較差，核心壞死區(qū)加大可造成神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，均可造成遠(yuǎn)期預(yù)后不良。因此，缺血性腦卒中靜脈溶栓后需要格外注意維持血壓的平穩(wěn)性，促進(jìn)腦缺血區(qū)域腦組織的再灌注、挽救更多的半暗帶，減少神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，提高遠(yuǎn)期預(yù)后。收縮壓如果處于高水平會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞破損，血管壁的完整性遭到破壞，血管壁細(xì)胞的通透性增加，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加，對(duì)患者預(yù)后造成不良影響，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。既往研究多數(shù)對(duì)血壓變異性及收縮壓關(guān)注較多，對(duì)舒張壓關(guān)注較少，本研究中發(fā)現(xiàn)舒張壓對(duì)預(yù)后有影響，舒張壓的變化也可導(dǎo)致脈壓的變異性，本文認(rèn)為與之前研究不相沖突。目前高齡患者的靜脈溶栓，越來(lái)越多的研究證明該類人群可獲益，越來(lái)越多的指南也指出高齡并不是溶栓的禁忌證。了解相關(guān)影響預(yù)后因素可為高齡患者靜脈溶栓獲益帶來(lái)更多的治療指導(dǎo)。

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