王秀梅

萊鋼醫(yī)院影像科介入室，山東 萊蕪 271126

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease， CHD）已躍居我國(guó)成人心臟病患者住院和死亡原因的首位，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary Intervention，PCI）作為治療CHD的重要手段，已在臨床廣泛應(yīng)用。但隨著PCI復(fù)雜程度的增加，冠狀動(dòng)脈破裂、穿孔發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。心臟血管破裂出血是PCI最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情急重兇險(xiǎn)，病死率高，死亡的主要原因是心包填塞和失血性休克。冠狀動(dòng)脈破裂、穿孔并發(fā)癥發(fā)生率在0.15%～2.5%，穿孔后心包填塞發(fā)生率為17%～42%，病死率為9%～11.1%[1]。導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈破裂的冠狀動(dòng)脈病變特征包括：（1）老年女性；（2）鈣化病變；（3）迂曲病變；（4）成角病變；（5）偏心病變；（6）彌漫性小血管病變；（7）肌橋部位狹窄病變[2]。濟(jì)南市萊鋼醫(yī)院成功救治1例高齡老年女性冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)中致冠狀動(dòng)脈破裂的患者，經(jīng)治療和護(hù)理后效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女性，80歲，2016年3月26日因陣發(fā)性胸悶半月余，臨床診斷為CHD，不穩(wěn)定性心絞痛。入院時(shí)神志清楚，體溫36.2℃，脈搏68次/分，呼吸19次/分，收縮壓120 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）舒張壓80 mm Hg。擬定于4月6日行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影顯示：前降支迂曲鈣化，自開(kāi)口至中遠(yuǎn)段彌漫性狹窄，最重80%，第一對(duì)角支自近段至中遠(yuǎn)段彌漫性狹窄60%～70%，右冠狀動(dòng)脈全程管壁不規(guī)則，遠(yuǎn)段彌漫性狹窄，最重80%，擬行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplastay， PTCA）和支架置入術(shù)。追加肝素至1萬(wàn)U，X線(xiàn)透視和壓力監(jiān)測(cè)下送6 FEBU 3.5指引導(dǎo)管到左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，送（0.014×190.000）cm導(dǎo)絲至前降支及回旋支遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲置（2.0×15.0）mm球囊于前降支病變處，分別以12～16個(gè)大氣壓力多次預(yù)擴(kuò)張病變，重復(fù)造影見(jiàn)前降支狹窄較前好轉(zhuǎn)，繼之沿導(dǎo)絲于前降支病變處置入（2.75×33）mm、（3.5×23.0）mm藥物洗脫支架各一枚，精確定位后以10 640 mm Hg擴(kuò)張并釋放支架；沿導(dǎo)絲置回旋支（2.5×15.0）mm球囊于回旋支開(kāi)口，以6 080 mm Hg擴(kuò)張回旋支開(kāi)口；后沿前降支導(dǎo)絲置（4.0×10.0）mm后擴(kuò)張球囊于前降支支架內(nèi)，以4 560 mm Hg擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)造影劑外漏（圖1），?。?.5×15.0）mm球囊于造影劑外漏處以6個(gè)大氣壓力釋放，并予以間斷球囊壓迫。同時(shí)用（3.5×18.0）mm支架自制成帶膜支架，于造影劑外漏處以6 080 mm Hg力釋放。后復(fù)查造影示造影劑未再外漏（圖2），前向血流TIM3級(jí)。其間經(jīng)搶救置入中心靜脈置管及心包穿刺引流管，引流出不凝血約50 ml?；颊哐獕?06/85 mm Hg，心率87次/分。術(shù)后攜帶中心靜脈置管、心包穿刺引流管、橈動(dòng)脈穿刺鞘管安返病房冠心病監(jiān)護(hù)室（coronary care unit，CCU）。術(shù)后通過(guò)CCU護(hù)理人員的精心照護(hù)，遵醫(yī)囑給予升壓、鎮(zhèn)靜止痛、強(qiáng)心、擴(kuò)冠等一系列治療及無(wú)微不至的生活護(hù)理，患者于術(shù)后四天拔除心包穿刺引流管；術(shù)后兩周轉(zhuǎn)出CCU病房；住院72 d后痊愈，安全出院。

2 護(hù)理方法

2.1 做好搶救工作準(zhǔn)備

導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)具備較豐富心血管專(zhuān)業(yè)知識(shí)和心臟病急診處理能力如室顫、室速、房顫、房速都應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早匯報(bào)，早處理。對(duì)手術(shù)意外應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)及技術(shù)操作的培訓(xùn)；熟練掌握介入手術(shù)程序，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，掌握各類(lèi)介入材料的名稱(chēng)及用途，做好術(shù)中配合。導(dǎo)管手術(shù)室常規(guī)備有硝酸甘油、阿托品、利多卡因、多巴胺、胺碘酮等搶救藥品；并在術(shù)前預(yù)抽好阿托品、多巴胺、地塞米松以備急用。常規(guī)準(zhǔn)備各種導(dǎo)管；保證搶救儀器處于功能狀態(tài)，急救藥品在有效期內(nèi)。同時(shí)準(zhǔn)備好胸穿包、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管全套設(shè)備、氧氣吸入裝置等。一旦發(fā)生冠狀動(dòng)脈破裂，護(hù)士必須爭(zhēng)分奪秒，迅速及時(shí)地協(xié)助醫(yī)生用支架球囊封閉破裂口。同時(shí)準(zhǔn)備心包穿刺包，聯(lián)系床邊超聲檢查及心外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的準(zhǔn)備。準(zhǔn)備魚(yú)精蛋白，呼叫人員協(xié)助搶救。

2.2 心包穿刺引流的護(hù)理

快速心包積液時(shí)可引起急性心臟壓塞，可出現(xiàn)明顯心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯上升?？沙霈F(xiàn)急性循環(huán)衰竭、休克等，必須爭(zhēng)分奪秒，緊急處置[3]。該例患者開(kāi)始出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸、頭暈等癥狀；造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈破裂后，立即給予支架球囊于破裂處擴(kuò)張以低壓持續(xù)擴(kuò)張封閉止血。隨后患者胸痛明顯；血壓降至60/40 mm Hg，立即遵醫(yī)囑給予嗎啡3 mg靜脈推注，多巴胺3 mg靜脈推注，升壓效果不佳，又給予多巴胺100 mg靜脈推注。同時(shí)給予魚(yú)精蛋白25 mg靜脈注射10 min以中和肝素。立即聯(lián)系床邊超聲心動(dòng)圖，急請(qǐng)心外科醫(yī)師會(huì)診，備好心包穿刺引流包，超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷心包積液簡(jiǎn)單易行，迅速可靠。經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)心包積液后，立即在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，配合醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行心包穿刺引流術(shù)，心包穿刺置管引流可快速緩解心包壓塞癥狀，介入醫(yī)師必須熟練掌握，心包穿刺置管引流的技術(shù)要點(diǎn)是負(fù)壓進(jìn)針，回血后注射造影劑呈線(xiàn)性噴出后迅速?gòu)浬?，進(jìn)長(zhǎng)導(dǎo)絲證實(shí)在心包腔內(nèi)（導(dǎo)絲在心影以外心包影以?xún)?nèi)），成功后可置管引流，抽出血性液體約50 ml。患者術(shù)后攜帶心包穿刺引流管回病房后，CCU護(hù)士密切觀察患者心臟壓塞癥狀，加強(qiáng)心包穿刺引流管的護(hù)理，保持心包穿刺處敷料干燥，無(wú)滲血、滲液；及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，曾先后六次分別抽出心包積液 60 ml、110 ml、90 ml、100 ml、100 ml、50 ml后提升患者血壓，緩解心包填塞癥狀。

圖1 造影顯示前降支支架釋放后，用后擴(kuò)張球囊擴(kuò)張支架貼壁過(guò)程中，出現(xiàn)造影劑外漏

圖2 造影示應(yīng)用自制覆膜支架成功封堵前降支血管外漏處，無(wú)造影劑外漏

2.3 術(shù)后護(hù)理方法

對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影及支架植入患者，無(wú)論在術(shù)中還是術(shù)后均應(yīng)密切觀察患者生命體征，及時(shí)了解患者的不適和相關(guān)癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告。如該患者在冠狀動(dòng)脈破裂的初期，迅速出現(xiàn)血壓下降、胸痛、胸悶的表現(xiàn)，立即給予吸氧4～6 L/min，以改善全身缺氧狀態(tài)，緩解心絞痛，減少心律失常的發(fā)生，有利于心肌恢復(fù)。遵醫(yī)囑給予多巴胺、嗎啡靜脈注射；由于球囊封閉后，冠狀動(dòng)脈血流中斷，使其所供區(qū)域心肌嚴(yán)重缺血、缺氧，易造成“人為”大面積心肌梗死[4]，進(jìn)而引起室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)，心源性休克危及生命。該患者術(shù)后立即做心電圖示：ⅡⅢ aVF V1-V6異常Q波，ST段抬高；患者術(shù)后早期血壓偏低，為維持血壓穩(wěn)定，應(yīng)用大劑量血管活性藥物，采用血管活性藥與靜脈輸液分開(kāi)輸入的方法，便于搶救患者時(shí)調(diào)整各自藥物用量。應(yīng)用正性肌力藥如去甲腎上腺素時(shí)與擴(kuò)血管藥如硝酸甘油分開(kāi)輸入，并自深靜脈輸入。更換血管活性藥時(shí)采用泵對(duì)泵的換藥方式，以維持藥物的有效濃度，保證血壓的平穩(wěn)?；颊咝g(shù)后8 h內(nèi)頻繁出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速；術(shù)后10 h查心肌酶譜顯示磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶、 乳酸脫氫酶顯著升高。CCU護(hù)士均通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的癥狀、體征，準(zhǔn)確匯報(bào)給值班醫(yī)師。患者術(shù)后3天內(nèi)多次出現(xiàn)胸痛、胸悶、惡心、嘔吐的癥狀，考慮到心肌梗塞一周內(nèi)為病理軟化期，梗死區(qū)纖維化和斑痕修復(fù)不完善，是心肌梗死的危險(xiǎn)期，極易發(fā)生心臟破裂。CCU護(hù)士給予患者的無(wú)微不至的看護(hù)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛、升壓藥物，以減輕心肌耗氧，減緩心肌壞死。

2.4 心理護(hù)理貫穿

術(shù)前向患者介紹手術(shù)全過(guò)程，解除其思想顧慮；鼓勵(lì)患者了解成功病例，交流手術(shù)配合知識(shí)。患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，嚴(yán)格查對(duì)患者，熱情接待，協(xié)助患者脫去上衣，攙扶患者登上手術(shù)床，給患者以親切感、安全感。待患者臥位舒適后，立即連接心電監(jiān)護(hù)儀，迅速建立靜脈通路，密切監(jiān)測(cè)生命體征。當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥時(shí)，由于患者沒(méi)有意識(shí)到手術(shù)時(shí)間會(huì)這么長(zhǎng)，加上大面積心梗造成的瀕死感等不良的心理刺激[5]，患者會(huì)出現(xiàn)緊張和恐懼心理，搶救患者時(shí)，護(hù)士用溫柔的語(yǔ)言，嫻熟輕柔的操作給予耐心的心理支持和鼓勵(lì)，安慰患者，分散其注意力，使其情緒穩(wěn)定。同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予嗎啡等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，降低患者的應(yīng)激性，既能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又能減輕重要組織器官的氧耗，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。搶救過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)做到忙而不亂，訓(xùn)練有素，技術(shù)嫻熟，給患者以信任感，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-患者轉(zhuǎn)到CCU監(jiān)護(hù)病房，由專(zhuān)人看護(hù)；在患者絕對(duì)臥床期間，給予舒適的心理護(hù)理和生活護(hù)理，及時(shí)清理患者的嘔吐物、排泄物。及時(shí)了解患者的需求并告知如何配合治療。

3 討論

PCI作為一種有創(chuàng)性的操作，不可避免會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，而冠狀動(dòng)脈血管穿孔、破裂導(dǎo)致心包壓塞是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，病死率極高。該例患者因是高齡老年女性，在進(jìn)行PCI手術(shù)時(shí)，其發(fā)生冠狀動(dòng)脈破裂的冠狀動(dòng)脈病變特征：老年女性、鈣化、彎曲、彌漫性小血管病變均存在，進(jìn)一步增加了手術(shù)的難度[5-8]。因此，在實(shí)施PCI手術(shù)過(guò)程中，對(duì)可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈破裂的病人應(yīng)保持高度警惕性和預(yù)見(jiàn)性，該患者在發(fā)生冠狀動(dòng)脈破裂后及時(shí)行心包引流術(shù)減輕心包壓塞，并能迅速有效應(yīng)用自制覆膜支架處理破裂血管，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員充分預(yù)估到隨時(shí)可能發(fā)生的手術(shù)意外或危險(xiǎn)。本研究認(rèn)為，對(duì)于急性心包壓塞患者保障患者生命安全的關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷并及時(shí)處理，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者病情，對(duì)不明原因的心悸、胸悶、呼吸困難應(yīng)考慮心包壓塞的可能性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)突發(fā)性血壓驟降現(xiàn)象；若患者癥狀同心包壓塞典型癥狀相符，應(yīng)及早聯(lián)系心臟超聲結(jié)合X檢查明確診斷；診斷后，應(yīng)先給予升壓藥物以盡量縮短低血壓所致的腦缺血時(shí)間，并在心臟超聲確診X線(xiàn)檢查引導(dǎo)下實(shí)施心包腔引流術(shù)，并視具體情況聯(lián)合外科修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療[9-11]。護(hù)士在PCI手術(shù)過(guò)程中需時(shí)刻做好搶救的準(zhǔn)備，提高搶救意識(shí)，準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑，并做好搶救記錄及協(xié)助嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保證患者的生命安全。術(shù)后精心細(xì)致的護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，做好各種護(hù)理記錄，及時(shí)為醫(yī)生提供可靠、準(zhǔn)確的依據(jù)，是保證患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期，安全出院的重要保證。