雷天霞 王海星 付莉 陳進(jìn)忠

【摘要】 原發(fā)性食管惡性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the esophagus，PMME）是非常罕見且具有高度侵襲性的惡性腫瘤，極易發(fā)生局部組織侵犯和早期血行轉(zhuǎn)移，通常與其他食管惡性腫瘤鑒別困難，而內(nèi)鏡下活檢取材表淺，無法得到準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷。針對這樣鑒別困難的病例實施內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（ endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）可取得滿意的病變組織用于病理學(xué)檢查，對于疾病的準(zhǔn)確診斷有較高的價值。該病例主要探討通過EUS-FNA取得的組織行病理及免疫組織化學(xué)證實PMME的臨床診斷價值，患者從而得到了及時、準(zhǔn)確的治療，改善了患者預(yù)后。EUS-FNA同時通過內(nèi)鏡超聲檢查技術(shù)（endoscopic ultrasonography，EUS）引導(dǎo)能避開血管，選擇最佳的穿刺路徑，具有微創(chuàng)、低并發(fā)癥的特點，是安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性食管惡性黑色素瘤 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查 病理診斷

[Abstract] Primary malignant melanoma of the esophagus （PMME） is a very rare and highly invasive malignant tumor. It is prone to locally invasive and early blood metastasis. It is difficult to distinguish the primary malignant melanoma of the esophagus and other malignant tumors of esophageal tumors. On such identification difficult cases， endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration （EUS-FNA） could get enough tumor tissues for pathology diagnosis. We used this case to discuss the clinical diagnostic value of PMME confirmed by histopathology and immunohistochemistry of tissues obtained by EUS-FNA， so the patient can receive timely and accurate treatment， obtain satisfactory treatment effect and improve the quality of life. EUS-FNA can also avoid blood vessels and select the best puncture path through endoscopic ultrasonography （EUS） guidance， which is a safe and effective method with features of minimally invasive and low complications.

黑色素瘤是臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，也是發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，胃腸道黑色素瘤最常見的發(fā)病部位是直腸肛管，而發(fā)生在食管的原發(fā)性惡性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the esophagus，PMME）是非常罕見、高度侵襲性的惡性腫瘤，容易發(fā)生局部侵犯和早期血行轉(zhuǎn)移，發(fā)病率占食管原發(fā)性惡性腫瘤的 0.1%～0.3%[1-2]，食管炎導(dǎo)致上皮基底層黑色素細(xì)胞增生是食管原發(fā)性惡性黑色素瘤發(fā)生的重要原因[3-6]。臨床工作中內(nèi)鏡活檢難以取得滿意的病變組織進(jìn)行早期確診，而本病例主要探討通過內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）取得的組織行病理及免疫組織化學(xué)證實PMME的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者葉某某，女，64歲，2017年8月3日因“進(jìn)行性吞咽困難伴消瘦3個月余”為主訴就診筆者所在醫(yī)院。既往史：10年前有急性胰腺炎病史，1年前因“雙側(cè)結(jié)節(jié)性腺瘤性甲狀腺腫”行手術(shù)治療，否認(rèn)藥物過敏史。入院后查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚、甲床、腳底及口腔黏膜未見色素斑、色素瘤。外院胃鏡示：食管中段占位性病變。外院病理：食管黏膜急慢性炎癥。本院復(fù)查胃鏡：食管距門齒26～30 cm左側(cè)壁、后壁見寬基底、不規(guī)則隆起物，占管腔約1/2周徑，表面粗糙不平，色澤青藍(lán)或暗紅色（圖1）。本院深挖活檢病理：食管黏膜急慢性炎癥，伴潰瘍形成，部分鱗狀上皮輕度不典型增生，間質(zhì)炎性纖維組織增生。全身骨顯像：未見明顯異常。全腹部CT平掃+增強：未見明顯異常。胸部CT平掃+增強：食管中段管壁明顯增厚，最厚約1.8 cm，增強掃描見明顯強化，局部管腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊，與主動脈接觸面約1/4周徑，考慮食管癌可能（圖2）。

1.2 主要設(shè)備

采用日本Olmpus GF-UCT 240超聲內(nèi)鏡、Olmpus GIF-HQ290 胃鏡、Cook公司ECHO-HD-22-C穿刺針、10%中性甲醛溶液、液基細(xì)胞學(xué)細(xì)胞保存液、載玻片等。

1.3 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：患者檢查前禁食12 h，術(shù)前10 min先予利多卡因膠漿行咽喉部局部麻醉。（2）麻醉：首先開放靜脈通路，持續(xù)吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征;緩慢靜注丙泊酚注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，20 ml：200 mg）首劑量1～3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，0.01～0.02 ml/（min·kg）維持麻醉狀態(tài)。（3）超聲內(nèi)鏡檢查：病變處食管壁超聲五層結(jié)構(gòu)顯示不清，見一低回聲腫塊，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均勻，管壁厚約1.8 cm，病變內(nèi)未見豐富血流信號，病灶與主動脈之間關(guān)系密切，縱隔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常腫大淋巴結(jié)。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下避開血管，選擇最佳穿刺路徑行EUS-FNA（圖3）共1次，在10 ml負(fù)壓下穿刺針在病灶內(nèi)呈扇形反復(fù)提插10～15次以獲得滿意的組織。（4）標(biāo)本處理：將內(nèi)鏡下獲得的組織條標(biāo)本置于甲醛固定液，常規(guī)石蠟包埋，切片，HE染色及免疫組化并進(jìn)行組織學(xué)評價，此外還可將抽吸出的組織液進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢查以及標(biāo)本涂片檢查。（5）術(shù)后治療：術(shù)后使用胃鏡進(jìn)鏡觀察病灶穿刺點處有無活動性出血，一般術(shù)后禁食水2 h后可進(jìn)流食并逐漸過渡至正常飲食，禁止劇烈運動，監(jiān)測生命征，有無嘔血、胸痛等不適。（6）并發(fā)癥：患者術(shù)后24 h內(nèi)無消化道出血、穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 組織病理學(xué)

組織病理學(xué)考慮惡性黑色素瘤，免疫組化結(jié)果：CK（-），VIM（+），CD38（-），CD163（-），DES（-），S100（個別陽性），HMB-45（+），MelanA（+），CD34（-），CD117（弱+），Ki67（30%+）;確診為原發(fā)性食管惡性黑色素瘤（圖4、圖5）。

2.2 治療經(jīng)過

考慮到患者病灶與主動脈關(guān)系密切未行手術(shù)治療，患者于外院選擇了放療聯(lián)合PD-1單抗免疫治療的方案。

2.3 隨訪

10個月后復(fù)查胃鏡：食管距門齒25～30 cm后壁白色瘢痕形成，表面黏膜光滑，周邊黏膜稍糾集，NBI觀察食管瘢痕處未見異常褐色黏膜（圖6）。

3 討論

PMME屬于罕見的消化道惡性腫瘤，臨床癥狀主要表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽疼痛等癥狀，其診斷方法主要包括病理組織學(xué)檢查和影像學(xué)檢查，原發(fā)性食管惡性黑色素瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有典型的惡性黑色素瘤組織學(xué)圖像，用特殊染色和免疫組化染色或電鏡證實瘤細(xì)胞內(nèi)有黑色素顆粒存在;（2）腫瘤來自鄰近的鱗狀上皮;（3）腫瘤附近正常黏膜鱗狀上皮基底含有黑色素顆粒細(xì)胞;此外臨床工作中應(yīng)詳細(xì)檢查排除身體其他部位惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移可能[7]。面對這樣一種惡性程度非常高的惡性腫瘤，其50%病例確診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移[8]，故病理明確診斷為重中之重。早期治療可以改善預(yù)后，首選手術(shù)根治性切除[9]，輔助治療包括局部放療、高劑量干擾素α-2b、BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑、抗CTLA-4單抗（Ipillimumab）、抗PD-1單抗（Nivolumab和Pembrolizumab）等。放射治療被認(rèn)為是有效的[10]，主要針對無法耐受手術(shù)、或晚期不能手術(shù)患者的輔助治療。

但是，因PMME的影像學(xué)表現(xiàn)與食管癌等其他惡性腫瘤類似，且內(nèi)鏡下與海綿狀血管瘤等相似，故臨床鑒別診斷非常困難。內(nèi)鏡下PMME主要表現(xiàn)不規(guī)則隆起或息肉樣、蕈傘型腫物，表面色素沉著，色澤呈藍(lán)黑色或紫紅色改變，或無色素沉著，局灶表面可破潰。內(nèi)鏡下普通活檢取材太表淺，盲目地深挖活檢容易出現(xiàn)消化道出血等并發(fā)癥，想要早期明確病變的實際性質(zhì)，能夠獲得滿意的病變組織非常重要。

內(nèi)鏡超聲檢查技術(shù)（endoscopic ultrasonography，EUS）已成為消化道隆起性病變診斷和鑒別診斷的重要手段，EUS-FNA的應(yīng)用，能成功獲取滿意的病變組織 ，準(zhǔn)確判斷病變性質(zhì)，對臨床治療具有非常重要的指導(dǎo)意義[11]，該病例內(nèi)鏡超聲檢查PMME可見食管管壁不均勻增厚，超聲層次消失，回聲減低不均勻等表現(xiàn)，與食管癌難以鑒別，而EUS-FNA除了可明確病灶浸潤的深度、有無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之外，還可取得滿意的病變組織用于病理、液基細(xì)胞學(xué)等檢查，對于疾病的診斷有較高的價值，同時通過EUS引導(dǎo)能避開血管，選擇最佳的穿刺路徑，具有微創(chuàng)、低并發(fā)癥的特點。并且在該病例中筆者使用了Cook公司ECHO-HD-22-C穿刺針，該針頭端擁有組織條切割槽，更加容易獲得滿意的組織。

當(dāng)病理檢查未發(fā)現(xiàn)黑色素顆粒、無法確診腫瘤性質(zhì)時，可進(jìn)行黑色素細(xì)胞特異性標(biāo)志物的免疫組化檢查，如HMB 45、S-100和Melan-A[12]，以獲得準(zhǔn)確的病理診斷?？傊摬±ㄟ^EUS-FNA取得的組織行病理及免疫組織化學(xué)證實PMME，患者得到了及時、準(zhǔn)確的臨床治療，并取得了滿意的治療效果。

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（收稿日期：2019-09-26） （本文編輯：郎序瑩）