羅政

基金資助：解放軍總醫(yī)院臨床扶植基金

基金題目：腹式縮唇呼吸訓(xùn)練對(duì)COPD穩(wěn)定期患者睡眠結(jié)構(gòu)功能影響的研究（項(xiàng)目編號(hào)：2015FC-TSYS-1018）

【摘 要】

本文介紹了慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者睡眠現(xiàn)狀以及護(hù)理措施。對(duì)臨床護(hù)士對(duì)COPD患者睡眠改善有一定的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 慢阻肺；睡眠

【中圖分類號(hào)】

R56 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）07-286-02

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡(jiǎn)稱慢阻肺）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%，在城市人口十大死因中位居第四，在農(nóng)村人口十大死因中位居第三。據(jù)估計(jì)，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位，位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[1]。慢性阻塞性肺疾病是以持續(xù)的呼吸癥狀和氣流受限為特征的一種常見的可預(yù)防和可治療的疾病[2]。隨著慢阻肺的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞和肺血管異常等導(dǎo)致肺通氣不足也降低了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，并可出現(xiàn)高碳酸血癥[1]。由于COPD患者病例生理的改變，COPD患者較正成人更容易出現(xiàn)睡眠問題。

1 COPD患者睡眠時(shí)呼吸病理改變

睡眠是人類的一種生理反應(yīng)。睡眠狀態(tài)下，由于上氣道肌肉群張力和呼吸肌活動(dòng)性下降，正常人就可出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）輕度改變[3]。由于咽擴(kuò)張肌張力下降導(dǎo)致上氣道阻力下降，也可出現(xiàn)分鐘通氣量下降， 血氧（SaO2）的異常。這種改變尤其見于快速眼動(dòng)（REM）睡眠期，可出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的突然改變。在非快速眼動(dòng)（NREM）睡眠期， 雖然肋間內(nèi)肌和膈肌的活動(dòng)增加，但由于上氣道擴(kuò)張肌張力下降導(dǎo)致上氣道阻力增加， 所以仍可出現(xiàn)潮氣量減少、分鐘通氣量降低[4]。

COPD患者由于睡眠時(shí)體位改變、膈肌上移、咳嗽反射下降、呼吸肌疲勞等因素，睡眠時(shí)常常出現(xiàn)吸氣流速受限和低通氣，以及不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥[5]，導(dǎo)致反復(fù)覺醒、睡眠障礙等，甚至肺動(dòng)脈高壓和死亡率增高。研究表明，慢阻肺患者的睡眠參數(shù)顯著改變，總的睡眠時(shí)間、REM期、NREM的3-4期的睡眠時(shí)間減少且覺醒次數(shù)增加[6]。

因此COPD患者較正常人更容易出現(xiàn)睡眠障礙和軀體疲勞。有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，有34-76%的患者可出席頻繁夜間覺醒[6，7]，國(guó)內(nèi)報(bào)道的COPD睡眠障礙的發(fā)生率在35-83% [8，9，10]。

2 COPD患者睡眠障礙的護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

建立良好的睡眠習(xí)慣。①保持臥室的舒適，如：燈光、聲音、溫度、通風(fēng)、被褥等；②臥室及床只做睡眠用，不要在床上看報(bào)紙、電視、讀小說等；③不要躺在床上思考問題，真的有睡意了再上床睡覺；④盡可能定時(shí)就寢及定時(shí)起床，養(yǎng)成規(guī)律的睡眠型態(tài)；⑤尋找適合自己的某些幫助入睡的活動(dòng)，如熱水浴、泡腳、漸進(jìn)性肌肉放松法等；⑥避免就寢前過量運(yùn)動(dòng)、飽餐或飲用咖啡、茶等含咖啡因的食品，避免過量飲酒。

同時(shí)，睡眠認(rèn)知行為和心理干預(yù)可顯著改善患者的睡眠質(zhì)量[8]。改善COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況可以改善其睡眠質(zhì)量[11]。

還有一些物理治療如耳穴壓豆、穴位貼敷和保暖護(hù)具均可以改善患者的睡眠質(zhì)量[12，13，14]。

2.2 呼吸肌肉鍛煉

由于COPD夜間低氧伴有低通氣，有人認(rèn)為可能與呼吸肌肉力量減弱有關(guān)。因此，有學(xué)者對(duì)COPD患者進(jìn)行了吸氣肌肉鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鍛煉組吸氣肌力量得到改善， 夜間血氧飽和度也出現(xiàn)改善， 兩者有相關(guān)性，但是， 這個(gè)研究樣本量小，而且平均夜間 SaO2改善幅度很小[（1.9±2.2）%]。也有學(xué)者嘗試呼吸操和肺康復(fù)的方法改善COPD患者的睡眠質(zhì)量，結(jié)果被證明有效相關(guān)[15，16]。

2.3 氧療

對(duì)于在穩(wěn)定期COPD患者，如果有明顯夜間低氧常建議白天部分時(shí)間和整個(gè)夜間應(yīng)給予氧療。氧療指征：PaO2<55mmHg或SaO2≤92%，或者SaO2≤94%或55mmHg60mmHg2。吸氧時(shí)間每天最少15小時(shí)，最多24小時(shí)可額外受益[19，20]。

2.4 無創(chuàng)機(jī)械通氣

穩(wěn)定期COPD可以考慮使用無創(chuàng)機(jī)械通氣。在某些患者，夜間給予無創(chuàng)機(jī)械通氣，數(shù)月后還可能改善白天的血?dú)鉅顩r。如果COPD患者具有下列指征且伴有夜間肺泡低通氣的表現(xiàn)（如晨起頭痛、白天乏力）可考慮給氧和長(zhǎng)程機(jī)械通氣治療：（1）PaCO2≥55mmHg；（2）PaCO2≥50mmHg伴反復(fù)Ⅱ型呼吸衰竭；（3）PaCO2≥50mmHg伴夜間 SaO2在給氧2 L/min情況下至少連續(xù)持續(xù)5min低于88%[21]。

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