張麗偉，狄 佳，馮誠懌，戴玉芳，江淑芳，李雪梅，劉 惕，安 勇

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院：1.感染管理科；2.肝膽胰外科 213003)

肝膽胰外科是本院的重點科室，主要診療肝細胞癌、肝膽胰腫瘤、肝膽管結(jié)石、外傷等嚴重威脅人類健康的重大疾病，大部分患者均需要手術(shù)治療。該科手術(shù)時間長，術(shù)中不可控因素較多，是院內(nèi)感染的高發(fā)部門，而一旦發(fā)生感染可能會直接影響手術(shù)效果及患者的預后。本研究對本院肝膽胰外科出院患者院內(nèi)感染情況進行回顧性調(diào)查，分析發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素，為進一步提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和院內(nèi)感染防控水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月1日至2016年12月31日本院肝膽胰外科出院的12 385例患者為研究對象，其中手術(shù)9 927例，未手術(shù)2 458例；男7 652例，女4 733例；年齡14～91歲，中位數(shù)50.72歲；住院時間4～45 d，中位數(shù)8 d。 納入標準：2014年1月1日至2016年12月31日在肝膽胰外科住院超過48 h，納入分析的臨床資料既無缺失值又無特異值。排除標準：臨床資料不全，含有缺失值，以及資料中出現(xiàn)特異值。對于從院內(nèi)感染實時監(jiān)控系統(tǒng) (NIS)導出的數(shù)據(jù)，對每個變量利用SPSS軟件做箱式圖判斷是否有離群(特異)值，并檢查每個變量是否含有缺失值，以防這些值對結(jié)果產(chǎn)生較大影響。利用Excel對數(shù)據(jù)進行歸納整理，其中感染病例的確認必須經(jīng)過感控人員與臨床醫(yī)師共同確認，每個病例的確認必須以國家衛(wèi)生健康委員會2001年頒發(fā)的《院內(nèi)感染診斷標準》(試行)為依據(jù)。資料收集流程見圖1。

圖1 資料收集流程圖

1.2方法 采取回顧性調(diào)查的方法，利用整理好的資料對科室3年來醫(yī)院感染情況進行描述性分析，包括醫(yī)院感染率、病原菌分布、感染部位分布、易感因素分布、重點部位感染率等。醫(yī)院感染發(fā)病率是指一定時期住院患者中新發(fā)醫(yī)院感染病例的頻率；醫(yī)院感染例次發(fā)病率指一定時期住院患者中新發(fā)醫(yī)院感染例次的頻率，即同一個病例可能發(fā)生多次醫(yī)院感染。醫(yī)院感染發(fā)病(例次)率 = 醫(yī)院感染新發(fā)病例(例次)數(shù)/同期住院患者總數(shù)×100%，二者可反映醫(yī)院感染發(fā)生強度。然后將患者分為兩組，進行病例對照研究，運用Logistic多因素回歸對相關(guān)影響因素進行分析，提出相應的管理對策。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0和STATA13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；影響因素分析采用非條件Logistic多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1院內(nèi)感染率 2014-2016年間總住院患者12 385例，感染209例(1.69%)，感染率、感染例次率、感染治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2院內(nèi)感染病原菌分布 209例感染者共檢出病原菌322株。其中革蘭陰性菌182株(56.52%)，革蘭陽性菌41株(12.73%)，真菌76株(23.60%)，其他菌株23株(7.15%)。主要致病菌前3位依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌。3年間革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌及其他菌種分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.38，P=0.002)，見表2。

2.3院內(nèi)感染部位分布 患者院內(nèi)感染部位前3位依次為手術(shù)部位、下呼吸道及腹盆腔內(nèi)組織，分別占35.50%、14.12%及13.36%。手術(shù)部位感染分為表淺切口感染、深部切口感染及器官腔隙感染，本次調(diào)查中手術(shù)部位感染構(gòu)成比由大到小依次為器官腔隙、表淺切口及深部切口，分別占16.79%、12.60%及6.11%，見表3。

2.4院內(nèi)感染易感因素分布 院內(nèi)感染易感因素前3位依次為腹腔穿刺 (引流) 、惡性腫瘤及慢性病，分別占18.25%，14.85%及14.49%，見表4。

2.5重點部位感染率 2014-2016年間總住院人數(shù)12 385例，總住院時間為99 532 d。 2014-2016年間呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)感染人數(shù)分別為3例、2例和1例，千日感染率分別為34.09‰、18.52‰和13.51‰，見表5；中心靜脈導管相關(guān)血流感染(CLABSI)人數(shù)分別為2例、4例和1例，千日感染率分別為15.87‰、34.78‰和7.69‰，見表6；導尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)人數(shù)每年各1例，千日感染率分別為0.34‰、0.36‰和0.29‰，見表7。

表1 2014-2016年間肝膽胰外科醫(yī)院感染情況

表2 2014-2016年間肝膽胰外科院內(nèi)感染致病菌構(gòu)成情況

表3 2014-2016年間肝膽胰外科院內(nèi)感染部位構(gòu)成情況

表4 2014-2016年間肝膽胰外科院內(nèi)感染易感因素構(gòu)成情況

表5 2014-2016年間肝膽胰外科VAP感染情況

表6 2014-2016年間肝膽胰外科CLABSI感染情況

表7 2014-2016年間肝膽胰外科CAUTI感染情況

2.6院內(nèi)感染單因素分析 采用病例對照研究方法，按照是否發(fā)生院內(nèi)感染將患者分為兩組，收集患者的臨床資料，包括社會人口學特征及其他可能的影響因素(以P≤0.20為納入標準)。單因素分析結(jié)果顯示，男性，手術(shù)，住院時間大于18 d，曾經(jīng)入住ICU，使用呼吸機，中心靜脈插管，導尿管均是肝膽胰外科患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素，見表8。

表8 肝膽胰外科院內(nèi)感染單因素分析

2.7院內(nèi)感染多因素分析 為控制各因素之間的相互作用，將上述符合P≤0.20的變量納入多因素Logistic回歸模型中。多因素分析最終危險因素的入選標準為P≤0.05。結(jié)果顯示男性，手術(shù)，使用呼吸機及中心靜脈導管均是肝膽胰外科患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨立危險因素(χ2=212.48，P<0.05)，見表9。

表9 肝膽胰外科院內(nèi)感染多因素分析

3 討 論

本次調(diào)查基于肝膽胰外科2個病區(qū)及1個ICU，以2014年1月1日至2016年12月31日12 385例出院患者為研究對象，其中感染患者209例。結(jié)果顯示，2014-2016年感染率分別為1.93%、1.32%、1.79%，總感染率1.69%，總感染例次率為2.11%，與同等級的醫(yī)院中肝膽胰外科相比，院內(nèi)感染控制較好[1-3]。所有患者的中位住院時間為8 d，感染患者延長至18 d。由此可見，院內(nèi)感染會嚴重影響患者的預后，延長了住院時間并給患者帶來了額外的經(jīng)濟損失[4]。因此，肝膽胰外科除了應采取有效預防控制措施，盡力降低醫(yī)院感染的發(fā)生外，也應增強自身的診療技術(shù)，盡可能在最短的時間將患者治愈或使其癥狀緩解[5]。

本次調(diào)查檢出的322株菌株中，以革蘭陰性菌為主(占56.52%)，其次為真菌(占23.60%)。主要致病菌排在前3位的依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌，均為條件致病菌，可見條件致病菌的感染是肝膽胰外科院內(nèi)感染的主要特征，這與國內(nèi)大多數(shù)研究較為一致[1,2,5-7]。在該類患者治療過程中，應根據(jù)藥敏實驗結(jié)果合理選擇抗生素，及時調(diào)整用藥，有效降低抗菌藥物不合理使用造成的感染時間延長或誘發(fā)新的感染[8]。

本次調(diào)查中院內(nèi)感染部位排在前3位的依次為手術(shù)部位、下呼吸道及腹 (盆) 腔內(nèi)組織，共占到所有感染部位的62.98%，僅手術(shù)部位感染占一半以上。與全院院內(nèi)感染主要以下呼吸道為主不同，肝膽胰外科超過3/4的患者需要手術(shù)治療，手術(shù)患者基礎(chǔ)疾病較重、抵抗力低，加之術(shù)中不可控因素較多，因此發(fā)生手術(shù)部位切口感染者較多[9]。據(jù)文獻報道，肝膽外科術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率高達4.5%[10]，可見控制切口感染對降低肝膽胰外科的院內(nèi)感染率至關(guān)重要[11]。

本次調(diào)查顯示，3年間肝膽胰外科VAP、CRBSI、CAUTI總的千日感染率分別為22.22‰、18.86‰、0.33‰，其中前兩者的感染率明顯高于同級別醫(yī)院[1,3]。這提示，醫(yī)生及護士在執(zhí)行置管操作或護理過程中，應該認真掌握置管前、置管時、置管后的預防與控制感染措施，嚴格無菌操作，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，以降低重點部位感染率[12]。

本次調(diào)查表明，男性，手術(shù)，使用呼吸機及中心靜脈插管是肝膽胰外科患者發(fā)生院內(nèi)感染地獨立危險因素。針對上述危險因素，應采取有效地預防控制措施，盡力降低該科的院內(nèi)感染發(fā)生率。(1) 該科大部分患者需手術(shù)治療，患者機體的特殊性要求醫(yī)護人員對上述易引起院內(nèi)感染的環(huán)節(jié)和特性提高警惕，感控人員及科內(nèi)感控小組應將肝膽胰外科作為重點科室進行手術(shù)部位目標性監(jiān)測[10]。嚴格做好患者術(shù)前準備。術(shù)中嚴格遵循無菌技術(shù)原則，合理使用預防用抗菌藥物，保持患者體溫正常，需要引流者首選密閉負壓引流，手術(shù)人員應動作輕柔，有效止血，減少損傷[13]。術(shù)后更換敷料時，嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則及換藥流程；保持引流通暢，根據(jù)病情盡早拔除引流管；定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應當進行微生物培養(yǎng)，及時診斷、治療和監(jiān)測[11]。(2) 除上述措施外，還應加強病房的環(huán)境清潔與消毒，定時開窗通風，每日上下午各對病房及床單元清潔1次，遇污染隨時消毒，保持環(huán)境衛(wèi)生[2]。(3) 感控小組人員應定期對科內(nèi)無菌操作及手衛(wèi)生落實情況進行督查，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識，防止交叉感染。對于可疑感染，應及時正確采集標本送檢[5]。(4) 聯(lián)合使用抗菌藥物不同程度增加患者院內(nèi)感染風險。因此如何正確選擇用藥劑量、時機及時長，都是各個臨床醫(yī)生亟待考慮的問題，科內(nèi)應經(jīng)常組織抗菌藥物合理應用講座及培訓，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識，尤其要注意參考藥敏結(jié)果用藥[8,14]。 (5) 對于呼吸道插管患者，應保證患者呼吸道通暢，定時吸痰及口腔護理，如無禁忌應保證床頭抬高，保持呼吸氣囊壓力，每天定時更換無菌水等，降低感染發(fā)生率[15]；對于中心靜脈導管置管患者，置管時應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，選擇合適穿刺點，置管后應定期更換穿刺點覆蓋敷料，每日評估，盡早拔管[4]；對于留置導尿管患者，應加強護理，選擇合適型號的導尿管，置管時動作輕緩避免損傷，及時更換尿袋，認真執(zhí)行手衛(wèi)生，避免感染發(fā)生[5]。

本研究也存在局限之處，如調(diào)查方法為回顧性研究，對于研究期間患者臨床資料的采集，沒有經(jīng)過統(tǒng)一指導及培訓，可能存在調(diào)查偏倚；且感染發(fā)生與危險因素的暴露時間先后常常難以判斷，信息的真實性難以保證，論證強度不及隊列研究；且研究僅限于本中心，并沒有同時聯(lián)合多家醫(yī)院共同開展此項回顧性調(diào)查，結(jié)論的可重復性有待進一步考察。

總之，肝膽胰外科患者發(fā)生院內(nèi)感染涉及很多因素與環(huán)節(jié)，尤其是手術(shù)部位感染應引起特別重視[16]，應針對其特點采取積極合理的預防治療措施，有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。