杜威，李要春，唐銀波，冷屹，陳坤利，周莉

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙 410008)

血友病是一種X 染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，由于基因突變導(dǎo)致凝血因子Ⅷ（F Ⅷ）或者凝血因子Ⅸ（F Ⅸ）缺乏，分別稱為血友病A 和血友病B[1]。其主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌肉及深部組織出血，最終形成慢性滑膜炎及血友病性關(guān)節(jié)病，導(dǎo)致慢性疼痛、關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)功能的下降，甚至出現(xiàn)殘疾[2]。相關(guān)研究顯示，慢性劇烈疼痛是影響軀體功能和精神健康的重要因素，而且其與血友病患者生活質(zhì)量有著緊密聯(lián)系[3]。一直以來，對慢性疼痛的治療大多以藥物治療為主，而長期服用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥及阿片類藥物等止痛藥存在消化系統(tǒng)并發(fā)癥（出血、潰瘍及穿孔等）、成癮等風(fēng)險。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科應(yīng)用物理療法結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)手段治療血友病性慢性疼痛患者，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月湘雅醫(yī)院9 例血友病A 患者。均為男性，年齡為7 ～24 歲；主訴至少存在≥1 處關(guān)節(jié)疼痛腫脹（單側(cè)或雙側(cè)的膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)），疼痛持續(xù)或間歇性持續(xù)≥3 個月。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組制訂的血友病診斷標準[1]及國際疼痛協(xié)會對慢性疼痛的定義[4]。

1.2 治療方法

1.2.1 凝血因子替代治療 25 u/kg，2 次/周。

1.2.2 物理治療方法 包括物理因子治療和運動療法，其中理療包括無熱量超短波和磁療：前者采用脈沖輸出模式，運行頻率為50 Hz；后者為低熱量，頻率為50 Hz。治療時間均視具體情況而定，一般小于20 min。運動療法則包括關(guān)節(jié)周圍肌肉的主、被動肌力訓(xùn)練，漸進抗阻訓(xùn)練，非負重狀態(tài)下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，本體感覺及平衡功能訓(xùn)練等。訓(xùn)練時間每次控制≤ 30 min，每周至少2、3 次。

1.2.3 傳統(tǒng)康復(fù)手段 主要為治療性按摩，每次10 ～ 20 min，每周≥2 次。

1.3 觀察指標

1.3.1 視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS） 評估9 例患者治療前后疼痛變化情況。具體方法為劃1 條長線（約為10 cm），每1 公分為1 格，一端代表無痛另一端代表劇痛，讓患者根據(jù)自身的疼痛強調(diào)劃出交叉線。根據(jù)患者劃線的距離與位置評估患者的疼痛程度[5]。

1.3.2 血友病關(guān)節(jié)健康評分量表（hemophilia joint health score,HJHS） 2.1 版評估9 例血友病慢性疼痛患者的關(guān)節(jié)健康情況。在該項標準中，評估內(nèi)容涵蓋關(guān)節(jié)腫脹、腫脹持續(xù)時間、肌肉萎縮情況、關(guān)節(jié)屈曲度和舒展度改變、關(guān)節(jié)疼痛、運動時關(guān)節(jié)摩擦音、肌力及步態(tài)9 個方面。關(guān)節(jié)健康程度和評分成反比[6-7]。該標準不僅應(yīng)用于評估血友病關(guān)節(jié)健康程度，也被推薦于血友病疼痛程度的評估[8-9]。所有患者接受評估前要求2 周內(nèi)無新發(fā)出血。所有評定均由接受過專業(yè)培訓(xùn)的同一名研究人員進行，以減少評估誤差。

1.3.3 功能獨立性評分量表（functional independence score in haemophilia,FISH）日常生活活動能力（activity of daily living,ADL），選取具有特異性的血友病FISH 評分進行評估，該量表評估內(nèi)容涵蓋自我照顧、轉(zhuǎn)移及運動3 個方面，總分32 分。ADL 與評分呈正比，評分越高，說明患者ADL 能力越好。在評估過程中，評估人員需要參照FISH 量表中的標準，將每項評估內(nèi)容示范給被評估者并觀察其完成情況[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后VAS、FISH 評分比較

患者治療前后VAS、FISH 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 患者治療前后HJHS 評分比較

患者治療前后HJHS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 患者治療前后VAS、FISH 評分比較 （n =9，±s）

表1 患者治療前后VAS、FISH 評分比較 （n =9，±s）

時間 VAS 評分 FISH 評分治療前 6.44±2.35 17.78±3.90治療后 3.67±1.87 22.11±3.52 t 值 6.934 -6.950 P 值 0.000 0.000

表2 患者治療前后HJHS 評分比較 （n =9，±s）

表2 患者治療前后HJHS 評分比較 （n =9，±s）

時間 腫脹情況 肌肉情況 關(guān)節(jié)活動度 摩擦音 步態(tài)治療前 8.33±1.80 7.22±1.64 13.11±2.26 3.11±0.78 4.11±0.78治療后 6.88±1.05 6.44±1.13 12.22±1.56 2.55±1.51 3.77±0.67 t 值 2.229 2.135 1.955 1.890 2.000 P 值 0.056 0.065 0.086 0.095 0.081

3 討論

大多數(shù)血友病患者經(jīng)歷過急性或慢性疼痛，因為血友病患者容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)或肌肉出血。反復(fù)的出血和炎癥將引起滑膜、軟骨及骨的破壞，一旦病因及癥狀未及時有效控制，最終將導(dǎo)致慢性滑膜炎和血友病性關(guān)節(jié)炎，伴隨而來的是持續(xù)的慢性疼痛，關(guān)節(jié)僵硬及功能減少。慢性疼痛具有持續(xù)時間長、疼痛程度不一及定位不明顯等特點，可導(dǎo)致患者機體免疫功能紊亂、運動能力下降，并增加焦慮、抑郁及失眠等精神疾病的患病率，嚴重降低患者日常生活能力、甚至導(dǎo)致殘疾[4]。而長期服用止痛藥物，存在消化道出血、潰瘍、穿孔及成癮等風(fēng)險，且極大加重患者的醫(yī)療負擔。非藥物療法已逐漸成為血友病慢性疼痛的主要治療手段。

傳統(tǒng)療法如針灸能有效緩解慢性疼痛，但對血友病控制欠佳的患者需要在嚴密監(jiān)測凝血功能的基礎(chǔ)上使用，否則存在潛在出血風(fēng)險可能。而治療性按摩則能改善血液循環(huán)、減少肌肉的緊張或松弛，提高運動的靈活性和效率，促進組織愈合、幫助肢體放松，從而改善疼痛，但運動處方必須由經(jīng)驗豐富的康復(fù)醫(yī)師和治療師共同制定和實施，避免進一步加重局部損傷或?qū)е滦碌某鲅猍11-14]。新的治療手段如運動療法，能增強肌肉的力量、減輕關(guān)節(jié)壓力及關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險，而超短波、磁療等物理因子的應(yīng)用則在促進局部血腫吸收、減輕炎癥及緩解疼痛等方面有一定的療效，但對于幼兒而言，物理因子禁用于長骨的干骺端以免影響其生長發(fā)育。對血友病性慢性疼痛患者，在血友病標準化治療的基礎(chǔ)上利用物理療法結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)手段進行治療，筆者發(fā)現(xiàn)使用超短波和磁療對血友病慢性疼痛患者進行局部治療（小兒干骺端禁用），暫未發(fā)現(xiàn)出血等潛在風(fēng)險。而治療性按摩和運動療法的實施，一方面能有效緩解疼痛、消除腫脹、恢復(fù)及維持關(guān)節(jié)活動度；另一方面能增強肌肉力量、防止繼發(fā)性損害及提高生活質(zhì)量。盡管如此安全性仍然是血友病患者康復(fù)治療的首要原則，任何不當?shù)闹委煼绞蕉即嬖谝l(fā)新的出血的潛在可能。

本研究中，經(jīng)過3 周綜合治療后，患者VAS 評分下降，而FISH 評分有所提高，提示血友病患者疼痛的強度與生活質(zhì)量密切相關(guān)。疼痛不僅會降低血友病患者的軀體功能，且可導(dǎo)致抑郁等精神問題、嚴重影響患者的日常生活能力，而改善疼痛則可提高患者的生活質(zhì)量[3，15]。幼兒或部分患者依從性欠佳，康復(fù)治療干預(yù)時機、訓(xùn)練強度及頻率不合理等因素，將來可通過規(guī)范治療時機、療程及個體化的康復(fù)計劃以進一步改善治療效果。盡管如此，筆者仍需將肌力訓(xùn)練作為康復(fù)治療的重點。肌肉具有重要生理功能（靜態(tài)姿勢控制、保證力線的排列、產(chǎn)生運動及向神經(jīng)中樞傳遞本體感覺[16]），肌力下降或者肌肉萎縮不僅會對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成威脅，且還會引起機體自身位置覺、運動覺及平衡覺等本體感覺下降，導(dǎo)致機體運動功能下降或喪失。血友病患者由于肌肉、關(guān)節(jié)反復(fù)出血損傷運動器官并不斷進展從而引起慢性疼痛，加之長期制動或就診不及時未得到規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練或指導(dǎo)，以上都會引起肌肉萎縮及運動能力下降。即使輕微的運動也會引起新?lián)p傷導(dǎo)致新的出血，從而陷入“出血-疼痛-運動能力下降-出血”的惡性循環(huán)。因此，讓血友病慢性疼痛患者跳出這一“惡性循環(huán)”就必須進行早期、規(guī)范的肌力訓(xùn)練及指導(dǎo)，通過改善四肢及軀干的肌肉功能以提高患者的運動能力和本體感覺，從而達到減少出血和減輕疼痛的目的。

綜上所述，對于反復(fù)出血或慢性疼痛治療欠佳的血友病患者，不能單純依靠止痛藥物進行干預(yù)，應(yīng)在綜合評估患者病情和運動能力基礎(chǔ)上選擇多模式的康復(fù)治療方法，必要時予以滑膜切除、關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療。由于患者數(shù)較少，對血友病患者慢性疼痛的治療方法以經(jīng)驗為主、實用性有限，且缺少循證依據(jù)的治療指南或最佳方法。在將來的工作中筆者將開展血友病慢性疼痛非藥物治療的隨機對照實驗，對其有效性和安全性進行驗證，造福更多的血友病慢性疼痛患者。