周雯珺，朱進美*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 無錫 214000）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）指妊娠前糖代謝正常，妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量受損，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國GDM發(fā)病率為1%～5%，且呈逐年上升趨勢[2]。GDM可導(dǎo)致流產(chǎn)、羊水過多、早產(chǎn)、巨大兒、胎兒生長受限等不良妊娠結(jié)局，而子代遠期糖尿病發(fā)病風(fēng)險也將增加17%～63%[3]。健康教育是GDM綜合干預(yù)策略中的重要環(huán)節(jié)。但目前的健康教育模式存在形式單一、方法欠規(guī)范、內(nèi)容不全面等諸多問題。因此，探索更適宜、有效的GDM健康教育模式是十分必要的。結(jié)構(gòu)化教育是根據(jù)教學(xué)對象的教育背景和個體情況，開展針對性、目的性、個體化教育的一種教學(xué)方法[4]。本研究將結(jié)構(gòu)化教育模式引入GDM患者健康教育中，并取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

選取2017年1月至2017年12月我院產(chǎn)科門診收治的200例GDM患者為研究對象。GDM診斷標準依據(jù)2011年美國糖尿病學(xué)會（ADA）指南[5]：于妊娠24～28周行口服75g葡萄糖耐量試驗（OGTT），空腹血糖≥5.1mmol/L，餐后1h血糖≥10.0mmol/L，餐后2h血糖≥8.5mmol/L，滿足其中1項或多項，即可確診GDM。納入標準：（1）年齡18～40歲；（2）妊娠24～28周；（3）具有良好的理解能力和溝通能力；（4）于我院進行分娩；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、嚴重心肝腎疾病等；（2）孕前有代謝性疾??；（3）認知功能障礙、交流障礙。將2017年1月至2017年6月納入的100例GDM患者作為對照組，2017年7月至2017年12月納入的100例GDM患者作為觀察組。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（見表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員和審核批準。患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.1 一般資料

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)口頭健康教育，包括基本知識、血糖監(jiān)測、運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指標、并發(fā)癥管理等內(nèi)容，并發(fā)放健康教育資料；利用電話隨訪和門診隨訪形式對患者進行持續(xù)健康教育，連續(xù)6周。

1.2.2 觀察組 按病情相似原則（OGTT任一項結(jié)果異常、任兩項結(jié)果異常、3項結(jié)果異常）將患者分為3組[6]，并分組對其進行結(jié)構(gòu)化健康教育，內(nèi)容涵蓋6個主題，具體如下：（1）什么是GDM：通過播放動畫、視頻等形式，講解人體代謝過程、妊娠期間機體的代謝變化、GDM病理表現(xiàn)等內(nèi)容，幫助患者形象地了解GDM的形成過程及發(fā)病機制。（2）體重管理：利用食物營養(yǎng)成分表、食物量化模型、升糖指數(shù)表等量化工具，講解食物的選擇原則、烹飪方法；同時鼓勵患者結(jié)合自身情況及所在社區(qū)現(xiàn)存健身資源，選擇適宜自己的運動方式，實現(xiàn)飲食和運動相結(jié)合的健康生活方式，并鼓勵患者自己制定體重管理目標。（3）血糖管理：利用動畫、視頻等形式，講解血糖升高的原理、糖的分類、高血糖及低血糖的臨床表現(xiàn)及處理方法；根據(jù)本組患者病情特點，講解降糖藥物的選擇及使用要點等知識，避免患者盲目使用胰島素或降糖藥物；現(xiàn)場模擬血糖監(jiān)測的方法，并強調(diào)注意事項。（4）超市之旅：在授課現(xiàn)場擺放貨架，并模擬超市購物環(huán)境在貨架上碼放零食、水果、蔬菜、肉類等日常食品，通過患者親身實踐，還原超市購物過程，在此過程中授課者著重發(fā)掘患者存在的購物誤區(qū)，指導(dǎo)患者結(jié)合自身病情選擇正確的食品。（5）并發(fā)癥管理：通過真實臨床案例講解并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、處理方法及預(yù)防措施；邀請既往發(fā)生GDM并發(fā)癥并治愈的病友回院進行座談，利用同伴教育模式對患者進行正向引導(dǎo)，引起患者對并發(fā)癥的重視。（6）一起來談GDM：利用角色扮演或情景模式形式逐一回顧前5個主題內(nèi)容，利用回饋教學(xué)模式評估患者對健康教育內(nèi)容的掌握情況，并強化其對健康教育內(nèi)容的掌握程度和理解程度。連續(xù)干預(yù)6周，每周一個主題，30min/次。

1.3 觀察方法

1.3.1 自我管理行為[7]分別于干預(yù)前及干預(yù)后，采用漢化版糖尿病患者自我管理行為量表評價患者自我管理情況，該量表包括5個維度，即自我管理態(tài)度、自我管理效能、飲食依從性、運動問題及血糖監(jiān)測問題，共24個條目，均使用1～5分5級評分制。其中，前三項為正向條目，評分越高則代表自我管理能力越強；后兩項為反向條目，評分越高則代表自我管理能力越低。

1.3.2 血糖水平 分別于干預(yù)前及干預(yù)后，監(jiān)測患者各項血糖指標，包括空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白。

1.3.3 妊娠結(jié)局 持續(xù)隨訪至患者分娩，統(tǒng)計患者妊娠結(jié)局，包括妊娠高血壓疾病、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)、巨大兒及早產(chǎn)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 自我管理行為

干預(yù)后， 觀察組自我管理行為顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組患者自我管理行為評分比較（分，±s ）

表2 兩組患者自我管理行為評分比較（分，±s ）

組別 例數(shù) 自我管理態(tài)度 自我管理效能 飲食依從性 運動問題 血糖監(jiān)測問題觀察組 100 4.1±0.5 3.7±0.6 3.5±0.8 1.9±0.7 1.4±0.6對照組 100 3.4±0.4 3.2±0.6 3.0±0.5 2.5±0.9 2.1±0.5 t值 3.835 3.428 3.278 3.025 3.565 P值 0.005 0.020 0.032 0.040 0.017

2.2 血糖

干預(yù)前， 兩組血糖水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組血糖水平較對照組顯著降低（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組患者血糖水平比較（±s）

表3 兩組患者血糖水平比較（±s）

組別 例數(shù) 空腹血糖（mmol/L） 餐后2h血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 100 9.0±3.4 5.4±2.2 14.5±6.3 8.2±3.7 9.3±4.1 5.1±2.0對照組 100 9.1±3.6 6.5±2.9 14.7±6.2 9.3±4.1 9.3±3.7 6.9±3.3 t值 0.128 3.189 0.143 2.889 0.047 4.056 P值 0.902 0.037 0.893 0.045 0.965 0.000

2.3 妊娠結(jié)局

觀察組妊娠高血壓疾病、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)、巨大兒及早產(chǎn)發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較（例/%）

3 討 論

3.1 結(jié)構(gòu)化健康教育可提高GDM患者自我管理水平

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的自我管理行為評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示開展結(jié)構(gòu)化健康教育可有效提高GDM患者自我管理水平。GDM自我管理行為是指患者在專科人員指導(dǎo)下，掌握一定GDM專業(yè)知識和技能，學(xué)會飲食、運動、用藥、心理等方面的自我調(diào)適，并持之以恒地管理自身疾病的一種健康行為[8]。良好的自我管理行為可使得GDM患者血糖得到有效控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并改善妊娠結(jié)局[9]。黎靜等[10]通過對93例28周前GDM患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，GDM患者自我管理處于較低水平，未接受規(guī)范的健康教育是影響GDM患者自我管理水平的主要因素。常規(guī)的GDM健康教育存在諸多弊端，如教育形式死板、教育內(nèi)容缺乏計劃性和針對性、隨機性較強、對于患者的教育效果缺乏評估等。在開展結(jié)構(gòu)化健康教育過程中，我們著重針對上述問題進行相應(yīng)調(diào)整。首先，依據(jù)GDM患者健康教育需求制定結(jié)構(gòu)化課程計劃，從基本知識、體重管理、血糖管理、超市模擬、并發(fā)癥管理等方面深入淺出的對患者開展規(guī)范教育，使教育更具針對性、計劃性；其次，通過利用視頻、PPT、量化工具、場景模擬、同伴教育等多種手段豐富健康教育形式，提高患者依從性；此外，依據(jù)按病情相似原則將患者進行分組干預(yù)，真正實現(xiàn)了教育的個體化；同時，“一起來談GDM”的環(huán)節(jié)，可幫助教育者評估患者教育效果，而患者所出現(xiàn)的問題、錯誤可得到及時糾正[11]。與常規(guī)健康教育相比，結(jié)構(gòu)化健康教育內(nèi)容更貼近GDM患者，形式更為多樣，并可通過評估教育效果及時調(diào)整教育方式。因此，結(jié)構(gòu)化健康教育在提高GDM患者自我管理能力方面的效果更為顯著[12]。

3.2 結(jié)構(gòu)化健康教育可改善GDM患者血糖水平

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白均較對照組顯著降低（P＜0.05），提示開展結(jié)構(gòu)化健康教育可有效改善GDM患者血糖水平。飲食和運動是直接影響GDM患者血糖水平的兩大因素。而飲食干預(yù)和運動干預(yù)又是一項長期、艱巨的任務(wù)，患者往往難以按要求持續(xù)進行[13]。開展結(jié)構(gòu)化健康教育，可有效增強GDM患者自我管理的自信心和自覺感，使患者的自我管理行為得到規(guī)范，而這對于改善患者血糖水平有較大助益。

3.3 結(jié)構(gòu)化健康教育可改善GDM患者妊娠結(jié)局

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者妊娠高血壓疾病、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)、巨大兒及早產(chǎn)發(fā)生率均較對照組顯著降低（P＜0.05），提示開展結(jié)構(gòu)化健康教育可有效改善GDM患者妊娠結(jié)局。早期、有效地控制GDM患者血糖是預(yù)防母嬰并發(fā)癥的可靠辦法。結(jié)構(gòu)化健康教育不僅滿足了GDM患者對健康知識的需求，而且極大調(diào)動了患者進行自我管理的積極性，有效改善了患者血糖水平，并從根本上改善了妊娠結(jié)局。

綜上所述，對GDM患者實施結(jié)構(gòu)化健康教育，可顯著提高GDM患者自我管理行為，降低血糖水平，改善妊娠結(jié)局。但如何將結(jié)構(gòu)化教育內(nèi)容進一步規(guī)范化、完善化，仍需臨床工作者深入探索。