張瑞春 蔡清華 滕清霞 陳燕輝

【摘要】 目的：觀察口腔果味低溫治療預(yù)防造血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎的效果。方法：選取2016年3月-2018年3月55例首次行造血干細(xì)胞移植患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組30例，觀察組25例。對照組應(yīng)用常規(guī)口腔低溫治療，觀察組采用口腔果味低溫治療。比較兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生率及口腔低溫治療時間。結(jié)果：對照組口腔低溫治療時間為（3.05±0.79）h，短于觀察組的（4.79±0.89）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者口腔黏膜炎發(fā)生率為20.00%，顯著低于對照組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：口腔果味低溫治療可有效預(yù)防造血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 口腔果味低溫治療 口腔黏膜炎 造血干細(xì)胞移植

[Abstract] Objective： To observe the effect of oral fruit-flavored hypothermia on prevention of oral mucositis in patients with hematopoietic stem cell transplantation. Method： A total of 55 patients who received hematopoietic stem cell transplantation for the first time from March 2016 to March 2018 were selected and divided into the control group （30 cases） and the observation group （25 cases） according to the random number table method. The control group was treated with conventional oral hypothermia， while the observation group was treated with oral fruit-flavor hypothermia. The incidence of oral mucositis and time of oral hypothermia treatment were compared between the two groups. Result： The time of oral hypothermia treatment in the control group was （3.05±0.79） h， which was shorter than （4.79±0.89） h in the observation group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of oral mucositis in the observation group was 20.00%， which was significantly lower than 46.67% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Oral fruit-flavored hypothermia can effectively prevent the occurrence of oral mucositis in patients with hematopoietic stem cell transplantation.

造血干細(xì)胞移植是指對患者進(jìn)行全面照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血細(xì)胞注入患者體內(nèi)，使之重建正常造血和免疫功能，是治療血液系統(tǒng)疾病的有效方法[1]?？谇火つぱ资窃煅杉?xì)胞移植患者常見的具有潛在危險性的并發(fā)癥[2]。既往研究報(bào)道，75%～99%的患者在造血干細(xì)胞移植過程中會出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜炎，其中Ⅲ～Ⅳ級口腔黏膜炎可高達(dá)67.4%[3];伴隨口腔黏膜炎的發(fā)生，患者出現(xiàn)口腔疼痛、進(jìn)食困難、營養(yǎng)障礙、病程延長等問題，增加了護(hù)理難度和患者住院費(fèi)用。研究發(fā)現(xiàn)，移植預(yù)處理期間通過局部冷療（即口腔內(nèi)含服冰塊法），可以預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生[4]。本研究利用水果的甘甜口感，制作果味冰塊用于口腔低溫治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2018年3月福建某三級甲等綜合醫(yī)院接受外周血造血干細(xì)胞移植患者55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證的血液系統(tǒng)疾病;（2）預(yù)處理均采用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量清髓方案[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）移植前已經(jīng)存在口腔黏膜炎;（2）經(jīng)口腔檢查牙齒有冷過敏患者;（3）HIV及合并其他惡性腫瘤等疾病[6]。其中男48例，女7例;年齡19～66歲，平均（43.2±13.7）歲;病種分布：急性髓系白血病3例，非霍奇金淋巴瘤37例，多發(fā)性骨髓瘤12例，POEMS綜合征3例;移植類型：自體外周造血干細(xì)胞移植52例，異基因外周造血干細(xì)胞移植3例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將55例患者隨機(jī)分為對照組30例，觀察組25例。對照組男25例，女5例;年齡19～65歲，平均（43.4±12.6）歲;其中胎肝移植15例，骨髓移植9例（自身移植6例，異基因移植3例），外周血干細(xì)胞移植6例（自身移植4例，異基因移植2例）。觀察組男23例，女2例;年齡19～66歲，平均（43.1±13.4）歲;其中胎肝移植14例;骨髓移植7例（自身移植5例，異基因移植2例），外周血干細(xì)胞移植4例（自身移植3例，異基因移植1例）。兩組患者性別、年齡、疾病診斷、移植類型及移植方案等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)處理方案 全部患者預(yù)處理方案采用清髓標(biāo)準(zhǔn)劑量[7-10]。非霍奇金淋巴瘤患者采用BEAM方案（由卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、馬法蘭組成）、急性白血病患者采用Bu+Cy方案（由白消安、環(huán)磷酰胺組成）、多發(fā)性骨髓瘤和POEMS綜合征患者采用單藥馬法蘭作為移植預(yù)處理方案。

1.2.2 口腔干預(yù)方法 （1）對照組采用常規(guī)口腔低溫治療方法，使用純凈水制作冰塊，在輸注化療藥物前1 h，開始口腔含冰低溫治療，指導(dǎo)患者持續(xù)含冰時間6 h，間歇休息時間和進(jìn)食時間不超過30 min;每日晨起、餐后、睡前使用0.9%氯化鈉溶液250 ml和5%碳酸氫鈉溶液250 ml的混合漱口液、九爾漱口液交替漱口，保持口腔清潔。（2）觀察組采用果味口腔低溫治療方法。制作方法：取橙、蘋果、百香果等水果，去皮榨汁后濾去果肉，與純凈水按1∶1比例調(diào)制，倒入消毒好的制冰格中，放置冰箱冷凍層，制成體積約1.5 cm×1.5 cm×2 cm冰塊，凍制好的果味冰塊裝入無菌容器內(nèi)備用，使用時間不超過24 h。輸注化療藥物前1 h，采用果味冰塊進(jìn)行口腔含冰低溫治療，持續(xù)含冰時間6 h，患者進(jìn)食時間不超過20 min;果味低溫治療過程中，護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行健康教育，評估患者口腔黏膜情況，了解患者反饋問題，防止凍傷等創(chuàng)傷性潰瘍;果味低溫治療時間長，患者耐受性降低，出現(xiàn)口麻等不適感，指導(dǎo)患者間歇休息時間不超過10 min，循序漸進(jìn)，完成果味口腔低溫治療;每日晨起、餐后、睡前使用0.9%氯化鈉溶液250 ml和5%碳酸氫鈉溶液250 ml的混合漱口液、九爾漱口液交替漱口，保持口腔清潔。（3）觀察方法：從預(yù)處理第1日至移植后20 d，患者每日漱口后，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士觀察口腔黏膜炎的情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組口腔黏膜炎發(fā)生率?？谇火つぱ追旨墭?biāo)準(zhǔn)：參照WHO標(biāo)準(zhǔn)將口腔黏膜炎分為0～Ⅳ度。0度：口腔黏膜正常;Ⅰ度：出現(xiàn)1～2個直徑<1.0 cm的潰瘍，口腔黏膜出現(xiàn)紅斑疼痛，不影響進(jìn)食;Ⅱ度：口腔黏膜有1個直徑>1.0 cm 的潰瘍，疼痛加重，能進(jìn)半流質(zhì)飲食;Ⅲ度：口腔黏膜有2個直徑>1.0 cm 的潰瘍，只能進(jìn)流質(zhì)飲食;Ⅳ度：有2個以上直徑>1.0 cm 的潰瘍，融合成大片，疼痛劇烈，不能進(jìn)食。（2）比較兩組患者口腔低溫治療時間。預(yù)處理6 d期間，每日收集患者口腔低溫治療開始至結(jié)束時間，不包括進(jìn)食時間和休息時間（30 min）[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生口腔黏膜炎14例，發(fā)生率為46.67%（14/30），其中Ⅰ度7例，Ⅱ度4例，Ⅲ度2例，Ⅳ度1例。觀察組發(fā)生口腔黏膜炎5例，發(fā)生率為20.00%（5/25），其中Ⅰ度2例，Ⅱ度2例，Ⅲ度1例，Ⅳ度0例。觀察組口腔黏膜炎發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.29，P<0.05）。

2.2 兩組患者口腔低溫治療時間比較

觀察組患者平均口腔低溫治療時間為（4.79±0.89）h，對照組患者平均口腔低溫治療時間為（3.05±0.79）h，對照組平均口腔低溫治療時間明顯短于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.68，P<0.05）。

3 討論

冷療法是一種利用低溫（冷刺激）治療疾病的方法[11]?？谇痪植坷浏煓C(jī)理是使口腔溫度下降、末梢血管收縮、血流速度減慢，降低口腔黏膜局部藥物分布的濃度，減弱藥物對細(xì)胞的毒性作用;溫度降低，細(xì)胞代謝率、細(xì)胞耗氧量也同時降低，中和了一部分因藥物毒性作用引起的細(xì)胞代謝障礙，從而使黏膜細(xì)胞得到保護(hù)[4]。預(yù)處理是造血干細(xì)胞移植治療中的重要環(huán)節(jié)，大劑量的預(yù)處理會導(dǎo)致嚴(yán)重的黏膜屏障損傷。有報(bào)告顯示，口腔黏膜炎發(fā)病率高達(dá)99%[8-9]。但在臨床護(hù)理過程中，采用常規(guī)口腔低溫治療方法，患者接受性和配合程度不高，治療中自行中斷口腔含冰時間，與預(yù)處理期間化療藥物引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及患者重視程度有關(guān);而移植預(yù)處理使用的大劑量化療藥物對口腔黏膜上皮細(xì)胞具有直接損傷作用，嚴(yán)重影響了口腔正常黏膜的周期，引起腺體分泌減少，導(dǎo)致口腔黏膜干燥，破壞口腔黏膜組織的更新，引起口腔黏膜炎癥或潰瘍[6-12]?；熀笃?，患者骨髓造血功能抑制，粒細(xì)胞缺乏、免疫力低下、口腔潰瘍愈合困難，因此移植預(yù)處理期患者接受和配合護(hù)士做好預(yù)防口腔黏膜炎的護(hù)理尤為重要。本研究共納入55例初次行造血干細(xì)胞移植患者，結(jié)果顯示，觀察組口腔黏膜炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.29，P<0.05）。說明口腔果味低溫治療更為有效預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生，而口腔低溫治療時間與口腔黏膜炎的發(fā)生也有一定關(guān)系。李新顏等[13]報(bào)道指出，口腔低溫治療只有持續(xù)到輸畢2 h后，才能有效預(yù)防Ⅲ級以上口腔黏膜炎的發(fā)生，否則潰瘍級別就會提升，此關(guān)系呈反比。本研究顯示，觀察組口腔低溫治療時間長于對照組（P<0.05），這與果味冰塊口感清爽、味道酸甜，能增進(jìn)患者食欲，緩解化療藥物引起胃腸道反應(yīng)有關(guān)，其提高患者耐受性，患者接受和配合程度增加，能夠按要求時間持續(xù)口腔含冰低溫治療，有效預(yù)防重度口腔黏膜炎的發(fā)生。

綜上所述，造血干細(xì)胞移植期間，保持口腔清潔，預(yù)處理化療期間采用口腔果味低溫治療可以有效預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生，避免口腔潰瘍引起疼痛，保證營養(yǎng)的供給，從而提高患者移植期間生活質(zhì)量。本研究采用口腔果味低溫治療，雖能有效預(yù)防口腔黏膜炎發(fā)生，但由于研究樣本量少，患者之間有個體差異，結(jié)果不可避免出現(xiàn)偏差，將在今后的研究中進(jìn)一步探索和完善。

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（收稿日期：2019-05-29） （本文編輯：桑茹南）