李貴軍　張愛梅　周朝紅　昝貴連

【摘 要】目的：分析胸腔積液的病因以及鑒別診斷。方法：回顧性分析90例胸腔積液住院患者臨床資料。結(jié)果：患者胸腔積液的主要病因是：結(jié)核性（42.22%）、惡性（21.11%）、心功能不全（16.67%）、類肺炎性（14.45%）、免疫系統(tǒng)疾病引發(fā)（2.22%）及其他不明原因（3.33%），其中結(jié)核性明顯高于其他因素；結(jié)核性和惡性胸腔積液免疫指標(biāo)比較，結(jié)核性胸水的胸水ADA明顯高于惡性胸水的胸水ADA，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；惡性胸水的胸水CEA明顯高于血清CEA和結(jié)核性胸水的胸水CEA，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：結(jié)核與腫瘤是引起胸腔積液的主要病因，盡快明確病因，提高診斷率，正確評(píng)估預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】胸腔積液；結(jié)核性；惡性；臨床分析

【中圖分類號(hào)】R56 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）08--01

本文對(duì)2014年1月至2018年10月我院內(nèi)科收治的90例胸腔積液患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集我院內(nèi)科收治的90例胸腔積液患者作為分析對(duì)象，男性49例，女性41例，患者年齡20至80歲，平均年齡（52.85±2.36）歲。

1.2 診斷依據(jù)

1.2.1 結(jié)核性胸腔積液 （1）胸腔積液為滲出液：細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×106/L，以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主，胸水ADA>40U/L等。（2）有發(fā)熱、咳嗽、盜汗、胸痛、氣促等癥狀。（3）胸片可提示有肺結(jié)核。（4）痰涂片可找到抗酸桿菌。（5）胸水結(jié)核抗體及血結(jié)核抗體陽性。（6）PPD示陽性。（7）通過胸腔鏡胸膜活檢為結(jié)核性。

1.2.2 癌性胸腔積液 （1）胸腔積液為滲出性。（2）影像學(xué)提示肺內(nèi)有腫塊或肺不張。（3）胸水檢測(cè)CEA或其它腫瘤標(biāo)志物明顯增高，可找到癌性腫瘤細(xì)胞。（4）有胸痛、呼吸困難、進(jìn)行性消瘦等。（5）支氣管鏡檢査可發(fā)現(xiàn)有腫塊及病檢提示腫瘤。

1.2.3 類肺炎性胸腔積液 （1）有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等急性炎癥表現(xiàn)。（2）胸水為滲出液，可為黃色或膿性，粘稠，以中性粒增高為主。（3）抗生素治療有效。

1.2.4 心功能不全引起胸腔積液 （1）胸腔積液為漏出液。（2）有胸悶、氣促、呼吸困難及心力衰竭的癥狀、體征。（3）胸水量不多時(shí)隨著心衰的糾正而逐漸吸收，如果量多及呼吸困難癥狀重時(shí)，可進(jìn)行抽胸水處理。

1.2.5 免疫系統(tǒng)疾病引起胸腔積液 （1）胸腔積液為滲出液，胸水為單側(cè)，也可為雙側(cè)，同時(shí)可有其它漿膜腔積液，如：盆腔、腹腔及心包腔等。（2）行免疫 全套檢查可做出診斷。（3）胸水量不多時(shí)控制原發(fā)病可吸收，否則行抽胸水處理。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者的典型臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、胸水及血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查，并根據(jù)患者的臨床診斷依據(jù)判斷患者胸腔積液的原因，并將不同情況的胸腔積液進(jìn)行記錄和對(duì)比，總結(jié)出胸腔積液的原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用“”來表示計(jì)量資料，以t為結(jié)果檢驗(yàn)，以百分?jǐn)?shù)（%）表述計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

胸腔積液的病因診斷和胸腔積液ADA和CEA、血清CEA、胸腔積液/血清CEA的對(duì)比分析結(jié)果見下表

3 討論

任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液，簡(jiǎn)稱胸水[1]，其是胸部或全身性疾病的一種特殊臨床表現(xiàn)，臨床依據(jù)胸水的性質(zhì)可將其分為滲出液和漏出液，漏出液的病因比較容易診斷，而滲出液的病因比較復(fù)雜。本文分析90例患者胸腔積液的臨床資料發(fā)現(xiàn)：胸腔積液的主要病因依次是結(jié)核性（42.22%）、惡性（21.11%）、心功能不全（16.67%）、類肺炎性（14.45%）、免疫系統(tǒng)疾病引發(fā)（2.22%）及其他不明原因（3.33%），其中結(jié)核性和惡性胸腔積液發(fā)病率明顯高于其他因素，兩者合計(jì)占63.33%，明顯高于其他原因，對(duì)于不明原因的胸腔積液占3.33%，這還需要胸腔鏡胸膜活檢明確原因；對(duì)結(jié)核性和惡性胸腔積液免疫指標(biāo)比較，結(jié)核性胸水的胸水ADA明顯高于惡性胸水的胸水ADA，惡性胸水的胸水CEA明顯高于血清CEA和結(jié)核性胸水的胸水CEA，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；惡性胸水的胸水CEA/血清CEA均大于1。胸腔積液中漏出性最常見的病因?yàn)樾墓δ懿蝗透斡不?，?0%的滲出性為感染性疾病、惡性腫瘤、肺栓塞和胃腸道疾病，病因依次為結(jié)核性、惡性腫瘤和細(xì)菌感染[2]。故臨床中鑒別結(jié)核性和惡性胸水是診療的關(guān)鍵，可決定治療的策略。胸水中檢出抗酸桿菌或癌細(xì)胞是鑒別二者的金指標(biāo)，惡性胸水中約有40%～90%可査到癌細(xì)胞，而胸水中找到抗酸桿菌或結(jié)核菌培養(yǎng)陽性僅為20%[1]，臨床上為提高診斷率，可以根據(jù)以下檢查指標(biāo)鑒別結(jié)核性和惡性胸水[3][4]：（1）胸水ADA>45u/L支持結(jié)核性，胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1支持惡性；CEA和ADA聯(lián)合檢測(cè)的敏感性為95%，特異性為100%。（2）多個(gè)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷陽性率，如糖鏈腫瘤相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異烯醇酶、間皮素等，但缺乏特異性和敏感性。（3）胸水γ-干擾素增高支持結(jié)核性，其敏感性和特異性高。（4）胸水中間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)>10%為惡性的可能性大，<5%或消失支持結(jié)核性。（5）抽凈胸水后作胸部X線或肺CT檢査有助于診斷。（6）必要時(shí)可作胸腔鏡行胸膜活檢以明確診斷。另外，由于胸腔積液的病因分布很廣，幾乎涉及到了人體的各個(gè)系統(tǒng)，鑒別診斷時(shí)，一定要考慮到其是全身疾病的胸膜表現(xiàn)，除首先考慮是由結(jié)核和腫瘤疾病引起的原因之外，還要想到低蛋白血癥、感染、結(jié)締組織病、寄生蟲病等引起的胸水。綜上，臨床診斷胸腔積液時(shí)應(yīng)按確定有無胸腔積液、區(qū)別漏出液和滲出液、尋找胸腔積液病因這三個(gè)步驟進(jìn)行[1]，在引起胸腔積液的各種病因中結(jié)核與癌性腫瘤是其中比較主要的，要對(duì)患者病情特點(diǎn)和臨床資料進(jìn)行詳細(xì)綜合分析，盡快明確病因，給予及時(shí)正確的治療，從而提高診斷率，正確的評(píng)估預(yù)后。

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