蒙 藝，周淑婷，彭曉菲

(1.重慶工商大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院 400067；2.貴州省畢節(jié)市第二人民醫(yī)院消毒供應(yīng)室 551700； 3.貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 551700)

臨床路徑(clinical pathway，CP)的實(shí)施能夠幫助醫(yī)院達(dá)到有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的目的[1-6]。因此，CP普遍應(yīng)用于世界各國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并成為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的考評(píng)重點(diǎn)。為了推進(jìn)CP，提高CP效果，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)展了大量的研究，其中CP衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)及其影響因素是當(dāng)下學(xué)界共同關(guān)注的熱點(diǎn)[7-9]。但是，在國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的研究中，對(duì)于提供高水平專(zhuān)科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一級(jí)公立醫(yī)院的相關(guān)研究較多，對(duì)于主要處理地方常見(jiàn)病和多發(fā)病診治的二級(jí)公立醫(yī)院的相關(guān)研究較少，導(dǎo)致CP的實(shí)施和管理缺乏有效指導(dǎo)。所以，本研究采用定性結(jié)合定量的混合研究策略，探究影響二級(jí)公立醫(yī)院CP最為關(guān)鍵的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)(住院總費(fèi)用)的影響因素，為優(yōu)化二級(jí)公立醫(yī)院的CP管理和實(shí)施提供重要參考。

1 研究方法

本研究采用定性-定量混合研究，第一階段為定性研究，第二階段為定量研究，具體方法和流程如下。

1.1定性研究 本階段運(yùn)用結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談收集數(shù)據(jù)，運(yùn)用主題歸納法分析數(shù)據(jù)，探究契合二級(jí)公立醫(yī)院CP實(shí)施環(huán)境的住院總費(fèi)用影響因素。訪(fǎng)談對(duì)象為重慶市目前已經(jīng)實(shí)施CP的4家區(qū)縣二級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)和行政管理人員。訪(fǎng)談問(wèn)題主要包括:醫(yī)院最為關(guān)注的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)是什么？為什么重點(diǎn)關(guān)注這個(gè)指標(biāo)？醫(yī)院、科室、醫(yī)生實(shí)施CP的具體制度有哪些？醫(yī)院如何控制CP患者的住院費(fèi)用？舉例說(shuō)明影響患者住院總費(fèi)用的原因有哪些？。質(zhì)性分析主題通過(guò)梳理和回顧2009-2017年國(guó)家頒布的推進(jìn)和保障CP實(shí)施的重要文件[10-15]，以及國(guó)內(nèi)早期相關(guān)研究[1-9，16-20]獲得，包括:政策環(huán)境、路徑管理、疾病轉(zhuǎn)歸、診療行為和就醫(yī)行為。

1.2定量研究 本階段收集其中1家接受訪(fǎng)談的醫(yī)院2016年8月1日至2017年7月31日591份進(jìn)入剖宮產(chǎn)CP產(chǎn)婦的病案首頁(yè)，驗(yàn)證第一階段研究發(fā)現(xiàn)的CP住院總費(fèi)用的影響因素。通過(guò)核實(shí)，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)信息填寫(xiě)不完整、有遺漏，而且填寫(xiě)不規(guī)范，沒(méi)有使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。剔除缺損數(shù)據(jù)嚴(yán)重的7份病案首頁(yè)，保留584份，從中提取15個(gè)相關(guān)變量。其中，年齡和職業(yè)屬于患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量，自變量包括付費(fèi)方式、住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、合并癥、并發(fā)癥、入院途徑、手術(shù)級(jí)別、是否擇期手術(shù)、西藥費(fèi)、檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)，因變量為住院總費(fèi)用。基于有限的實(shí)證數(shù)據(jù)，提出如下5個(gè)假設(shè)，然后運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)性和多元線(xiàn)性回歸分析。假設(shè)1:付費(fèi)方式是影響CP衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的政策環(huán)境因素；假設(shè)2:住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)是影響CP衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的路徑管理因素；假設(shè)3:實(shí)施CP患者的合并癥和并發(fā)癥是影響CP衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的疾病轉(zhuǎn)歸因素；假設(shè)4:CP患者的入院途徑是影響CP衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的患者就醫(yī)行為因素。假設(shè)5:CP醫(yī)生手術(shù)級(jí)別、是否擇期手術(shù)、西藥費(fèi)、檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)是影響CP衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的醫(yī)生診療行為因素。

2 結(jié) 果

2.1定性研究結(jié)果

2.1.1政策環(huán)境因素 訪(fǎng)談對(duì)象認(rèn)為，影響住院總費(fèi)用的政策環(huán)境因素主要有3個(gè):(1)全面實(shí)行按病種付費(fèi)政策。2015年，調(diào)查醫(yī)院是在《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》[14]的要求下，開(kāi)始組建組織機(jī)構(gòu)和制訂管理措施去推行CP。(2)政府財(cái)政補(bǔ)助比例。國(guó)家規(guī)定縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償通過(guò)服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，調(diào)查醫(yī)院2015年政府補(bǔ)助部分僅占收入的7%，2016年政府財(cái)政補(bǔ)助更少。政府補(bǔ)助明顯不足，而CP嚴(yán)格控制患者住院費(fèi)用，對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入非常不利，所以入徑患者數(shù)量少、住院費(fèi)用不符合路徑標(biāo)準(zhǔn)、自付比例高的現(xiàn)象在調(diào)查醫(yī)院普遍存在。(3)單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。訪(fǎng)談對(duì)象反映重慶市50個(gè)單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不合理，普遍定價(jià)過(guò)低。按照現(xiàn)有單病種政策，醫(yī)院超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)105%的費(fèi)用將由醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)，無(wú)疑導(dǎo)致醫(yī)院負(fù)擔(dān)加重，沒(méi)有積極性去實(shí)施CP。

2.1.2路徑管理因素 訪(fǎng)談對(duì)象指出健全管理體制和配套機(jī)制，能夠提升CP患者的符合CP標(biāo)準(zhǔn)的住院時(shí)間和住院費(fèi)用比例。管理體制包括院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)和科室主任組成的CP管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)CP實(shí)施，推進(jìn)和監(jiān)督；科室主任和權(quán)威醫(yī)生組成的專(zhuān)家指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)CP的制訂、優(yōu)化和評(píng)價(jià)；醫(yī)護(hù)人員組成的CP實(shí)施小組，負(fù)責(zé)CP的實(shí)施和管理；信息和財(cái)務(wù)等相關(guān)人員組成的CP支持小組，負(fù)責(zé)為CP的實(shí)施和管理提供平臺(tái)。配套機(jī)制涉及CP管理信息平臺(tái)和醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制。訪(fǎng)談對(duì)象表示如果將CP考核指標(biāo)與科室獎(jiǎng)金分配和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤，將會(huì)激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員去實(shí)施CP并積極實(shí)現(xiàn)CP考核指標(biāo)，但是目前醫(yī)院并沒(méi)有配套的績(jī)效考核機(jī)制。另外，CP病案管理工作繁重，但是醫(yī)院配套的信息平臺(tái)并不方便快捷，從而加重了醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)，所以醫(yī)護(hù)人員普遍不愿意對(duì)患者實(shí)施CP管理。

2.1.3疾病轉(zhuǎn)歸因素 一般情況下，疾病的嚴(yán)重程度、治療方式是影響住院費(fèi)用的重要維度，手術(shù)、并發(fā)癥、合并癥、入院情況、轉(zhuǎn)歸、搶救是影響住院費(fèi)用的主要臨床因素。訪(fǎng)談對(duì)象認(rèn)為，影響CP患者住院費(fèi)用、疾病轉(zhuǎn)歸的因素主要是合并癥和并發(fā)癥。患者合并基礎(chǔ)代謝障礙、免疫功能低下和非傳染性慢性病等基礎(chǔ)病，或者在治療過(guò)程中發(fā)生并發(fā)癥，檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、材料、藥品就會(huì)發(fā)生變化，住院費(fèi)用自然會(huì)發(fā)生大幅變動(dòng)。疾病轉(zhuǎn)歸因素是路徑管理過(guò)程中不可控的合理因素。

2.1.4診療行為因素 相關(guān)文獻(xiàn)指出CP醫(yī)生未及時(shí)安排檢查、手術(shù)時(shí)間安排延遲、檢查超出規(guī)定范圍、藥品使用超出規(guī)定范圍、抗菌藥物使用不合理、醫(yī)患溝通不良、CP記錄不規(guī)范、未完成病歷書(shū)寫(xiě)、改變治療方式是影響住院總費(fèi)用的診療行為影響因素。訪(fǎng)談數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于CP認(rèn)知程度普遍較低，大部分醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有實(shí)施過(guò)CP。另外，訪(fǎng)談數(shù)據(jù)幾乎沒(méi)有收集到影響CP衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的具體診療行為，可能的原因是訪(fǎng)談對(duì)象均為醫(yī)院的管理人員和醫(yī)護(hù)人員，特殊的身份讓他們對(duì)于影響衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的診療行為有所隱瞞。

2.1.5就醫(yī)行為因素 訪(fǎng)談對(duì)象認(rèn)為CP患者拒絕出院、無(wú)法配合診療是影響公立醫(yī)院CP衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的就醫(yī)行為影響因素。比如，在實(shí)施CP的患者中，部分患者由于身體上的客觀(guān)原因，無(wú)法按照路徑安排進(jìn)行CT檢查，延長(zhǎng)了術(shù)前時(shí)間，導(dǎo)致住院時(shí)間和住院費(fèi)用上漲；另外，有些已經(jīng)完成CP的患者，主觀(guān)認(rèn)為自己沒(méi)有康復(fù)，堅(jiān)持不出院，也會(huì)影響住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

表1 研究變量的描述性分析

續(xù)表1 研究變量的描述性分析

a:二分類(lèi)變量，無(wú)=0，有=1；b:等級(jí)變量，1級(jí)手術(shù)=1,2級(jí)手術(shù)=2，3級(jí)手術(shù)=3

表2 研究變量的相關(guān)分析

1:年齡；2:職業(yè)；3:醫(yī)療付款方式；4:住院時(shí)間；5:手術(shù)費(fèi)；6:護(hù)理費(fèi)；7:合并癥；8:并發(fā)癥；9:手術(shù)級(jí)別；10:是否擇期手術(shù)；11:檢查費(fèi)；12:檢驗(yàn)費(fèi)；13:西成藥；14:住院總費(fèi)用；a:P<0.001；b:P<0.05；入院方式均為門(mén)診入院=1，無(wú)法計(jì)算

2.2定量研究結(jié)果

2.2.1描述性分析 調(diào)查對(duì)象的平均年齡為(28.63±4.99)歲；職業(yè)女性占20.03%(117/584)，家庭婦女占79.97%(447/584)；醫(yī)療付款方式中，醫(yī)保占82.02%(479/584)；入院方式均為門(mén)診，平均住院時(shí)間為5.01 d，擇期手術(shù)占34.93%(204/584)，有合并癥者占50.00%(292/584)，有并發(fā)癥者占15.92%(93/584)，平均手術(shù)費(fèi)為1 994.16元，平均護(hù)理費(fèi)為410.90元，平均檢查費(fèi)為556.13元，平均檢驗(yàn)費(fèi)為1 510.37元，平均西藥費(fèi)為1 854.54元，平均住院總費(fèi)用為9 542.78元，見(jiàn)表1。

2.2.2相關(guān)分析結(jié)果 研究變量之間的兩兩相關(guān)性，見(jiàn)表2。住院總費(fèi)用與CP管理因素中住院時(shí)間呈中等相關(guān)，與手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)呈弱相關(guān)；與疾病轉(zhuǎn)歸因素中的合并癥和并發(fā)癥呈弱相關(guān)；與醫(yī)生診療行為中的檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)和西藥費(fèi)均呈中等以上程度相關(guān)，尤其是西藥費(fèi)的相關(guān)程度最高。

2.2.3回歸分析結(jié)果 在控制調(diào)查對(duì)象年齡和職業(yè)的基礎(chǔ)上，將相關(guān)性分析中與住院總費(fèi)用統(tǒng)計(jì)相關(guān)的變量進(jìn)行多元回歸分析，模型2統(tǒng)計(jì)顯著，模型解釋率為77%。其中，住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、并發(fā)癥、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、西藥費(fèi)為住院總費(fèi)用的預(yù)測(cè)因素，見(jiàn)表3。

表3 研究變量的回歸分析

續(xù)表3 研究變量的回歸分析

a:P<0.05

3 討 論

住院總費(fèi)用是二級(jí)公立醫(yī)院CP最為關(guān)鍵的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，本研究旨在明確其影響因素。定性研究結(jié)果顯示，影響住院總費(fèi)用的政策環(huán)境因素包括按病種付費(fèi)政策、單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、政府投入和補(bǔ)償機(jī)制，路徑管理因素包括CP管理機(jī)制和配套機(jī)制，疾病轉(zhuǎn)歸因素包括合并基礎(chǔ)病和發(fā)生合并癥，診療行為因素包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)于CP的認(rèn)知態(tài)度和行為規(guī)范，就醫(yī)行為因素包括患者拒絕出院、無(wú)法配合診療等不遵從醫(yī)囑行為。調(diào)查實(shí)證發(fā)現(xiàn)，調(diào)查醫(yī)院CP管理不規(guī)范，病案首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范，基于有限的數(shù)據(jù)，定量分析結(jié)果顯示路徑管理因素的住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，疾病轉(zhuǎn)歸因素的并發(fā)癥，醫(yī)生診療行為的檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)和西藥費(fèi)是住院總費(fèi)用的預(yù)測(cè)因素，研究發(fā)現(xiàn)不支持假設(shè)1和假設(shè)4，支持假設(shè)2，部分支持假設(shè)3和假設(shè)5。

關(guān)于CP對(duì)住院費(fèi)用影響的研究近年來(lái)主要集中于單病種費(fèi)用[3-5，19-20]。其中關(guān)于住院總費(fèi)用影響因素比較一致的發(fā)現(xiàn)是患者年齡、CP規(guī)范化管理、醫(yī)療付費(fèi)方式、住院時(shí)間、合并癥和并發(fā)癥。本研究與早期研究相比，結(jié)果支持住院時(shí)間、CP規(guī)范化管理和并發(fā)癥，沒(méi)有支持醫(yī)療付費(fèi)方式、患者年齡和合并癥。結(jié)果沒(méi)有支持患者年齡，可能是本研究選取的病種是剖宮產(chǎn)，患者平均年齡為(28.63±4.99)歲，大多處于比較適合的生育年齡，患者年齡可能導(dǎo)致的變異不大。結(jié)果沒(méi)有支持醫(yī)療付費(fèi)方式可能是由于醫(yī)保人群范圍的擴(kuò)大，本研究調(diào)取的病例中82.02%的剖宮產(chǎn)是醫(yī)保付費(fèi)。結(jié)果沒(méi)有支持合并癥，可能是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)病種的特殊性，產(chǎn)婦由于可能患有妊娠合并子宮瘢痕、妊娠合并高血壓等合并癥才考慮進(jìn)行剖宮產(chǎn)，所以合并癥沒(méi)有影響住院總費(fèi)用，邏輯合理。另外，與早期研究相比，本研究更加全面，研究發(fā)現(xiàn)在一定程度上豐富CP管理理論，而且對(duì)于CP管理實(shí)踐中如何確定體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，如何規(guī)范醫(yī)療流程避免可規(guī)避的并發(fā)癥發(fā)生，如何在保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上規(guī)范醫(yī)生檢查、檢驗(yàn)和西藥處方，具有啟發(fā)意義。

目前，公立醫(yī)院改革全面推進(jìn)，主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病診治工作的二級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施CP具有必然性。綜合上述研究發(fā)現(xiàn)，作者提出如下建議:(1)政府機(jī)構(gòu)制定的CP政策不僅僅要提要求、定目標(biāo)，還要提供配套的支撐措施，比如政府對(duì)于二級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施CP的投入與補(bǔ)償機(jī)制。(2)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)除了盡可能擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面之外，單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要和醫(yī)院共同商量制訂，切記控制費(fèi)用是為了限制不必要的診療項(xiàng)目，不能影響提高醫(yī)療質(zhì)量但可能提升費(fèi)用的醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用；另外，手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，要體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，能夠發(fā)揮激勵(lì)作用。(3)政府通過(guò)提供補(bǔ)償，推動(dòng)醫(yī)院構(gòu)建科學(xué)、簡(jiǎn)單、易用的CP信息平臺(tái)，以及建設(shè)績(jī)效考核與CP掛鉤的CP配套機(jī)制，讓CP實(shí)施有物質(zhì)條件，也有精神動(dòng)力。(4)醫(yī)護(hù)人員主導(dǎo)設(shè)計(jì)CP管理方案，保障系統(tǒng)無(wú)論是合并基礎(chǔ)病，還是發(fā)生合并癥都能處理，并能有效控制住院時(shí)間，規(guī)范醫(yī)生的檢查、檢驗(yàn)和西藥處方行為。(5)對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)CP培訓(xùn)、教育和授權(quán)，提高其認(rèn)知度、認(rèn)可度、參與度，減低來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的阻力；并且做好患者CP告知工作，減少患者主觀(guān)原因造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。