楊志剛，陳 帆，章燕燕，王 慧，張滋鳳，鄭智華，李季陽(yáng)，謝先強(qiáng)

( 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908 醫(yī)院普外科，南昌330002)

臨床上患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔重度感染后，無(wú)法開(kāi)展一期關(guān)閉腹腔，此時(shí)需為患者應(yīng)用負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)行暫時(shí)性關(guān)腹，隨著損傷控制外科理念的不斷發(fā)展，加之醫(yī)療材料不斷優(yōu)化革新，暫時(shí)性腹腔關(guān)閉在腹部危重患者治療中的應(yīng)用不斷增加，使患者的疾病治療效果得到提升［1］。本研究選取腹腔重度感染患者19 例，探討負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)在腹腔重度感染中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月至2018 年12 月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908 醫(yī)院收治的腹腔重度感染患者19 例，腹腔重度感染合并腹腔內(nèi)高壓，腹腔內(nèi)壓力大于1.596 kPa。均應(yīng)用負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)行暫時(shí)性關(guān)腹。其中男12 例，女7 例; 年齡18 ～86歲，平均( 46.3±3.8) 歲; 結(jié)腸穿孔合并腹腔間室綜合征6 例中2 例腹腔內(nèi)壓力超過(guò)3.33 kPa。外傷性腸破裂6 例，十二指腸損傷修補(bǔ)術(shù)2 例，腹腔膿腫患者1 例，肝破裂2 例，腸系膜栓塞致升結(jié)腸、回腸壞死2 例。

1.2 治療方法

1.2.1 材料

暫時(shí)性關(guān)閉材料購(gòu)自廣州市快康醫(yī)療器械有限公司，關(guān)閉材料為聚乙烯醇泡沫( VSD) 材料，泡沫微孔直徑為0.2～1.0 mm。創(chuàng)面外貼購(gòu)自山東圣納醫(yī)用制品有限公司，成分為聚氨酯。

1.2.2 負(fù)壓封閉引流

19 例患者在手術(shù)治療過(guò)程中均對(duì)相應(yīng)病灶進(jìn)行處理，根據(jù)患者的病情，行暫時(shí)性關(guān)腹( 選用VSD材料放置于切口間覆蓋于腸管表面，用7 號(hào)絲線將VSD 材料緣與切口兩邊腹膜及肌肉腱膜層間斷縫合固定，皮膚及皮下層用殘余VSD 材料覆蓋，用半透性粘貼薄膜封閉整個(gè)腹部切口，形成一個(gè)封閉的負(fù)壓引流系統(tǒng)，引流管外接負(fù)壓吸引) ，實(shí)施負(fù)壓引流( 圖1) ，VSD 主引流管接負(fù)壓吸引器，負(fù)壓控制為16.63 kPa，VSD 側(cè)引流管接生理鹽水行持續(xù)緩慢滴注( 10～20 滴·min-1) ，吸引過(guò)程中注意保持半透性粘貼薄膜的完整性。暫時(shí)性腹腔關(guān)閉后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征和腹腔壓力，并實(shí)施抗感染、預(yù)防應(yīng)激、重要臟器功能維護(hù)、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。根據(jù)患者自身機(jī)體的恢復(fù)情況，在負(fù)壓封閉引流處理后的7 ～10 d 進(jìn)行確定性關(guān)腹術(shù)。

圖1 負(fù)壓引流系統(tǒng)示意圖

腹腔重度感染合并腹腔壓力升高的患者在接受腹腔內(nèi)處理后，在回送腸管至腹腔后，參照腹腔切口的長(zhǎng)度和腹腔內(nèi)臟水腫情況對(duì)引流材料進(jìn)行修剪，注意修剪VSD 的長(zhǎng)度和寬度，盡量以減輕腹腔壓力為目的。術(shù)后早期注意白蛋白的補(bǔ)充和適當(dāng)利尿，以盡快減輕腹腔的壓力。

2 結(jié)果

19 例患者手術(shù)后均轉(zhuǎn)入至重癥監(jiān)護(hù)室接受規(guī)范治療，均得以存活，存活率為100%。16 例患者腹腔感染癥狀得到有效控制，胃腸道功能得到良好恢復(fù)，手術(shù)治療后7 ～10 d 分別接受確定性關(guān)腹術(shù)治療，切口得到良好愈合;3 例患者由于自身機(jī)體素質(zhì)差，感染癥狀嚴(yán)重降鈣素原＞50 μg·L-1) 其機(jī)體的腸道功能未能在預(yù)定時(shí)間得到恢復(fù)，從而錯(cuò)過(guò)確定性關(guān)腹時(shí)間，在手術(shù)后9 d 給予再次暫時(shí)性關(guān)腹，7 d 后再行確定性關(guān)腹得以痊愈，2 例手術(shù)后切口愈合良好，1 例外傷性腸破裂患者出現(xiàn)切口疝，切口疝發(fā)生率為5.26%( 1/19) 。

3 討論

腹腔內(nèi)壓力發(fā)生持續(xù)或反復(fù)病理性升高≥1.596 kPa 時(shí)，則確定其發(fā)生腹腔內(nèi)高壓。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力超過(guò)2.66 kPa，同時(shí)存在器官功能不全，則確定發(fā)生腹腔間室綜合征。臨床上通常采用間接性膀胱測(cè)壓來(lái)對(duì)腹腔內(nèi)壓進(jìn)行測(cè)定，本組19 例患者均出現(xiàn)不同程度的腹腔內(nèi)壓力增高，其中6 例結(jié)腸穿孔合并腹腔間室綜合征患者中2 例腹腔內(nèi)壓力超過(guò)3.33 kPa。19 例患者均應(yīng)用手術(shù)對(duì)腹腔感染灶進(jìn)行清除，實(shí)施腹腔充分引流，避免腸內(nèi)容物、腹腔滲出液、血液和膿液出現(xiàn)積聚，暫時(shí)性關(guān)腹明顯降低腹腔內(nèi)壓力并持續(xù)性引流腹腔引流液。在誘發(fā)腹腔間室綜合征的眾多因素中，腹腔重度感染屬于主要因素。腹腔重度感染發(fā)生后，患者機(jī)體的腹腔內(nèi)腸管會(huì)出現(xiàn)明顯的麻痹性擴(kuò)張，同時(shí)腸壁會(huì)出現(xiàn)炎性水腫、腸腔積氣積液，且患者發(fā)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征也會(huì)使腹腔內(nèi)壓力得到逐漸升高，從而損害器官功能［2］。隨著腹腔內(nèi)壓力的升高，患者機(jī)體的腸系膜血管所具備的血流量會(huì)明顯降低，導(dǎo)致腹腔和腹膜后器官所具備的血流量降低，從而使腸管和內(nèi)臟出現(xiàn)水腫，甚至可能引發(fā)腸管和內(nèi)臟壞死［3］。在為患者開(kāi)展治療后若仍舊無(wú)法使器官功能得到維持，實(shí)施緊急開(kāi)腹減壓同時(shí)應(yīng)用暫時(shí)性腹腔關(guān)閉，使患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)得以改善，是使腹腔內(nèi)壓力降低的有效措施。但若患者發(fā)生腹腔間室綜合征，其機(jī)體全身多器官發(fā)生功能紊亂，即便為患者進(jìn)行開(kāi)腹減壓術(shù)，仍舊無(wú)法明顯降低患者的病死率，因此對(duì)腹腔間室綜合征進(jìn)行有效預(yù)防比治療更為重要［4］。

理想的暫時(shí)性腹腔關(guān)閉能使腹腔容積得以擴(kuò)大，使腹內(nèi)壓降低，從而使腹腔內(nèi)容物，特別是腸管進(jìn)行保護(hù)。其不但可發(fā)揮有效的腹腔引流效果，同時(shí)能夠使腹腔保持濕潤(rùn)，防止機(jī)體體液出現(xiàn)明顯丟失，同時(shí)可使腹壁被逐漸拉攏，使切口邊緣組織結(jié)構(gòu)得到保護(hù)，減少后期切口疝的發(fā)生［5］。同時(shí)關(guān)閉材料需要方便進(jìn)行放置，取出以及再進(jìn)腹，避免對(duì)敷料進(jìn)行頻繁更換，和腸管不會(huì)發(fā)生粘連。筆者通過(guò)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流材料放置在切口間，對(duì)腸管表面進(jìn)行覆蓋，并應(yīng)用7 號(hào)絲線間斷縫合負(fù)壓封閉材料緣和切口，同時(shí)應(yīng)用半透性粘貼薄膜對(duì)腹部切口進(jìn)行封閉，從而使腹腔、切口形成完整的負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)。由于對(duì)封閉負(fù)壓引流系統(tǒng)進(jìn)行應(yīng)用，因此切口創(chuàng)面能夠保持干凈，7 ～10 d 內(nèi)無(wú)需換藥，并對(duì)切口筋膜邊緣實(shí)施持續(xù)性負(fù)壓引流，可避免患者機(jī)體腹壁筋膜發(fā)生回縮，從而使筋膜能夠?qū)崿F(xiàn)早期靠攏愈合［6］。負(fù)壓封閉材料不會(huì)損傷患者機(jī)體腸管，同時(shí)可使創(chuàng)面血液循環(huán)得到促進(jìn)，使創(chuàng)面細(xì)菌繁殖得到抑制，使創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)得到促進(jìn)，使組織水腫得以減輕，將創(chuàng)面滲液移除，由此使腹腔開(kāi)放創(chuàng)面愈合得到促進(jìn)，并且負(fù)壓所形成的機(jī)械牽拉作用，還可使成纖維細(xì)胞所具備的分裂增殖活動(dòng)增強(qiáng)，從而使創(chuàng)面愈合得以加快。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)可有效降低腹腔重度感染患者的腹內(nèi)壓，有效控制腹腔感染，減少切口疝的發(fā)生。