李基健 陳梅 笪美紅 嚴(yán)翹 王飛

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院皮膚科，南京 210009

患者女，36歲，因全身鞭撻樣紅斑伴瘙癢11 d入院。發(fā)病前1 d，患者因肝血管瘤行肝動脈栓塞術(shù)，博來霉素10 ml（3萬U）與碘克沙醇約6 ml乳化混合后注入明膠海綿栓塞，行數(shù)字減影血管造影，栓塞成功。術(shù)后第2天，患者下腹部出現(xiàn)條索狀平行紅斑，類似鞭撻痕跡，瘙癢明顯。予口服氯雷他定抗過敏治療，患者瘙癢癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，皮損進(jìn)一步發(fā)展累及頸部、面部以及雙大腿內(nèi)側(cè)。否認(rèn)既往藥物、食物等過敏史，否認(rèn)發(fā)病前自行使用其他藥物或食用香菇。

體檢：一般情況好，各系統(tǒng)檢查無異常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及。皮膚科檢查：頸部、前胸部、腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)多發(fā)條索狀水腫性平行紅斑，色鮮紅，隆起于皮膚表面，如鞭撻樣，額面部散在錢幣大小暗紅斑，壓之不褪色（圖1）。實驗室檢查：血常規(guī)、生化全套正常。左下腹部皮膚鏡檢查：暗紅色至棕色背景，灶性分布的褐色顆粒及白色鱗屑。取左大腿內(nèi)側(cè)皮損組織病理檢查：表皮基本正常，未見細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間水腫及基底層液化變性；真皮小血管內(nèi)皮細(xì)胞略腫脹，管周見以大量淋巴細(xì)胞為主伴個別嗜酸性粒細(xì)胞的炎癥細(xì)胞浸潤（圖2）。

結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、皮膚鏡及組織病理檢查，診斷為鞭撻樣皮炎。予靜脈滴注甲潑尼龍40 mg/d，口服氯雷他定5 mg/d，富馬酸酮替芬分散片1 mg/d，外用多磺酸黏多糖軟膏。治療1周后患者皮疹消退，瘙癢明顯減輕，但有色素沉著。出院后繼續(xù)口服甲潑尼龍，逐漸減量、停藥。1個月后隨診，患者無瘙癢癥狀，皮疹消退，留色素沉著。

討論鞭撻樣皮炎表現(xiàn)為條索狀紅斑，略有水腫或表皮剝脫，類似鞭撻瘢痕。博來霉素、多烯紫杉醇、香菇多糖等均可導(dǎo)致鞭撻樣皮炎，不同原因引起的鞭撻樣皮炎臨床表現(xiàn)也不盡相同。本例患者為使用博來霉素與碘克沙醇注射液混合劑行肝動脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)鞭撻樣皮炎，其曾使用碘克沙醇注射液行增強(qiáng)CT未出現(xiàn)鞭撻樣皮炎，且栓塞術(shù)數(shù)月后復(fù)查增強(qiáng)CT使用碘克沙醇同樣未出現(xiàn)鞭撻樣皮炎，因此本例可排除碘克沙醇導(dǎo)致鞭撻樣皮炎的可能，應(yīng)為博來霉素所致。博來霉素致鞭撻樣皮炎最早由Lindae等［1］于1987年報道，后國外陸續(xù)有相關(guān)報道，而國內(nèi)僅報道1例［2］。

博來霉素是一種多肽類化療藥物，由于皮膚和肺中缺乏代謝博來霉素的酶，故易出現(xiàn)皮膚、黏膜損害及肺毒性，其中皮膚損害包括色素沉著、脫發(fā)和鞭撻樣皮炎［3］。一般博來霉素累積劑量＞100 U可導(dǎo)致鞭撻樣皮炎，但也有14 U致病的報道，在給藥后數(shù)小時至6個月均可出現(xiàn)皮損［3-4］。本例患者在使用2.7萬U博來霉素行肝動脈栓塞術(shù)后1 d出現(xiàn)全身鞭撻樣紅斑伴瘙癢。博來霉素導(dǎo)致的鞭撻樣皮炎患者，一般有明確的博來霉素使用史，自覺瘙癢，皮損通常發(fā)生于軀干和四肢，起初表現(xiàn)為條索狀平行紅斑，炎癥消退后殘留持續(xù)性色素沉著，并且可能持續(xù)6～12個月［5］。本文患者病史以及臨床癥狀與上述文獻(xiàn)中博來霉素導(dǎo)致的鞭撻樣皮炎相符，尤其是患者有明顯的持續(xù)性色素沉著，隨診時尚存在。

圖1 鞭撻樣皮炎患者皮損左胸部（1A）、面部（1B）多發(fā)索狀水腫性平行紅斑，隆起于皮膚表面，如鞭撻樣圖2左大腿內(nèi)側(cè)皮損組織病理2A：表皮基本正常，未見細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間水腫及基底層液化變性（HE×100）；2B：真皮小血管內(nèi)皮細(xì)胞略腫脹，管周見以大量淋巴細(xì)胞為主，伴個別嗜酸性粒細(xì)胞的炎癥細(xì)胞浸潤（HE×400）

有文獻(xiàn)報道［5-6］，鞭撻樣皮炎皮損組織病理改變?yōu)檎嫫に[，血管周圍可見淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，真皮乳頭層可見壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞以及噬黑素細(xì)胞，表皮黑素增加而表皮黑素細(xì)胞沒有增加，可有極輕微的真皮黑素失禁。本例患者組織病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)血管大量淋巴細(xì)胞浸潤以及少量的嗜酸性粒細(xì)胞，與上述文獻(xiàn)報道中鞭撻樣皮炎組織病理表現(xiàn)基本符合，但本例未見壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞以及噬黑素細(xì)胞，可能與活檢部位及活檢時病程有關(guān)。

博來霉素導(dǎo)致的鞭撻樣皮炎尚無特效治療方法，本病具有自限性，再次用藥可能加重皮疹，皮損通常在停用博來霉素后數(shù)周至數(shù)月消退，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素能夠減輕癥狀［4，6-7］。