李昱川

柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西柳州545007

前言

隨著我國(guó)人口老齡化加劇，膝關(guān)節(jié)炎（KOA）的患病率逐年升高，膝關(guān)節(jié)腫脹、畸形等是其主要臨床癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重不良影響［1］。依據(jù)患者的臨床癥狀給予全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、脛骨近端高位截骨術(shù)等治療是臨床通常采用的傳統(tǒng)治療方式，但術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)療技術(shù)等均對(duì)其造成了顯著影響［2］，無(wú)法在基層醫(yī)院廣泛開展。已有報(bào)道發(fā)現(xiàn)適宜濃度的醫(yī)用臭氧能夠促進(jìn)退行性關(guān)節(jié)炎軟骨退變減輕、機(jī)體清除自由基能力增強(qiáng)，但臭氧治療只適用于早期或者輕度KOA患者，而對(duì)于中、重度KOA患者發(fā)生的膝關(guān)節(jié)間隙變窄，下肢負(fù)重力線的改變，失去正常的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室結(jié)構(gòu)等問(wèn)題，臭氧治療手段無(wú)法完全解決。張英澤等首次提出“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”，并在此理論指導(dǎo)下開展腓骨近端截骨術(shù)，臨床研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻型KOA發(fā)生的始動(dòng)因素主要為骨質(zhì)疏松引發(fā)的膝關(guān)節(jié)不均勻沉降，被臨床廣泛應(yīng)用。本研究應(yīng)用臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨治療中、重度內(nèi)翻型KOA患者，旨在為臨床治療KOA患者找到一種簡(jiǎn)單有效且更適合基層醫(yī)院開展的方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例選擇：選擇40例中、重度KOA病變患者，納入標(biāo)準(zhǔn)；X 線顯示以內(nèi)側(cè)間隙病變?yōu)橹?，下肢力線測(cè)量有膝內(nèi)翻患者，患者術(shù)后能夠獲得隨訪，所有入組患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因如精神障礙等不能配合隨訪者；外翻為主的膝骨關(guān)節(jié)炎病變患者；各種風(fēng)濕、感染、結(jié)核等骨關(guān)節(jié)炎不適合膝關(guān)節(jié)置換患者；各種外傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷患者。

1.2 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2018年8月在柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨外科接受臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨與人工膝關(guān)節(jié)置換方法治療中、重度內(nèi)翻型KOA 患者共54 例，其中40 例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，將其按不同治療方法分為臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組（觀察組）與人工膝關(guān)節(jié)置組（對(duì)照組）。人工膝關(guān)節(jié)置組20 例，男性7例，女性13例，年齡52～83歲，平均（63.11±7.12）歲，膝內(nèi)翻（11.4±1.6）°；臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組20例，男 性8 例，女 性12 例，年 齡49～78 歲，平 均（64.14±6.42）歲，膝內(nèi)翻（11.7±1.5）°。兩組患者術(shù)前檢查相關(guān)資料（包括年齡、性別、患側(cè)、力線內(nèi)翻角度等）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)進(jìn)行操作。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)

人工膝關(guān)節(jié)置換組：全麻狀態(tài)下，下肢止血帶充氣良好，前正中偏外側(cè)切口，長(zhǎng)約15 cm，將髕骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，屈膝，松解內(nèi)外側(cè)軟組織，顯露關(guān)節(jié)腔，去除增生骨贅，向股骨髓腔插入髓內(nèi)定位桿，依次截骨。屈膝狀態(tài)下用脛骨髓外定位桿平行脛骨嵴確定脛骨平臺(tái)截骨平面，調(diào)整好下肢對(duì)線后放置脛骨假體試模，向脛骨側(cè)填充骨水泥，置入脛骨托。將股骨髁顯露出來(lái)，骨水泥填充其中，股骨髁假體置入，錘擊使之與股骨髁緊密貼附，沖洗關(guān)節(jié)腔，松止血帶，徹底止血，依次縫合，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)天麻醉過(guò)后指導(dǎo)患者下肢行股四頭肌及臀大肌靜力功能練習(xí)，等張收縮，保持膝關(guān)節(jié)伸直位。術(shù)后第2天開始，實(shí)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)屈伸功能練習(xí)，拔除引流管，1周左右膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90°，1周以后以膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)為主。

臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組：仰臥位，常規(guī)嚴(yán)格消毒鋪巾，腓骨頭下6 cm左右處將腓骨截取下來(lái)，長(zhǎng)1.5 cm左右，在此過(guò)程中充分利用骨鋸對(duì)殘端進(jìn)行修整并將其封閉起來(lái)，充分利用骨蠟。術(shù)后1周于門診臭氧室經(jīng)外膝眼持帶長(zhǎng)針頭的5 mL注射器向關(guān)節(jié)腔穿刺進(jìn)入。有關(guān)節(jié)積液時(shí)首先將積液抽取出來(lái)。將自制醫(yī)用臭氧注射到關(guān)節(jié)腔中，將醫(yī)用氧氣瓶和臭氧發(fā)生器連接，注射前將醫(yī)用純氧輸出量調(diào)節(jié)為4 L/min，臭氧輸出濃度調(diào)節(jié)為30 μg/mL，電源開關(guān)打開，10 s后即聞到臭氧氣味，用注射器將臭氧收集起來(lái)，將15 mL臭氧抽取出來(lái)，完成注射后督促患者對(duì)關(guān)節(jié)放松狀態(tài)進(jìn)行有效保持，約15 min休息后關(guān)節(jié)進(jìn)行輕微活動(dòng)，間隔3 d注射1次，注射3次為1個(gè)療程。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)天麻醉過(guò)后指導(dǎo)患者下肢行股四頭肌及臀大肌靜力功能練習(xí)，等張收縮，保持膝關(guān)節(jié)伸直位。術(shù)后第2天開始，下床適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后3～5 d出院，術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)120°，于門診臭氧處置室行臭氧治療，臭氧注射結(jié)束后休息2 h，可自主下床行走。

1.4 隨訪及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，行美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)分（American Knee Society,AKS）及疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Score, VAS），分析兩組患者術(shù)中、術(shù)后總失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院期間總花費(fèi)、術(shù)后紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白數(shù)值、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。總失血量：以術(shù)中實(shí)際出血總量為準(zhǔn)，輸血量：血紅蛋白＜75 g/L的患者給予輸血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。評(píng)分者一致性檢驗(yàn)，4 位高年資副主任醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)判，當(dāng)其中3 個(gè)人結(jié)果一致時(shí)，取這個(gè)值為結(jié)果，當(dāng)結(jié)果不一致時(shí)，4個(gè)人討論出一個(gè)結(jié)果或取平均分。兩組患者性別、手術(shù)側(cè)別比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 值取雙側(cè)0.05。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的總失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白數(shù)值、VAS評(píng)分、AKS評(píng)分及住院期間總花費(fèi)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后VAS 評(píng)分、AKS 評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較

臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組患者的總失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白數(shù)值及住院期間的總花費(fèi)均顯著低于人工膝關(guān)節(jié)置換組（P＜0.05,表1～表3）。

表1 兩組患者失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）Tab.1 Comparison of blood loss,blood transfusion,operation time and hospitalization cost between two groups(Mean±SD)

表1 兩組患者失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）Tab.1 Comparison of blood loss,blood transfusion,operation time and hospitalization cost between two groups(Mean±SD)

對(duì)照組：膝關(guān)節(jié)置換組；觀察組：臭氧聯(lián)合腓骨近端截骨組

住院費(fèi)用/萬(wàn)元4.2±0.6 0.4±0.3 29.871＜0.05組別對(duì)照組觀察組t值P值n 20 20- -失血量/mL 530±141 30±15 19.243＜0.05輸血量/mL 135±56 0 14.125＜0.05手術(shù)時(shí)間/min 75±15 20±8 19.142＜0.05

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后紅細(xì)胞壓積比較（%）Tab.2 Comparison of hematocrit before and after operation in two groups(%)

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白值比較（g/L）Tab.3 Comparison of hemoglobin values before and after operation in two groups(g/L)

2.2 臨床療效比較

2.2.1 組間比較術(shù)前兩組VAS評(píng)分及AKS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后效果評(píng)估：兩組VAS評(píng)分及AKS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但人工膝關(guān)節(jié)置換組紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白量明顯低于臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～表5。

2.2.2 組內(nèi)比較術(shù)后各組與術(shù)前相比：VAS評(píng)分明顯降低，AKS評(píng)分明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；人工膝關(guān)節(jié)置換組術(shù)后紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白數(shù)值較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組術(shù)后紅細(xì)胞壓積較術(shù)前無(wú)明顯變化（P＞0.05）。見表2～表5。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

腓骨近段截骨組有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷并發(fā)癥，出現(xiàn)小腿外側(cè)及足背部區(qū)感覺麻木、足背伸活動(dòng)受限癥狀，術(shù)后2 個(gè)月自行恢復(fù)，下床正常負(fù)重行走；穿刺關(guān)節(jié)腔臭氧治療過(guò)程中1例患者出現(xiàn)眩暈，惡心癥狀，休息補(bǔ)液后癥狀消失。人工膝關(guān)節(jié)置換組有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)1 例切口感染、1 例下肢靜脈血栓形成，給予相應(yīng)的抗感染及抗凝治療，預(yù)后效果良好，無(wú)不良后遺癥。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分比較Tab.4 Comparison of VAS scores before and after operation in two groups

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后AKS評(píng)分比較Tab.5 Comparison of AKS scores before and after operation in two groups

3 討論

3.1 臭氧治療骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

人體膝關(guān)節(jié)在長(zhǎng)期磨損、各種因素影響下會(huì)有老化現(xiàn)象出現(xiàn)，嚴(yán)重情況下還會(huì)有退化性畸形現(xiàn)象，即骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀［3］。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，免疫反應(yīng)、生物化學(xué)、骨關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)軟骨磨損等因素均對(duì)其造成直接而深刻的影響［4］。但迄今還沒(méi)有一種治療方法能有效阻斷KOA 的病理進(jìn)展，已有的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明在骨關(guān)節(jié)炎治療中，注射40 μg/L 以下的臭氧效果良好。余斌等［5］等研究大鼠KOA，發(fā)現(xiàn)適宜濃度的醫(yī)用臭氧能夠促進(jìn)退行性關(guān)節(jié)炎軟骨退變減輕、機(jī)體清除自由基能力增強(qiáng)，從而對(duì)退行性關(guān)節(jié)炎可有效防治。但臭氧治療只適用于早期或輕度KOA 患者，而對(duì)于中、重度KOA 患者發(fā)生的膝關(guān)節(jié)間隙變窄、下肢負(fù)重力線改變、失去正常的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室結(jié)構(gòu)等問(wèn)題，臭氧治療手段無(wú)法完全解決。

3.2 腓骨近段截骨現(xiàn)階段發(fā)展

2014年張英澤等［6］首次提出“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”，并在此理論指導(dǎo)下開展了“腓骨近端截骨術(shù)”。張英澤等［6-8］經(jīng)過(guò)10多年的基礎(chǔ)和臨床研究，通過(guò)系統(tǒng)臨床研究、生物力學(xué)等發(fā)現(xiàn)，內(nèi)翻型KOA發(fā)生的始動(dòng)因素主要為骨質(zhì)疏松引發(fā)的膝關(guān)節(jié)不均勻沉降，也是促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的關(guān)鍵因素，并在此基礎(chǔ)上提出了不均勻沉降理論。該理論認(rèn)為脛骨近端為松質(zhì)骨區(qū)，也是負(fù)重面最大的關(guān)節(jié)，由于沒(méi)有減輕軟組織包繞脛骨平臺(tái)周圍，沒(méi)有骨性阻擋存在于內(nèi)側(cè)，同時(shí)有腓骨支撐在外側(cè)，負(fù)重點(diǎn)偏移向內(nèi)側(cè)，因此內(nèi)外側(cè)平臺(tái)有不均勻沉降發(fā)生。腓骨支撐脛骨外側(cè)平臺(tái)的力度在腓骨近端截骨的情況下削弱，將下肢負(fù)重力線在一定程度上恢復(fù)過(guò)來(lái)，外移膝關(guān)節(jié)載荷，從而增加了內(nèi)側(cè)間室的間隙，減少了內(nèi)側(cè)間室的壓力，使中、重度KOA患者短期內(nèi)疼痛得到明顯緩解，但由于截骨術(shù)只是通過(guò)膝關(guān)節(jié)外部骨性結(jié)構(gòu)機(jī)械性改變膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力，調(diào)整附著肌肉的牽拉力，并無(wú)法根本改變KOA 患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)部關(guān)節(jié)軟骨的磨損、細(xì)胞力學(xué)、生物化學(xué)、炎癥以及免疫反應(yīng)等問(wèn)題。

3.3 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)勢(shì)及弊端

有文獻(xiàn)報(bào)道西方人群中TKA術(shù)后長(zhǎng)期存活率在90%以上［9］，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，TKA 已是最常見的手術(shù)之一［10］。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道TKA術(shù)后10年存活率已經(jīng)高達(dá)92.7%［11］。TKA作為臨床治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的常用方式，可對(duì)畸形關(guān)節(jié)進(jìn)行矯正，恢復(fù)下肢力線，提高患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。王坤正等［12］認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的誘發(fā)因素中，韌帶攣縮占有重要地位，行TKA術(shù)后可有效糾正韌帶攣縮狀態(tài)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。雖然TKA手術(shù)療效好，但其假體植入后的生存年限尚無(wú)確認(rèn)。手術(shù)方法的選擇應(yīng)更為慎重，否則TKA術(shù)后的翻修手術(shù)將是難以避免的［13］。目前雖然此技術(shù)已相當(dāng)成熟，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、花費(fèi)高以及術(shù)后感染、靜脈血栓等問(wèn)題一直困擾著骨科醫(yī)師。

3.4 本研究?jī)?yōu)勢(shì)與不足

本研究結(jié)果表明應(yīng)用臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨治療中、重度KOA，短期內(nèi)可以獲得與膝關(guān)節(jié)置換相似的術(shù)后效果，既可以調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室結(jié)構(gòu)，又可以抑制滑膜炎癥，減少滑膜炎性物質(zhì)釋放，同時(shí)具有對(duì)關(guān)節(jié)損傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，更適合基層醫(yī)院開展。本課題研究過(guò)程中，由于許多自身?xiàng)l件不符合者被排除在外，導(dǎo)致入組例數(shù)較少，缺少大樣本量，且隨訪時(shí)間有限，無(wú)法做到長(zhǎng)期隨訪。