楊慶哲

[摘要] 目的 評價(jià)經(jīng)皮氣管切開在后顱窩腫瘤術(shù)后患者中的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析86例后顱窩腫瘤術(shù)后氣管切開的患者臨床資料，其中經(jīng)皮氣管切開44例（A組），傳統(tǒng)氣管切開42例（B組），觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、切口愈合時(shí)間、并發(fā)癥，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 A組平均手術(shù)時(shí)間（6.31±1.14）min，平均出血量（9.34±2.09）mL，平均切口愈合時(shí)間（2.60±0.28）d，平均切口瘢痕大小（0.50±0.11）cm2，術(shù)中無大出血、皮下氣腫及切口感染，切口滲血2例，呃逆1例，持續(xù)咳嗽1例;B組平均手術(shù)時(shí)間（32.51±4.34）min，平均出血量（19.76±3.25）mL，平均切口愈合時(shí)間（7.60±1.80）d，平均切口瘢痕大小（1.00±0.27）cm2，術(shù)中1例出現(xiàn)大出血，術(shù)后切口滲血10例，皮下氣腫8例，切口感染5例，持續(xù)咳嗽2例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、切口愈合時(shí)間、切口瘢痕大小、并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 后顱窩腫瘤術(shù)后需行氣管切開的患者，經(jīng)皮氣管切開操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、切口愈合快，且并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為首選術(shù)式進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮氣管切開;傳統(tǒng)氣管切開;后顱窩;腫瘤

后顱窩腫瘤是一類較為常見、病情嚴(yán)重的神經(jīng)外科疾病[1]。由于腫瘤與腦干粘連或壓迫較嚴(yán)重，術(shù)后易出現(xiàn)嗆咳差、意識障礙、咳痰困難、循環(huán)及呼吸系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致呼吸抑制甚至出現(xiàn)窒息，而氣管切開是最常用的建立人工氣道的方法[2]。經(jīng)皮氣管切開術(shù)（percutaneous tracheostomy，PT）創(chuàng)傷小、操作簡單，目前國外危重癥患者已廣泛應(yīng)用[3]，但針對后顱窩腫瘤術(shù)后出現(xiàn)的意識障礙、嗆咳差等患者的PT應(yīng)用價(jià)值尚未見報(bào)道。我院對126例后顱窩腫瘤術(shù)后患者進(jìn)行了PT及傳統(tǒng)氣管切開術(shù)（traditional traceostomy，TT），取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2010年9月～2018年8月共86例后顱窩腫瘤術(shù)后并行氣管切開的患者臨床資料，其中腦干膠質(zhì)瘤24例，髓母細(xì)胞瘤8例，室管膜瘤12例，血管母細(xì)胞瘤7例，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤9例，脊索瘤6例，腦膜瘤14例，軟骨肉瘤4例，轉(zhuǎn)移瘤2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有位于后顱窩的腫瘤，需排除腫瘤進(jìn)入前顱窩、中顱窩及枕骨打孔下方的病例，且術(shù)前無胸部CT證實(shí)的呼吸系統(tǒng)疾病及其他嚴(yán)重影響手術(shù)的疾病。

將所有研究對象分為兩組，其中經(jīng)皮氣管切開44例（A組），傳統(tǒng)氣管切開42例（B組）。A組男23例，女21例，年齡11～62歲，平均（44.30±3.70）歲;B組男22例，女20例，年齡1～57歲，平均（49.50±4.10）歲。兩組年齡、性別、病種差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均在重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施手術(shù)。

1.2 氣管切開適應(yīng)證[4]

（1）需長期應(yīng)用呼吸機(jī)者;（2）呼吸道分泌物多，且不易咳出，容易造成呼吸困難，甚至窒息者;（3）肺功能不全;（4）后顱窩腫瘤導(dǎo)致嗆咳功能差;（5）無法長期耐受氣管插管者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 PT手術(shù)? 取仰臥位，肩下墊枕，保持頭頸后仰，維持氣管正中位。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，于第2、3氣管環(huán)狀軟骨間橫行切開皮膚約1.5～2.0 cm，套管針垂直氣管，并呈一定傾斜度，穿刺針尾接注射器，穿刺有明顯突破感且回抽見大量氣體后，拔出穿刺針，將套管向深部推送0.5 cm，置入導(dǎo)絲，采用美國Smiths Medical公司生產(chǎn)的氣管擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲置入氣管內(nèi)，用力擴(kuò)張頸前組織及氣管前壁后拔出，沿導(dǎo)絲立即置入氣切套管，見套管內(nèi)泡沫氣體后，拔出導(dǎo)絲，套囊充氣，確認(rèn)位置無誤后固定。術(shù)中密切監(jiān)測血氧、血壓、呼吸。

1.3.2 TT手術(shù)? 取仰臥位，肩下墊枕，保持頭頸后仰，維持氣管正中位。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，自環(huán)狀軟骨下方1 cm處取頸部正中縱行切口，長約3～4 cm，分離皮下組織及頸前肌肉群后，將甲狀腺峽部向上推起，于第3、4氣管環(huán)狀軟骨間倒“T”形切開氣管，擴(kuò)張鉗撐開氣管，置入氣切套管，拔出管芯，見套管內(nèi)帶泡沫氣體沖出后，拔出導(dǎo)絲，套囊充氣，確認(rèn)位置無誤后固定。切口止血，縫合皮下組織，術(shù)中密切監(jiān)測血氧、血壓、呼吸。

1.4 觀察指標(biāo)

本研究主要觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、拔管后切口愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后皮下氣腫、切口感染、持續(xù)咳嗽等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

所有126例患者均順利完成氣管切開，其中A組初次置管困難者有6例，為相對肥胖患者，經(jīng)氣管擴(kuò)張鉗擴(kuò)張后，均順利置入氣管套管。術(shù)中均未出現(xiàn)與操作相關(guān)的大血管、食管及甲狀腺損傷及由該手術(shù)操作所致的死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)聲音嘶啞、喉鳴、出血、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。術(shù)后A組有1例因小腦梗死致腦疝死亡，B組有3例患者分別因顱內(nèi)感染、突發(fā)心肌梗死、腦疝死亡。余皆順利拔管。

2.2 術(shù)后觀察指標(biāo)

A組平均手術(shù)時(shí)間為（6.31±1.14）min，平均出血量為（9.34±2.09）mL，平均切口愈合時(shí)間為（2.60±0.28）d，平均切口瘢痕大小為（0.50±0.11）cm2。B組平均手術(shù)時(shí)間為（32.51±4.34）min，平均出血量為（19.76±3.25）mL，平均切口愈合時(shí)間為（7.60±1.80）d，平均切口瘢痕大小為（1.00±0.27）cm2。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、切口愈合時(shí)間、切口瘢痕大小等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

A組術(shù)中無1例出現(xiàn)大出血、皮下氣腫及切口感染，切口滲血2例，術(shù)后出現(xiàn)呃逆1例，1 d后消失，持續(xù)咳嗽1例，處理后消失。B組術(shù)中1例出現(xiàn)大出血，切口滲血10例，處理后好轉(zhuǎn)，術(shù)后皮下氣腫8例，切口感染5例，持續(xù)咳嗽2例，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

后顱窩腫瘤是神經(jīng)外科較為常見、也是病情較重的一類疾病。由于腫瘤與腦干粘連或壓迫較嚴(yán)重，術(shù)后容易出現(xiàn)嗆咳差、意識障礙、咳痰困難等，一般病情危重，且常伴有肺部感染、呼吸不暢等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。本研究中病種主要為腦干膠質(zhì)瘤24例，髓母細(xì)胞瘤8例，室管膜瘤12例，血管母細(xì)胞瘤7例，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤9例，脊索瘤6例，腦膜瘤14例，軟骨肉瘤4例，轉(zhuǎn)移瘤2例。因而，對需長期應(yīng)用呼吸機(jī)者、呼吸道分泌物多且不易咳出、容易造成呼吸困難甚至窒息者、肺功能不全、后顱窩腫瘤導(dǎo)致嗆咳功能差、無法長期耐受氣管插管者，需盡早解決呼吸道通暢問題，而氣管切開術(shù)是最簡單、最有效的方法[6]。

傳統(tǒng)氣管切開術(shù)操作較復(fù)雜，對術(shù)者、術(shù)中環(huán)境等要求一般較高，手術(shù)時(shí)間也相對較長[7]。Shelden等于1995年首次提出經(jīng)皮氣管切開術(shù)，近年來，PT技術(shù)逐漸完善，臨床應(yīng)用也漸普遍[8]。且PT創(chuàng)傷小、操作簡單，目前國外危重癥患者已廣泛應(yīng)用，但針對后顱窩腫瘤術(shù)后出現(xiàn)的意識障礙、嗆咳差等患者的PT應(yīng)用價(jià)值尚未見報(bào)道。PT從操作方法上來講可分為4種：導(dǎo)絲牛角型擴(kuò)張法，導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗法，經(jīng)喉氣管造口法和經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張法[9]。第二種導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗法出現(xiàn)較早，且效果不錯，是目前國內(nèi)外應(yīng)用最多的方法[10]。

本研究中44例患者均順利完成PT，其中初次置管困難者有6例，為相對肥胖患者，經(jīng)氣管擴(kuò)張鉗擴(kuò)張后，均順利置入氣管套管。術(shù)中均未出現(xiàn)與操作相關(guān)的大血管、食管及甲狀腺損傷及由該手術(shù)操作所致的死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后均未出現(xiàn)聲音嘶啞、喉鳴、出血、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。但術(shù)后1例因小腦梗死致腦疝死亡，但與PT無直接關(guān)系。平均手術(shù)時(shí)間為（6.31±1.14）min，平均出血量為（9.34±2.09）mL，平均切口愈合時(shí)間為（2.60±0.28）d，平均切口瘢痕大小為（0.50±0.11）cm2，術(shù)中無1例出現(xiàn)大出血、皮下氣腫及切口感染，切口滲血2例，術(shù)后1例出現(xiàn)呃逆，1 d后消失，1例出現(xiàn)持續(xù)咳嗽，處理后消失。

后顱窩腫瘤易導(dǎo)致后組顱神經(jīng)受壓，導(dǎo)致功能受損，尤其是舌咽神經(jīng)等。也可向前壓迫腦干，出現(xiàn)意識障礙、呼吸功能受影響。均可導(dǎo)致患者術(shù)后嗆咳差，無法順利排痰，同時(shí)由于意識障礙、呼吸受損，往往需要呼吸機(jī)輔助呼吸，從而導(dǎo)致更嚴(yán)重的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、重癥肺炎、鎮(zhèn)靜后排痰不暢等一系列并發(fā)癥[7-8]。因而后顱窩腫瘤是一類特殊類型的疾病，也使得氣管切開的必要性明顯提高，因此具有重要的臨床意義。

PT操作技巧：（1）采用仰臥位，肩下墊枕，保持頭頸后仰，保證氣管縱行正中位，以利于尋找切口標(biāo)志;（2）自第2、3氣管環(huán)狀軟骨之間橫行切開皮膚約1.5～2 cm，盡量避開甲狀腺[11];（3）適當(dāng)鎮(zhèn)靜;（4）術(shù)中如有少量出血，可行單純壓迫止血，如出血兇猛或置管困難，需立即中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，不可猶豫，以防窒息[12]。（5）對過度肥胖者，需中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)或輔助纖支鏡進(jìn)行氣切[13-14]。

綜上所述，對需行氣管切開的后顱窩腫瘤術(shù)后患者，經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作較簡單、創(chuàng)傷較小、出血少、切口愈合快、相對美觀，且并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為首選術(shù)式進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用[15]。

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