于蓉 劉丙花 王利君 劉園園 于曉偉

【摘 要】

新生兒在住院期間會經(jīng)歷各種疼痛，疼痛會給新生兒帶來一系列不良影響，為了新生兒的健康成長，臨床上不斷進行有關減輕新生兒疼痛方法的研究。恰當?shù)脑u估新疼痛，以及恰當?shù)膽面?zhèn)痛方法對新生兒的健康成長很重要。本文將從疼痛對新生兒造成的影響和非藥物干預鎮(zhèn)痛法進行綜述。

【關鍵詞】 新生兒；非藥物鎮(zhèn)痛方法；研究進展

【中圖分類號】

R249 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2019）07-288-01

近10年的臨床研究結果顯示，胎兒和新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，雖然沒有主訴疼痛的能力但具有對疼痛做出反應的能力。研究發(fā)現(xiàn)，不論足月兒還是早產(chǎn)兒，盡管其神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育完善中，但其生后即具有感受疼痛能力。頻繁受到疼痛刺激的新生兒，在醫(yī)務人員進行穿刺前準備階段，已經(jīng)開始表現(xiàn)出疼痛反應，這說明新生兒對疼痛會有一定的記憶[1]。疼痛持續(xù)存在將影響個體的生存質量。由于新生兒無法用語言表達疼痛感受，因此在過去新生兒疼痛并未得到重視和治療。據(jù)調(diào)查顯示，臨床護士中20.64%根本不了解新生兒疼痛的概念，31.7%的護士認為疼痛并不會對新生兒產(chǎn)生傷害，34.9%不知道新生兒疼痛的干預措施[2]。在新生兒重癥監(jiān)護室，護士是致痛性操作的主要執(zhí)行者，是新生兒主要照顧者，能夠認識到疼痛對于新生兒的影響，知道如何評估疼痛，才能做到管理和減輕疼痛操作。

1 評估新生兒疼痛的指標

對成年人來說，疼痛的程度主要通過患者主訴來評估。對于新生兒這一特殊群體最常用的疼痛評估指標是行為指標和生理指標。其中最常用的行為指標中是面部表情和哭泣。面部表情包括皺眉、擠眼、鼻唇溝加深等。幾乎所有疼痛評估工具的開發(fā)都包括這兩個行為指標中的一個或兩個。相對于行為指標來說，生理反應也經(jīng)常用于評價減少新生兒疼痛的干預研究中，并納入很多復合和多維疼痛評估工具。最常見的參數(shù)是心率，血氧飽和度，呼吸頻率。

目前臨床上已有40多個量表可以用來評估新生兒疼痛，但沒有一個量表被視為疼痛評估金標準。面對諸多測評工具，臨床除了選擇最安全有效的測評工具外，還需要進一步探討疼痛測量的準確性。臨床上最主要的挑戰(zhàn)在于認識疼痛，懂得疼痛的危害，在疼痛刺激發(fā)生時能使用有效的鎮(zhèn)痛方法。

2 疼痛對新生兒產(chǎn)生的影響

2.1 疼痛對新生兒的近期影響

疼痛等應激刺激會引起新生兒內(nèi)環(huán)境的適應性反應，這種適應性反應失代償，患兒會出現(xiàn)心率、呼吸增快，經(jīng)皮血氧飽和度降低等。心率的增快和血氧飽和度降低可能引起患兒腦室出血和顱腦損傷，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良[3]；代謝增加及耗氧量增加還可能導致患兒出現(xiàn)睡眠紊亂、喂養(yǎng)困難等。新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，疼痛閾值低，疼痛沖動容易傳入中樞，這可能使神經(jīng)細胞之間連接更加緊密也可能增強疼痛信號的傳遞。

2.2 疼痛對新生兒的遠期影響

疼痛對于不同胎齡的早產(chǎn)兒影響不同，在早期早產(chǎn)兒（胎齡29 wk）中，大量重復的疼痛刺激與早產(chǎn)兒出現(xiàn)生長延遲、神經(jīng)發(fā)育不良和大腦發(fā)育改變相關聯(lián)[4]。疼痛刺激可導致患兒痛覺改變，成長后出現(xiàn)注意力不集中，學習困難等[5]。

3 新生兒疼痛管理現(xiàn)狀

新生兒疼痛的管理首先要做的就是盡可能減少對于新生兒的疼痛刺激。在疼痛刺激必不可少時，應用干預措施減輕新生兒的疼痛就顯得非常關鍵。對于新生兒疼痛控制主要有藥物性鎮(zhèn)痛措施和非藥物性干預鎮(zhèn)痛措施。藥物性鎮(zhèn)痛措施可能會對患兒造成不良影響，如阿片類藥物可能引起腸梗阻或呼吸暫停的發(fā)生等。藥物性鎮(zhèn)痛措施較少用于臨床常規(guī)護理操作中。臨床研究的非藥物性鎮(zhèn)痛措施主要有

3.1 甜味劑

甜味劑緩解疼痛的機制目前尚不明確，目前研究者認為是甜味劑激活了人體內(nèi)源性阿片類物質通路，根據(jù)該鎮(zhèn)痛機制，甜味劑在口服2min后效果最強，鎮(zhèn)痛持續(xù)約5-10分鐘。目前研究中最常用的甜味劑是蔗糖，對于劑量和濃度的選擇臨床中有差異，很少指南明確蔗糖溶液的鎮(zhèn)痛劑量及濃度。臨床葡萄糖較蔗糖容易獲得，也有研究用葡萄糖代替蔗糖，減輕新生兒操作性疼痛。Bueno對文獻的系統(tǒng)回顧及分析顯示，20%-30%的葡萄糖溶液具有鎮(zhèn)痛作用，可替代蔗糖用于減輕新生兒的操作性疼痛[6]。關于多次喂食甜味劑的安全性問題，Willis的研究結果顯示，多次、小劑量鼻飼蔗糖可提高極低出生體重兒壞死性小腸結腸炎的發(fā)生率[7]。國內(nèi)有研究連續(xù)3天讓新生兒口服蔗糖溶液緩解采集足跟血疼痛，發(fā)現(xiàn)重復口服蔗糖溶液對新生兒是安全有效的[8]。高海霞通過系統(tǒng)分析指出尚不能確定蔗糖溶液對新生兒反復操作性疼痛的有效性和安全性[9]。甜味劑的給與方式有棉簽、奶瓶、注射器等，姚文艷等的研究表明，雖然甜味劑的給與方式不同，其鎮(zhèn)痛效果是一致的[10]。其中吸吮給與時更接近患兒吸吮母乳，吸吮同時可刺激口腔痛覺感受器，促進5-羥色胺的釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11]。蔗糖或葡萄糖溶液使用方法簡單、成本低且鎮(zhèn)痛效果好，喂服溶液之后可快速實現(xiàn)最大鎮(zhèn)痛作用，確保在不同的產(chǎn)后和新生兒環(huán)境中的可用性。

3.2 音樂療法

音樂可以作用于大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞的興奮性，從而達到調(diào)整、恢復體內(nèi)的平衡狀態(tài)。Kurdahi等在新生兒足跟采血期間為新生兒播放音樂可明顯減輕疼痛水平，降低心率增快和血氧飽和度下降水平，穩(wěn)定新生兒生命體征[12]。許美麗等在新生兒視網(wǎng)膜病變檢查時給予播放音樂，研究顯示，播放音樂可以降低新生兒疼痛評分，縮短心率、血氧飽和度恢復至正常時間[13]。

3.3 袋鼠式護理

袋鼠式護理是指將新生兒環(huán)抱懷里，通過皮膚與皮膚接觸，刺激新生兒的感覺系統(tǒng)，減少應激反應，緩解疼痛。高海霞等的研究指出，在新生兒采血期間給予袋鼠式護理，可降低心率升高程度和血氧飽和度降低程度，減輕新生兒的疼痛反應[14]。

3.4 非營養(yǎng)性吸吮

非營養(yǎng)性吸吮可通過刺激口腔觸覺感受器，促進5-羥色胺釋放產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[15]。穆國霞等發(fā)表了一篇系統(tǒng)評價評估在非營養(yǎng)性吸吮在疼痛管理的有效性[16]。系統(tǒng)評價包括8篇文獻，總共694名嬰兒。研究顯示非營養(yǎng)性吸吮可減緩靜脈穿刺期間和恢復期心率的增快，可減緩靜脈穿刺恢復期血氧飽和度降低幅度，可減少新生兒疼痛評分。魏曉瓊等針對非營養(yǎng)性吸吮緩解新生兒足跟采血疼的Meta分析，共納入7個隨機對照試驗，足月新生兒475例。分析結果顯示非營養(yǎng)吸吮組新生兒疼痛評分低于對照組；血氧飽和度高于對照組；啼哭時間及疼痛面容持續(xù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[17]。

4 總結

大量臨床研究顯示非藥物干預鎮(zhèn)痛措施是有效。我們面臨的問題不僅僅要知道非藥物鎮(zhèn)痛，而且要知道如何應用到臨床。如何做到讓臨床護士真正了解新生兒疼痛的概念，認識到疼痛會對新生兒造成的傷害。在資源有限的情況下，要盡可能的為疼痛患兒提供靈活的鎮(zhèn)痛方式。除了上述所講的非藥物鎮(zhèn)痛措施外，還包括盡可能減少致痛性操作。實施精細化、個體化護理。護理患兒時集中操作，盡量縮短刺激時間。減少膠布、敷貼的使用，在撕膠布和敷貼時采用0°或180°無痛撕膜技術。在我國現(xiàn)在尚無針對新生兒的疼痛管理指南，針對現(xiàn)在的疼痛管理現(xiàn)狀，提高新生兒護士疼痛管理意識仍是今后工作重點。

參考文獻

[1] Labonia M. Pain management for children： the OPBG experience – newborn pain[J]. Paediatrics & Child Health， 2008， 18（08）：S71-S74.

[2] 盧艷春， 李向陽， 黃麗娟. 護士對新生兒疼痛認知和干預的調(diào)查研究[J]. 護士進修雜志， 2010， 25（23）：2179-2181.

[3] 賀芳，李漓.新生兒評估進展[J].護理學報，2014，20（1）：34-37.

[4] Ranger M， Grunau R E. Early repetitive pain in preterm infants in relation to the developing brain[J]. Pain Management， 2016， 4（1）：57-67.

[5] 張瑞冬， 陳錫明. 新生兒鎮(zhèn)痛的進展[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志， 2005，26（2）：71-74.

[6] Bueno M， Yamada J， Harrison D， et al. A systematic review and meta-analyses of nonsucrose sweet solutions for pain relief in neonates.[J]. 2016， 18（3）：153-161.

[7] Willis D M， Chabot J， Radde I C， et al. Unsuspected hyperosmolality of oral solutions contributing to necrotizing enterocolitis in very-low-birth-weight infants.[J]. Pediatrics， 1977， 60（4）：535-8.

[8] 陳璐， 肖謐， 王文靜. 重復口服蔗糖對緩解新生兒疼痛安全有效[J]. 中國婦幼健康研究， 2012， 23（5）：563-565.

[9] 高海霞. 蔗糖液對新生兒反復操作性疼痛干預研究系統(tǒng)評價與蔗糖液聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮對早產(chǎn)兒反復操作性疼痛干預效果研究[D].南京中醫(yī)藥大學，2016.

[10] 姚文艷， Marcia Petrini， 鄧文琳，等. 不同葡萄糖喂服方式對減輕新生兒足跟采血所致疼痛的影響[J]. 中華護理雜志， 2011， 46（7）：637-639.

[11] 孫黎， 林艷， 陳正珊，等. 甜味劑緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛的研究進展[J]. 中華護理雜志， 2016， 51（4）：471-474.

[12] Kurdahi Badr L， Demerjian T， Daaboul T， et al. Preterm infants exhibited less pain during a heel stick when they were played the same music their mothers listened to during pregnancy[J]. Acta Paediatrica， 2017， 106.

[13] 許美麗.音樂療法緩解早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變檢查疼痛效果的研究[D].天津中醫(yī)藥大學，2015：1-61.

[14] 高海霞， 陳京立， 高洪蓮，等. 袋鼠式護理對足月新生兒疼痛干預的效果研究[J]. 中國實用護理雜志， 2010， 26（22）：47-49.

[15] Liu M F， Lin K C， Chou Y H， et al. Using non-nutritive sucking and oral glucose solution with neonates to relieve pain： a randomised controlled trial.[J]. Journal of Clinical Nursing， 2010， 19（11-12）：1604-1611.

[16] 穆國霞， 王松， 李勝玲. 非營養(yǎng)性吸吮緩解侵入性護理操作所致新生兒疼痛效果的系統(tǒng)評價[J]. 中國全科醫(yī)學， 2011， 14（36）：4192-4196.

[17] 魏曉瓊， 鄭顯蘭， 冷虹瑤，等. 非營養(yǎng)性吸吮對緩解足跟采血所致足月新生兒疼痛效果的meta分析[J]. 臨床兒科雜志， 2013， 31（3）：272-276.