石雷，呂揚(yáng)，周方*

(1.北京市延慶區(qū)醫(yī)院，北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院，北京 102100；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

髖部骨折為常見(jiàn)骨折，發(fā)病率在世界范圍內(nèi)波動(dòng)較大，男女之間發(fā)病率也存在差異，Brauer等[1]報(bào)道在美國(guó)，女性發(fā)病情況約為每10萬(wàn)人中有957.3人發(fā)病，男性則為414.4人。張飛等[2]進(jìn)行了我國(guó)單中心3 201例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特征分析，占全身骨折的2.97%，占成人股骨近端骨折的43.76%，常見(jiàn)于老年人，占64.98%。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多數(shù)情況下可以通過(guò)X線明確診斷，同時(shí)限制于中國(guó)經(jīng)濟(jì)因素，部分患者不會(huì)行CT檢查。但X線片由于技術(shù)限制的原因，清晰程度有限，常常發(fā)生不同醫(yī)生對(duì)于同一張X線片提出不同的分型意見(jiàn)，以及隨之而來(lái)的不同的手術(shù)方式。CT檢查已經(jīng)在膝關(guān)節(jié)周圍骨折、足踝部位骨折等體現(xiàn)出它的優(yōu)勢(shì)[1-2]，但對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折少有相關(guān)的研究。

本研究評(píng)估了CT與X線檢查在股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型及手術(shù)方式選擇之間是否存在差異，并分析CT檢查對(duì)于哪一類股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷及治療存在指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

多中心回顧性分析北京大學(xué)第三醫(yī)院及北醫(yī)三院延慶醫(yī)院2016年9月以前就診的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，同時(shí)留存有X線及CT檢查資料的病例共261例，人工查找收集所有患者的X線片及CT資料。再由兩家醫(yī)院共6名骨科醫(yī)師參與閱片，其中3名為低年資醫(yī)師，職稱均為中級(jí)及以下職稱，從事臨床工作時(shí)間小于7年。3名為高年資醫(yī)師，職稱均為副高級(jí)職稱，從事臨床工作時(shí)間均為7年及以上。

每位醫(yī)師獨(dú)立閱讀261例患者的X線片及CT，并且在閱讀每位患者的CT前先閱讀X線片，旨在更貼近臨床診療流程。CT檢查層厚為10 mm，均包含斷層掃描及三維重建。

閱讀后每位醫(yī)師需分別給出X線片和CT對(duì)應(yīng)的AO分型及手術(shù)方式選擇。每位醫(yī)師都了解AO分型原則，并在閱片過(guò)程中提供AO分型的圖表加以參照。分型要求精確到亞型水平。手術(shù)方式提供四種選擇：髓外鎖定板、動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)固定、加長(zhǎng)髓內(nèi)固定。不要求給出具體的內(nèi)固定型號(hào)。

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 19.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)及χ2分割法，F(xiàn)isher確切概率法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

高年資醫(yī)師及低年資醫(yī)師分別在閱讀X線片及CT后給出的AO分型見(jiàn)表1，在組別層面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明了AO分型擁有良好的組間一致性。

表1 各年資醫(yī)師閱讀X線片及CT后AO分型比較(例)

各年資醫(yī)師在閱讀X線片及CT后給出的治療方式選擇見(jiàn)表2。結(jié)果高年資醫(yī)師并沒(méi)有選擇DHS作為內(nèi)固定選擇，在閱讀X線片及CT后給出的治療方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步分析結(jié)果顯示髓外板的選擇是存在差異的部分。低年資醫(yī)師在閱讀X線片及CT后給出的治療方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3說(shuō)明閱讀X線片及CT后，高年資醫(yī)師與低年資醫(yī)師給出的AO分型差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低年資醫(yī)師將更多的患者分成A2型。CT僅提高了A1與A3分型上的一致度。

從表4可以看出，僅看X線片后，高年資醫(yī)師未選擇DHS，更多的選擇髓內(nèi)固定，與低年資醫(yī)師的選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低年資醫(yī)師選擇了更多的DHS及髓外板固定。但在閱讀CT后，高低年資醫(yī)師髓外板與髓內(nèi)固定選擇之間的差異消失了。

表2 各年資醫(yī)師閱讀X線片及CT后手術(shù)方式選擇比較(例)

表3 閱讀X線片及CT后高年資醫(yī)師與低年資醫(yī)師的AO分型比較(例)

表4 閱讀X線片及CT后高年資醫(yī)師與低年資醫(yī)師的治療方式選擇比較(例)

典型病例術(shù)前X線片與CT比較見(jiàn)圖1～2。

3 討 論

長(zhǎng)期以來(lái)，X線檢查是我們?cè)\斷股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選檢查，一是因?yàn)楹?jiǎn)單易行，二是因?yàn)橘M(fèi)用低。大多數(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折在X線片上已經(jīng)可以診斷。但對(duì)于部分患者，我們?nèi)孕枰鯟T檢查。需要指出的是，本文中涉及到的CT檢查均包含斷層掃描及三維重建。首先，CT三維重建目前在國(guó)內(nèi)已較為普及，以其作為研究對(duì)象與實(shí)際臨床應(yīng)用并不脫軌；其次，CT斷層掃描雖能夠滿足常規(guī)的診斷與治療，但定位的準(zhǔn)確性、三維立體效果以及精確性較差，CT三維重建技術(shù)能夠建立骨折的立體關(guān)系和相鄰骨骼的位置關(guān)系，多方位展現(xiàn)復(fù)雜的骨折塊細(xì)節(jié)及解剖關(guān)系，能夠讓醫(yī)生直觀地認(rèn)識(shí)骨折的立體形態(tài)，對(duì)骨折的診斷、手術(shù)治療方案的選擇均有較好的參考價(jià)值。所以，進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查的目的一方面是對(duì)于一些X線陰性但可疑的患者，CT會(huì)有更好的敏感性。Mandell等[5]的一項(xiàng)研究中有74例X線檢查陰性的患者，在行CT后發(fā)現(xiàn)25例患者共40處骨折，包含骨盆、骶骨等部位。另一方面，對(duì)于一些復(fù)雜的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，進(jìn)一步檢查CT是有必要的，但目前還沒(méi)有相關(guān)的研究說(shuō)明哪一類骨折需要完善CT檢查，以及CT檢查提供了哪些幫助。

圖1 前X線片示股骨轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁骨折形態(tài)并不明顯 圖2 術(shù)前CT示轉(zhuǎn)子間外側(cè)壁粉碎

首先對(duì)于分型來(lái)說(shuō)，目前常用的有AO分型及Evens-Jensen分型。但大部分學(xué)者認(rèn)為兩種分型均沒(méi)有體現(xiàn)出很好的價(jià)值。首先表現(xiàn)在這兩種分型的可重復(fù)性均不高。van Embden等[6]認(rèn)為兩種分型都表現(xiàn)出較差的可重復(fù)性。同時(shí)Cavaignac等[7]的一項(xiàng)研究結(jié)果表明CT檢查并沒(méi)有提高AO分型的可重復(fù)率。雖然這幾種分型并不完美，但Pervez等[8]的研究還是認(rèn)為對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折來(lái)說(shuō)，不含亞型的AO分型是具有最高組間及組內(nèi)一致度的分型系統(tǒng)。本研究的結(jié)果認(rèn)為在A1、A2、A3組別層面CT檢查并沒(méi)有對(duì)分型做出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改變。但進(jìn)一步分析亞型，我們發(fā)現(xiàn)高年資醫(yī)師在閱讀CT前后，A2.1和其他亞型之間的改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，部分在X線片上判斷為A2.1的患者在閱讀CT后改成了其余分型，而A2.2型和A2.3型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

AO分型中A2組主要描述了經(jīng)粗隆粉碎骨折，為最常見(jiàn)的AO分型[2]。其亞型則進(jìn)一步描述內(nèi)側(cè)和后方骨塊數(shù)量及粉碎程度，主要是對(duì)內(nèi)側(cè)及后方皮質(zhì)支撐能力進(jìn)一步細(xì)化。X線片上骨折塊往往部分重疊，難以判斷，而CT檢查的清晰度較X線高，可以更準(zhǔn)確判斷骨塊的數(shù)量。所以我們不難理解高年資醫(yī)師可以在CT上判斷出更多的A2組其他亞型分型。

低年資醫(yī)師進(jìn)行分型時(shí)與高年資醫(yī)師相比，無(wú)論是X線片上還是CT都得出更多的A2分型。CT檢查并沒(méi)有明顯提高二者之間的一致程度，由此看對(duì)于AO分型來(lái)說(shuō)，X線片已經(jīng)提供了足夠的信息，沒(méi)有必要進(jìn)一步CT檢查。這與van Embden等的一項(xiàng)研究結(jié)果是相同的[9]。無(wú)論低年資醫(yī)師是什么原因得出了更多的A2分型，顯而易見(jiàn)的是CT檢查并不能對(duì)此做出什么改變。或許這里A2分型成了“垃圾桶”，只有加強(qiáng)低年資醫(yī)師對(duì)AO分型的理解，才能減少此類判斷失誤。

在臨床上，骨科醫(yī)生們往往更加關(guān)心治療方式的選擇。目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定選擇主要有動(dòng)力髖螺釘、髓內(nèi)固定(包括Gamma釘、PFN、PFNA、InterTan等)、髓外板固定等。Platzer等[10]的一項(xiàng)研究表明在控制下肢長(zhǎng)度短縮方面髓內(nèi)固定要優(yōu)于DHS，此外尚有部分研究支持PFNA固定在手術(shù)時(shí)間、失血量及術(shù)后維持復(fù)位上要優(yōu)于DHS[11-12]。有研究認(rèn)為InterTan與PFNA相比，維持股骨近端長(zhǎng)度、內(nèi)翻角度方面要更具有優(yōu)勢(shì)[13-15]。髓內(nèi)固定越來(lái)越受到歡迎，但與髓外釘板系統(tǒng)相比，可能僅在粗隆下骨折的治療上存在優(yōu)勢(shì)[16]。對(duì)于反股骨轉(zhuǎn)子間骨折來(lái)說(shuō)，PFNA在軸向負(fù)重上比髓外鎖定板更具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)[17-18]。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定物的選擇眾說(shuō)紛紜，仍然沒(méi)有高等級(jí)的證據(jù)輔助骨科醫(yī)師們?nèi)ミx擇，但總體上髓內(nèi)固定適用于大部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療[19]。

股骨近端外側(cè)壁的穩(wěn)定性對(duì)于治療方式的選擇及預(yù)后存在著很大的影響，在2004年以色列骨科醫(yī)師Gotfried首次提出外側(cè)壁概念，認(rèn)為外側(cè)壁骨折對(duì)于患者的預(yù)后存在不利影響[20]，此后眾多研究都證實(shí)了此觀點(diǎn)[21-22]。外側(cè)壁對(duì)頭頸骨塊的支撐、抗旋轉(zhuǎn)及對(duì)頭髓釘系統(tǒng)的支持作用都有十分重要的作用。對(duì)于原發(fā)型外側(cè)壁骨折的內(nèi)固定選擇眾說(shuō)紛紜，研究認(rèn)為髓內(nèi)釘與髓外釘板固定效果并沒(méi)有明顯差異[23]，但對(duì)于大粗隆同時(shí)粉碎的患者，應(yīng)用髓外釘板系統(tǒng)進(jìn)行外側(cè)壁重建是更適合的治療方式[24]。

CT是否會(huì)對(duì)治療方式的選擇存在意義？本研究結(jié)果表明高年資醫(yī)師在閱讀CT后，有43例患者改變了手術(shù)方式，其中32例患者由其他治療方式(主要為髓內(nèi)固定)更改為髓外鎖定板，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析這32例病例的特征，我們發(fā)現(xiàn)高年資醫(yī)師給出的改變理由均與股骨外側(cè)壁的骨折有關(guān)。通過(guò)CT檢查，高年資醫(yī)師判斷出外側(cè)壁骨折情況，從而決定應(yīng)用髓外鎖定板進(jìn)行外側(cè)壁重建。我們認(rèn)為對(duì)于這類患者，CT檢查為高年資醫(yī)師提供了重要的決策信息。而對(duì)于低年資醫(yī)師CT并沒(méi)有影響到手術(shù)方案的制定。

對(duì)于高年資醫(yī)師與低年資醫(yī)師手術(shù)方式的選擇，兩種檢查上高年資醫(yī)師均沒(méi)有選擇DHS，而低年資醫(yī)師則選擇了較多的DHS。原則上對(duì)于A1型及A2.1型股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS是可選的，但同時(shí)由于髓內(nèi)固定的廣泛應(yīng)用及較寬的適應(yīng)證，以及髓內(nèi)固定本身具有的優(yōu)勢(shì)[9-11]，高年資醫(yī)師則更加偏好髓內(nèi)固定。此外，閱讀CT后二者在髓外鎖定板與髓內(nèi)固定選擇上的差異消失了。在分析高年資醫(yī)師改為應(yīng)用髓外鎖定板的32例患者后，對(duì)比低年資醫(yī)師在這些患者身上做出的選擇，做出了同樣更改的有11例，5例患者初始即選擇髓外板，15例仍選擇髓內(nèi)固定，1例反而由髓外板改為髓內(nèi)固定。如果以高年資醫(yī)師的判斷作為標(biāo)準(zhǔn)的話，可以看出低年資醫(yī)師對(duì)于手術(shù)內(nèi)固定物的選擇仍然存在判斷不足，但不可否認(rèn)CT檢查確實(shí)提高了二者在外側(cè)壁是否需要重建的抉擇上的一致程度，這一點(diǎn)在X線片上是沒(méi)有體現(xiàn)的。

CT檢查并沒(méi)有提高低年資醫(yī)師與高年資醫(yī)師對(duì)AO分型判斷的一致程度，由此看來(lái)對(duì)于判斷股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型來(lái)說(shuō)行X線檢查已經(jīng)足夠。

在治療方面，外側(cè)壁粉碎的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折是治療的難點(diǎn)，很容易出現(xiàn)內(nèi)固定方式選擇不當(dāng)。而CT檢查則為高年資醫(yī)師提供了更加準(zhǔn)確的信息，在術(shù)前判斷出需行外側(cè)壁重建的患者從而選擇髓外鎖定板固定方式。而對(duì)于外側(cè)壁的粉碎情況，CT檢查為不同醫(yī)師提供了相對(duì)一致的信息，所以我們認(rèn)為在這一點(diǎn)上CT檢查有其存在的意義。

本研究還存在一些不足之處，觀察者數(shù)量較少導(dǎo)致了數(shù)據(jù)存在誤差的可能。我們期望有更加精確的研究，為我們?cè)诠晒寝D(zhuǎn)子間骨折的影像學(xué)檢查及手術(shù)方式的選擇上提供更準(zhǔn)確的建議。