陳 帥，石文杰，甄天民，宋 燕

基本藥物(Essential Medicines) 是指能滿足人們基本的健康需要，根據(jù)公共衛(wèi)生的現(xiàn)狀、有效性和安全性，并通過“成本-效果”比較的證據(jù)所遴選的藥品[1-2]。為了更好地滿足人們基本健康的需要，我國對基本藥物目錄進行了多次更新。2013年3月《國家基本藥物目錄(2012年版)》(簡稱“2012版基本藥物目錄”)發(fā)布，2018年11月《國家基本藥物目錄( 2018年版)》(簡稱“2018版基本藥物目錄”)正式開始施行。2018版基本藥物目錄與2012版基本藥物目錄相比共調(diào)入藥品187種，調(diào)出藥品22種(其中17個為化學(xué)藥)，目錄總品種數(shù)量由原來的520 種增加到685種(其中西藥417種，中成藥268種)[3-4]。根據(jù)山東省2019年8月出臺的《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知》，全省三、二級和基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備品種比例應(yīng)當(dāng)分別不低于30%、40%、50%，三、二級和基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備金額比例分別不低于30%、40%、60%。本文擬采用山東省藥物采購數(shù)據(jù)，分別以兩個基本藥物目錄為標準進行統(tǒng)計分析，對比山東省各級醫(yī)療機構(gòu)在這兩種標準下，基本藥物配備率及采購金額的差異及變化，為山東省更好地貫徹國家基本藥物制度提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文采用分層隨機抽樣的方法，按經(jīng)濟發(fā)展水平在山東省選取了3個城市，分別代表經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)、中等發(fā)達地區(qū)、欠發(fā)達地區(qū)。按照不同醫(yī)院等級，調(diào)查每個地區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)2016年藥物實際采購金額及藥物配備情況。數(shù)據(jù)包括藥物的名稱、規(guī)格、劑型、采購金額等。

1.2 研究方法

利用Excel 2010和SPSS 22軟件對藥物配備數(shù)量和采購金額進行匯總并進行描述性分析。分別以2012版基本藥物目錄和2018版基本藥物目錄為標準，分析不同標準下藥物采購配備存在的差異與變化，從而了解山東省各級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備及采購狀況。

2 結(jié)果

2.1 藥物采購配備概況

2016年樣本醫(yī)療機構(gòu)的藥物總采購金額約為13.31億元，配備藥物共計3 176種(區(qū)分品規(guī))，其中化學(xué)藥品2 164種，配備率約為68.14%；中成藥1 012種，配備率約為31.86%。符合2012版基本藥物目錄的有900種(區(qū)分品規(guī))，基本藥配備率為28.34%，基本藥物采購金額為2.04億元，占總采購金額的15.32%。如果按照2018版基本藥物目錄，采購金額為3.02億元，基本藥物配備數(shù)量增長到1 031種(區(qū)分品規(guī))，配備率增長到32.46%。山東省基本藥物配備品規(guī)增幅為14.56%，具體變化情況如表1所示。

表1 山東省2012版基本藥物目錄與2018版基藥目錄品規(guī)數(shù)、采購金額變化

2.2 各級醫(yī)療機構(gòu)藥物配備及采購情況

2016年山東省一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的采購總金額分別約為0.69億元、3.19億元、9.39億元，分別約占山東省總采購金額的5.26%、23.97%、70.55%。按照2012版基本藥物目錄，一級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備率最高，約為61.73%；二級醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物配備率次之，約為29.47%；三級醫(yī)療機構(gòu)品規(guī)數(shù)最多，但基本藥物配備率最低，約為17.95%。如果按照2018版基本藥物目錄，不同級別樣本醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物配備率均有增幅，一、二、三級樣本醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物品規(guī)增幅分別為3.38%、18.91%、28.76%，詳見表2。

表2 2012版與2018版山東省各級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備率及采購金額

2.3 各類藥物配備及采購情況

2016年山東省各級醫(yī)療機構(gòu)的各類基本藥物(2012版與2018版)配備率及采購情況如表3所示。

表3 2016年山東省各級醫(yī)療機構(gòu)2012版與2018版各類基本藥物配備率及采購金額

從表3可以看出，藥物配備品規(guī)數(shù)最多的3類藥物分別為消化道及代謝類藥物、系統(tǒng)用抗感染類藥物、心血管系統(tǒng)藥物，其配備數(shù)量分別為374種、326種和271種。在基本藥物中，按照2012版和2018版基本藥物目錄進行對比，品規(guī)增幅最大的為抗腫瘤藥和免疫機能調(diào)節(jié)藥，品規(guī)增幅為45.45%；其次為神經(jīng)系統(tǒng)藥物，品規(guī)增幅為43.75%。2018版基本藥物目錄修訂比較注重提高抗腫瘤藥、免疫機能調(diào)節(jié)藥與神經(jīng)系統(tǒng)藥物的保障。

從基本藥物采購金額來看，血液和造血器官藥物的采購金額最多，約為4 691萬元；其次為系統(tǒng)用抗感染藥，采購金額為3 525萬元?；舅幬锲芬?guī)增幅情況、采購金額占比增幅情況如圖1和圖2所示。

圖1 各類藥物品規(guī)增幅

圖2 各類藥物采購金額占比增幅

3 討論

3.1 基本藥物配備與采購占比概況

從統(tǒng)計結(jié)果來看，山東省二、三級醫(yī)院的基本藥物使用率偏低，基本藥物采購金額占比不足。參照2012版基本藥物目錄，三、二級和基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備率為17.95%、29.47%、61.73%；基本藥物采購金額占比分別為10.11%、22.13%和55.41%。如果按照2018版基本藥物目錄，山東省三、二級和基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備率為23.12%、35.04%、63.82%，基本藥物采購金額占比分別為14.07%、27.73%和57.96%。根據(jù)山東省《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知》的規(guī)定，從兩個基本藥物目錄統(tǒng)計分析的結(jié)果來看，山東省三、二級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備率和基本藥物配備金額比例均未達到省規(guī)定標準。2018版基本藥物目錄雖然對基本藥物種類進行了增補，但是山東省基本藥物配備率及采購金額占比仍未達到山東省規(guī)定的標準線。各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定更加積極的措施，提高對基本藥物的采購金額占比與基本藥物配備率。

上述現(xiàn)狀符合我國國情，大部分地區(qū)存在基本藥物采購金額總體占比不高，與其他省市研究結(jié)果一致。如2015-2016年江蘇省也存在一級醫(yī)院基本藥物使用率較高，二、三級醫(yī)院中基本藥物使用率較低的情況[5]。二級以上公立醫(yī)院累計采購國家基本藥物金額占全部藥品采購金額的11.45%[6]。2015年，南京市二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本藥物采購金額占藥品總采購金額的比例平均為17.53%，與山東省二、三級醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物采購金額占藥品總采購金額的比例均值差異不大。

一方面，藥品品規(guī)配備的不足是因為招標采購制度和流通制度的不完善。如招標品種范圍過小、藥品需求量少致使企業(yè)不愿意配送或配送不及時、不到位等。另一方面，由于二、三級醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)的差異性。二、三級醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)急、危、重癥和疑難疾病的診療較多，國家基本藥物目錄不能涵蓋所有疾病的治療用藥[7]。再次，患者對基本藥物理解存在誤區(qū)，將基本藥物理解為廉價藥、低效藥，認為貴的藥才是好藥等，并且現(xiàn)階段醫(yī)藥報銷制度較為完善，大部分患者由于可以報銷，要求不使用基本藥物，而用新藥或者貴藥。

3.2 各級醫(yī)院、各類藥物采購金額差異較大

從藥物采購金額來看，采購金額存在較大差異。2018年樣本三級醫(yī)療機構(gòu)藥物采購金額為9.39億元，約為二級醫(yī)療機構(gòu)采購金額的3倍，為一級醫(yī)療機構(gòu)的13倍，醫(yī)療資源配備不均衡。

從中西藥對比差異來看，二、三級醫(yī)療機構(gòu)的中成藥與化學(xué)藥品配備數(shù)量差異較大。三級醫(yī)療機構(gòu)的化學(xué)藥品配備是中成藥的2.25倍，二級醫(yī)療機構(gòu)的化學(xué)藥品配備數(shù)量是中成藥的2.43倍，未體現(xiàn)出中西藥并重的原則，不利于發(fā)揮我國中藥的傳統(tǒng)優(yōu)勢。

從藥物種類來看，各類藥物配備數(shù)量、采購金額和品規(guī)增幅均存在較大差異。藥物配備品規(guī)數(shù)最多的3類藥物為消化道及代謝類藥物、系統(tǒng)用抗感染類藥物、心血管系統(tǒng)藥物，側(cè)面反映出慢性病已成為山東省居民的主要病種。這與我國人口老齡化的不斷加速，動脈粥樣硬化所引起的心腦血管相關(guān)疾病發(fā)病率逐年增高存在一定關(guān)系。

4 建議

4.1 培養(yǎng)全民“基藥”知識，加大“基藥”政策宣傳

加強“基藥”知識宣傳力度，普及醫(yī)務(wù)人員和患者的基本藥物相關(guān)知識，糾正患者認識誤區(qū)，讓患者認識到基本藥物不是廉價藥、低效藥而是低價藥、保障藥、放心藥，使患者在診療時主動要求使用基本藥物；加大“基藥”政策宣傳力度，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)“基藥”政策和規(guī)定，提高醫(yī)務(wù)人員的基本藥物使用意識；鼓勵優(yōu)先使用基本藥物，保障基本藥物的使用，減輕患者負擔(dān)。

著重提高醫(yī)院藥物采購人員的“基藥”知識和“基藥”采購意識?；舅幬锬夸浿写嬖谕N藥物因規(guī)格和劑型差異導(dǎo)致無法納入基本藥物目錄。如2018版基本藥物目錄中阿司匹林腸溶片屬于基本藥物目錄，而阿司匹林腸溶緩釋片不屬于基本藥物目錄；再如甲巰咪唑片，2012版基本藥物目錄中只有5mg，而醫(yī)院采購的是10mg，規(guī)格不同，導(dǎo)致不能進入基本藥物目錄[8]。因此，醫(yī)院藥物采購人員在采購配備藥物時，應(yīng)優(yōu)先選擇符合藥物目錄規(guī)格和劑型的品種，提高基本藥物的配備率。

4.2 健全監(jiān)督激勵機制，強化資金管理

強化醫(yī)院管理，保證基本藥物采購金額占比不得低于山東省規(guī)定的最低標準。加強對各級醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和檢查，將基本藥物配備、采購、使用納入醫(yī)院考核，并建立適宜的獎懲機制，嚴格按照考核標準，獎優(yōu)懲劣。加強醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管，同時將基本藥物使用納入科室或個人績效考核，將基本藥物使用率與科室和個人工作成績掛鉤，納入年終評價。各級醫(yī)院基本藥物采購盡量做到透明化，保障患者的知悉程度，公示基本藥物采購名單、采購金額及藥價等信息，接受公眾監(jiān)督。

合理規(guī)劃資源配置，強化資金管理。應(yīng)協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機構(gòu)的藥物采購金額，避免三級醫(yī)療機構(gòu)采購過多造成的資源浪費，以及基層醫(yī)療機構(gòu)資金不足造成的資源不足。適當(dāng)增加國家財政補償，藥品的收入是醫(yī)院收入的重要來源，政府補償機制尚不完善，醫(yī)院可能會出于自身經(jīng)濟利益考慮把非基本藥物作為首選，使患者難以使用基本藥物。完善政府基本藥物補償機制，激發(fā)醫(yī)院使用基本藥物的動力[9]。

4.3 不斷優(yōu)化“基藥”目錄，適當(dāng)增補

自2009年始，到2018版基本藥物目錄施行，國家在不斷完善基本藥物目錄，使其更加便民惠民。各級醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)根據(jù)各地市醫(yī)院的實際情況，合理增補基本藥物目錄。二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本藥物采購配備率應(yīng)根據(jù)各地市的各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀和患者疾病譜現(xiàn)狀合理增補，增補時注重目錄的差異性、系統(tǒng)性動態(tài)調(diào)整，保證基本藥物的規(guī)范、科學(xué)遴選[10]，擴大基本藥物的配備和使用?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)應(yīng)保證基本藥物供應(yīng)和基本藥物的可及性[11-12]。

加強基層醫(yī)院與上級醫(yī)院的聯(lián)動，上級醫(yī)院對基層用藥處方和合理用藥進行指導(dǎo)，完善醫(yī)療服務(wù)體系，促進各級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范、安全、合理用藥。同時針對二、三級醫(yī)療機構(gòu)的中成藥與化學(xué)藥品配備數(shù)量差異較大、西藥比重過高的現(xiàn)象，各級醫(yī)療機構(gòu)要積極響應(yīng)國家重視中醫(yī)中藥的號召，注重對中成藥的增補和對中成藥的配備與采購。