方勝杰 呂楊波 陳震宏

根據(jù)胚胎起源，通常將結腸分為左半結腸（包括橫結腸左半部分、降結腸和乙狀結腸）和右半結腸（包括盲腸、升結腸和橫結腸右半部分）[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，左半結腸癌（left-sided colon cancer，LC）與右半結腸癌（right-sided colon cancer，RC）在流行病學、臨床表現(xiàn)、病理學特征、分子生物及預后等多方面可能存在差異[2-3]。目前國內(nèi)關于LC與RC的比較研究較少。因此，筆者回顧性分析537例結腸癌患者的臨床病理資料，探討LC與RC臨床病理學特征的差異，以期為結腸癌個體化治療提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年1月至2017年12月本院收治的537例病理（腸鏡或手術）確診為結腸癌的患者資料。排除橫結腸癌、直乙交界處癌、結腸轉移癌、復發(fā)癌、多原發(fā)癌或部位不明的結腸癌，既往有惡性腫瘤疾病史的患者。其中結腸脾曲癌、降結腸癌和乙狀結腸癌患者213例，為LC組；盲腸癌、升結腸癌和結腸肝曲癌患者324例，為RC組。

1.2 收集資料 收集所有患者的臨床病理資料。（1）基本資料：年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、腸癌家族史；（2）臨床表現(xiàn)：腹痛、便血、腹部腫塊、腸梗阻、大便習慣改變等情況；（3）檢驗指標：入院時Hb、白蛋白、癌胚抗原（CEA），其中男性 Hb＜120g/L、女性 Hb＜110g/L為貧血；（4）病理學資料（Ⅰ～Ⅲ期手術患者）：腫瘤長徑、大體形態(tài)、TNM分期（美國癌癥協(xié)會2016年第8版）、分化程度、是否為黏液腺癌，有無黏液分泌、癌結節(jié)、脈管瘤栓、神經(jīng)受累，淋巴結轉移情況，微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 LC組患者年齡大于RC組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、BMI、吸煙、飲酒、腸癌家族史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較 LC組患者便血、腸梗阻發(fā)生率均高于RC組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者腹痛、腹部腫塊、大便習慣改變等臨床表現(xiàn)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較[例（%）]

2.3 兩組患者檢驗指標比較 入院時，RC組患者貧血發(fā)生率為36.7%（119/324），明顯高于LC組的27.2%（58/213），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.247，P＜0.05）；白蛋白水平為（37.2±5.0）g/L，與 LC 組的（38.3±5.2）g/L 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.481，P＞0.05）；CEA＞5μg/L 所占比例為 25.9%（84/324），與LC組的25.4%（54/213）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.022，P＞0.05）。

2.4 兩組患者病理學特征比較 共有265例患者行根治手術（Ⅰ～Ⅲ期），不包括術前放化療患者；其中LC組109例，RC組156例。與LC組比較，RC組低分化、存在MSI所占比例以及脈管瘤栓、神經(jīng)受累、腸系膜根部淋巴結轉移發(fā)生率均更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者在腫瘤長徑、腫瘤形態(tài)、TNM分期、黏液分泌、黏液腺癌、癌結節(jié)、淋巴結轉移等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者病理學特征比較

3 討論

上世紀90年代初，芬蘭學者Bufill在全球范圍內(nèi)首次提出LC、RC應被視為兩種疾病[1]。隨著研究的逐步深入，LC、RC存在差異的理論逐漸被多數(shù)學者接受。在流行病學方面，近年來美國癌癥協(xié)會數(shù)據(jù)顯示，美國人RC發(fā)生率高于LC（64.6%vs 35.4%）[4]。本研究結果也提示RC發(fā)生率較高（60.3%），與鄧婷等[5]研究結果相似。在臨床表現(xiàn)及病理學特征方面，相關資料顯示便血、腸梗阻多見于LC，而腹痛、貧血多見于RC，且RC相對于LC的病理分期更晚、分化程度更低、浸潤更廣泛、低分化腺癌更多見[6-8]。本研究結果也顯示，與LC相比，RC患者便血較少見，貧血更多見，且腫瘤分化程度更低，脈管瘤栓、神經(jīng)受累更多見，提示兩者的生物學行為有一定差異。究其原因，可能與腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程有關。研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎起源方面，右半結腸起源于中腸，而左半結腸起源于后腸；在組織學方面，左半結腸黏膜上皮中異常隱窩的長度和密度均高于右半結腸[9]；在分子生物學方面，RC患者病理組織中黏蛋白相關抗原M1表達明顯高于LC[10]。Hutchins等[11]研究發(fā)現(xiàn)17%的RC經(jīng)歷BRAF基因突變，而LC僅為2%；其中BRAF是決定預后的關鍵基因。以上研究均提示LC與RC發(fā)病機制不同，這可能是導致其生物學行為差異的本質(zhì)原因。

淋巴結轉移是結直腸癌轉移的主要途徑之一，與患者預后密切相關[12]。腸系膜根部淋巴結的重要性，尚未在指南中明確指出；對于是否常規(guī)清掃腸系膜根部淋巴結，至今仍有不同意見[13]。近年來研究表明，腸系膜根部淋巴結轉移是影響患者預后的重要因素[14-15]。Kang等[16]認為腸系膜根部淋巴結轉移是影響腫瘤遠處轉移的一個獨立危險因素。Fujii等[17]通過研究結直腸癌淋巴結轉移的機制，發(fā)現(xiàn)下一站淋巴結轉移往往與上一站淋巴結內(nèi)癌細胞突破淋巴結囊壁有關，即淋巴結轉移站式轉移。因此，腸系膜根部淋巴結發(fā)生了轉移，在一定程度上能提示腫瘤進展情況。本研究結果發(fā)現(xiàn)，LC組與RC組患者淋巴結轉移率差異無統(tǒng)計學意義，而RC組患者腸系膜根部淋巴結轉移較LC組更易發(fā)生，這很可能是RC預后更差的一個直接因素[18]。造成兩組患者腸系膜根部淋巴結轉移差異的原因，可能與RC臨床表現(xiàn)隱匿性有關，也可能與調(diào)控淋巴結轉移的相關基因表達有關（如RRAF基因突變等）。有研究發(fā)現(xiàn)，MSI與結直腸癌淋巴結轉移密切相關[19-20]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ～Ⅲ期患者中，RC組有51.9%的患者存在MSI，LC 組僅 23.9%的患者存在 MSI。此外，Lee等[21]研究表明，RC患者出現(xiàn)MSI的概率是LC患者的10倍。由此推測，RC患者中存在MSI的概率更高，可能也是RC更易發(fā)生腸系膜根部淋巴結轉移的原因之一。

綜上所述，LC與RC在臨床表現(xiàn)及病理學特征方面存在不同程度的差異。RC患者年齡較LC患者輕，腸系膜根部淋巴結轉移率更高，存在MSI的概率更大；原因可能與兩者胚胎起源、解剖結構及腫瘤分子生物學表達等方面的差異有關，具體機制有待深入研究發(fā)現(xiàn)。