余丹丹

摘 要：一方面，隨著新醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，黨風(fēng)廉政和反腐倡廉工作的深入展開，這對我國公立醫(yī)院的發(fā)展提出了更高標(biāo)準(zhǔn)的要求，公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)已經(jīng)成為醫(yī)院機(jī)構(gòu)價(jià)值和運(yùn)作效率優(yōu)化和提升的重點(diǎn)。另一方面，社會老齡化，環(huán)境污染等問題促使醫(yī)療需求不斷上漲，醫(yī)保基金的相對吃緊，在某種程度上加劇了公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，倒逼醫(yī)院向精細(xì)化的全面預(yù)算管理道路邁進(jìn)。本文從目前我國公立醫(yī)院的內(nèi)部控制執(zhí)行現(xiàn)狀出發(fā)，對當(dāng)前醫(yī)改新形勢下如何加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，如何成功實(shí)現(xiàn)管理優(yōu)化升級進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革;公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;全面預(yù)算管理;內(nèi)部審計(jì)

公立醫(yī)院是我國社會服務(wù)體系的重要組成部分，現(xiàn)有公立醫(yī)院的基本管理制度建立雖然比較完整，但由于內(nèi)部控制體系建設(shè)在我國整體起步遲緩，在制度建設(shè)方面尚未成熟，缺乏系統(tǒng)、科學(xué)、合理、有效的內(nèi)控業(yè)務(wù)流程與內(nèi)控監(jiān)督制度，尚未形成統(tǒng)一的內(nèi)部控制體系。愈演愈烈的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭，已經(jīng)使得保證公立醫(yī)院公益性的同時(shí)兼顧經(jīng)濟(jì)效益這一要?jiǎng)?wù)成為形勢所需。

一、目前公立醫(yī)院的內(nèi)部控制執(zhí)行現(xiàn)狀及存在的缺陷

現(xiàn)階段的公立醫(yī)院在內(nèi)部控制上還存在很多問題，使醫(yī)院的改革工作受到諸多限制，具體表現(xiàn)為：

（1）?????? 公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，對內(nèi)部控制重視不足

內(nèi)部控制環(huán)境薄弱是我國公立醫(yī)院面臨的普遍性問題，醫(yī)院管理人員對內(nèi)部控制的認(rèn)知粗淺，且缺乏足夠的重視。一方面，受體制的制約，公立醫(yī)院作為非營利性事業(yè)單位有著治理缺失的問題，管理者委任機(jī)制造成醫(yī)院在權(quán)力運(yùn)行中的決策機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)與監(jiān)督機(jī)構(gòu)未能形成相互獨(dú)立、相互監(jiān)督、相互協(xié)調(diào)、相互制衡的治理、管理體制。另一方面，管理層“重業(yè)務(wù)、輕內(nèi)控”也是不爭的事實(shí)，上級管理者對內(nèi)部控制缺乏正確的認(rèn)識，下級工作人員對內(nèi)部控制缺乏實(shí)踐的積極性，醫(yī)院文化凝聚力不足，整體內(nèi)控氛圍較差。

（2）?????? 全面預(yù)算管理制度薄弱，財(cái)務(wù)管理混亂

部分公立醫(yī)院雖然為全面預(yù)算管理工作成立了預(yù)算委員會作為其組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，但預(yù)算歸口管理部門權(quán)責(zé)不明，預(yù)算工作通常交由財(cái)務(wù)部門獨(dú)立完成，缺乏與其他科室及部門之間的有效溝通。當(dāng)前公立醫(yī)院大多采用增量預(yù)算，對以前年度預(yù)算數(shù)據(jù)過分依賴，預(yù)算需求沒有進(jìn)行嚴(yán)格的審核和充分的可行性論證，預(yù)算項(xiàng)目的安排主觀隨意缺乏嚴(yán)肅性。預(yù)算編制與實(shí)際需求的本末倒置使得預(yù)算脫離實(shí)際的問題比較嚴(yán)重，加之預(yù)算管理流于形式，執(zhí)行過程約束力不足，預(yù)算失控已屢見不鮮。

（3）?????? 固定資產(chǎn)管理制度不合理，招投標(biāo)效益不明顯

固定資產(chǎn)管理作為醫(yī)院內(nèi)部控制工作中最重要的內(nèi)容之一，涉及金額的比重與其受到的重視程度未成正比，醫(yī)療設(shè)備的購置、維修沒有科學(xué)合理的預(yù)算安排，大型設(shè)備的購進(jìn)缺乏效益論證信用評價(jià)機(jī)制。還主要存在：前期調(diào)研不足，購置申請隨意性較大、審批論證不充分，對需求沒有一個(gè)可量化的考核標(biāo)準(zhǔn);采購過程中招標(biāo)采購不嚴(yán)謹(jǐn)，招投標(biāo)經(jīng)濟(jì)效益不明顯且過程缺乏相關(guān)部門的有力監(jiān)督;后期驗(yàn)收程序不規(guī)范，未針對設(shè)備的性能及參數(shù)進(jìn)行審查核對，缺乏系統(tǒng)、專業(yè)的驗(yàn)收流程和規(guī)定;最后，物資清查、報(bào)廢不及時(shí)，造成固定資產(chǎn)賬面與實(shí)物不匹配，資產(chǎn)利用率低等問題。

（4）?????? 內(nèi)部審計(jì)薄弱，評價(jià)監(jiān)督機(jī)制不健全

雖然當(dāng)前大部分大型公立醫(yī)院都設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)部門，但這些公立醫(yī)院無論在內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)人員配備的數(shù)量還是質(zhì)量上，都與我國相同規(guī)模的企業(yè)有著明顯的差距，專業(yè)審計(jì)人員的緊缺已經(jīng)成為阻礙醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作運(yùn)行效果的重要因素。在傳統(tǒng)的行政治理模式影響下，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門與組織的行政領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系未作分離，導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)工作常常因?yàn)椴块T獨(dú)立性不足而難以有效展開。在新醫(yī)改政策下，隨著內(nèi)部審計(jì)朝著風(fēng)險(xiǎn)管理方向發(fā)展的步伐加快，對內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性也提出了更高的要求，原有的評價(jià)體系已經(jīng)不能適應(yīng)新的環(huán)境需求，原有的評價(jià)機(jī)構(gòu)及職能部門也很難有效對內(nèi)部控制的執(zhí)行、監(jiān)督進(jìn)行客觀評價(jià)。

二、新醫(yī)改框架下醫(yī)院內(nèi)部控制的主要完善措施

（1）?????? 增強(qiáng)整體內(nèi)控意識，營造良好的內(nèi)控環(huán)境

單位負(fù)責(zé)人是內(nèi)部控制工作的第一責(zé)任人，對本單位內(nèi)部控制制度的合理性、有效性承擔(dān)主要責(zé)任，也是良好醫(yī)院文化建設(shè)的關(guān)鍵決策者，在文化建設(shè)中發(fā)揮著決策主導(dǎo)和垂范作用。醫(yī)院內(nèi)部控制是一個(gè)全方位控制，是一個(gè)既相互制約也相輔相成的整體，只有把內(nèi)部控制重要性的觀念普及至各個(gè)層級，讓所有員工共同參與到相關(guān)工作中，才能營造一個(gè)全員監(jiān)督的良好內(nèi)控環(huán)境，提高醫(yī)院的運(yùn)營效率和決策效果，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)總體戰(zhàn)略的發(fā)展目標(biāo)。

（2）加強(qiáng)全面預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行力

公立醫(yī)院首先應(yīng)將全面預(yù)算納入醫(yī)院的核心控制決策范疇，建立相應(yīng)的預(yù)算組織框架，具體可以從以下三方面展開：第一，全面建立科室至醫(yī)院整體的成本考核指標(biāo)體系、成本分析評價(jià)體系和成本信息反饋體系;第二，建立醫(yī)院預(yù)算委員會作為全面預(yù)算管理的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，設(shè)立預(yù)算歸口管理部門，明晰權(quán)責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督;第三，制定合理的風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)、明確落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，健全風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，提高醫(yī)院整體風(fēng)險(xiǎn)意識。其次，在預(yù)算編制時(shí)要做到程序規(guī)范、項(xiàng)目細(xì)化、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，比照各部門去年的預(yù)算完成業(yè)務(wù)情況進(jìn)行綜合平衡測算，預(yù)算調(diào)整時(shí)要及時(shí)并嚴(yán)格履行相關(guān)審批程序。最后，要定期總結(jié)反饋預(yù)算執(zhí)行情況，分析預(yù)算差異形成的主要原因，及時(shí)調(diào)整預(yù)算指標(biāo)，嚴(yán)格考核預(yù)算執(zhí)行率，確保預(yù)算管理的落實(shí)到位。

（3）完善醫(yī)療設(shè)備采購、管理制度

公立醫(yī)院應(yīng)建立全面預(yù)算監(jiān)督績效管理機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療設(shè)備的預(yù)算約束控制。首先，通過建立專業(yè)醫(yī)療設(shè)備資訊庫，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備采購的市場調(diào)研，利用各種專業(yè)渠道充分收集醫(yī)療設(shè)備的采購市場信息，為設(shè)備的預(yù)算編制提供充足的計(jì)數(shù)依據(jù)。其次，各部門提交購置請求時(shí)理由應(yīng)當(dāng)充分，同時(shí)提交采購計(jì)劃及設(shè)備論證申請表，并附有相關(guān)經(jīng)濟(jì)效益分析說明。大型專業(yè)醫(yī)療設(shè)備采購時(shí)應(yīng)組織專家組進(jìn)行專業(yè)評審，并由醫(yī)院設(shè)備管理委員會對評審結(jié)果進(jìn)行二次復(fù)核，最大限度保證設(shè)備預(yù)算的合理性。另外，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)完善醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收制度，規(guī)范驗(yàn)收流程，對于高科技精密型醫(yī)療器械的驗(yàn)收及組裝，應(yīng)聘請專業(yè)人士進(jìn)行輔助或指導(dǎo)并單獨(dú)建立維修保養(yǎng)檔案。最后，應(yīng)加強(qiáng)對固定資產(chǎn)處置環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制，強(qiáng)化對固定資產(chǎn)報(bào)廢執(zhí)行過程的監(jiān)督，嚴(yán)禁未經(jīng)審批擅自處置固定資產(chǎn)，防止由于舞弊造成的國有資產(chǎn)流失。

（4）完善內(nèi)審制度，健全并優(yōu)化內(nèi)部審計(jì)組織架構(gòu)

新醫(yī)改背景下，為促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的規(guī)范化建設(shè)，衛(wèi)生部結(jié)合我國公立醫(yī)院實(shí)際情況制定了《審計(jì)人員崗位職責(zé)》、《內(nèi)部審計(jì)工作制度》等有關(guān)制度，為完善我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)提供了有力的制度約束和支持。2018年1月1日開始實(shí)施的《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》中也提出明確要求，公立醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定建立具有充分獨(dú)立性的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，行使內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督職能;文件還要求內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備充足的審計(jì)人員，充分實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)對醫(yī)院運(yùn)行的服務(wù)職能、監(jiān)督職能和評價(jià)職能，幫助公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的共同提升。在各方面條件允許的情況下，公立醫(yī)院還可以考慮引入第三方獨(dú)立評價(jià)機(jī)構(gòu)，為新醫(yī)改的重大資金項(xiàng)目提供更專業(yè)的評價(jià)，以彌補(bǔ)醫(yī)院自身在體制、機(jī)制及業(yè)務(wù)能力上的不足，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院自身的財(cái)務(wù)監(jiān)管。

三、結(jié)論

公立醫(yī)院作為新醫(yī)改的主要參與者，要把握改革帶來的機(jī)遇，借助新形勢下公立醫(yī)院發(fā)展所面臨的內(nèi)外環(huán)境變化，完善醫(yī)院的內(nèi)部控制體系，推動(dòng)內(nèi)部控制工作觀念的轉(zhuǎn)變，提高內(nèi)部審計(jì)的工作質(zhì)量，增加公立醫(yī)院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭中的優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。

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