劉欣 劉萬里 闞民強 劉怡 余洋

[摘要] 據統(tǒng)計資料顯示，胰腺癌的發(fā)病率逐年上升。因早期胰腺癌沒有明顯癥狀，且缺乏真正意義上有效的早期診斷方法，故誤、漏診率較高。本文通過分析11例不典型胰腺癌誤、漏診原因，探討臨床防范胰腺癌誤、漏診的有效措施，如診斷和鑒別診斷同時進行、提高影像學醫(yī)師的診療技術、動態(tài)觀察多種腫瘤標志物等，以供相關學者參考。

[關鍵詞] 胰腺癌;誤漏診;防范措施

[中圖分類號] R735? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（b）-0162-03

[Abstract] According to statistics， the incidence of pancreatic cancer is increasing year by year. Because of lacking obvious early symptoms and effective early diagnosis deficiency， the rate of missed and mistaken diagnosis is high. By analyzing the cause of missed and mistaken diagnosis of eleven pancreatic cancer cases， this article investigates the effective measures of precautions of missed and mistaken diagnosis of pancreatic cancer， such as diagnosing and differential diagnosing simultaneously， improving the diagnosis and treatment skill of iconography doctors， dynamic observing multiple tumor markers and so on， for reference of relevant scholars.

[Key words] Pancreatic cancer; Missed and mistaken diagnosis; Preventive measures

胰腺癌發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%～3%[1]，近年來有逐漸上升的趨勢，是我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一[2]。其早期隱匿，病情發(fā)展迅速，治療后預后差，患者5年生存率約為8%[3]，因此早期篩查和早期診斷對于降低胰腺癌的發(fā)病率和死亡率尤為重要。但大部分患者早期沒有明顯的癥狀，就診時往往已是中晚期，早期誤診率高達45%～80%[1]。本文收集南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2013年7月～2017年12月被誤、漏診的11例胰腺癌病例資料（附典型病例3例）進行回顧分析，分析誤、漏診原因，為臨床診斷胰腺癌提供經驗，提高早期診斷率，減少誤、漏診的發(fā)生。

1 臨床資料

11例誤、漏診患者中，男8例，女3例;年齡40～79歲，60歲以下有4例;發(fā)生部位：胰頭癌7例，胰體尾癌3例，全胰癌1例，均為腹部超聲和/或CT、逆行膽管造影（ERCP）、組織病理學檢查確診。匯總誤、漏診的病例如下：胃潰瘍、胃炎各2例，膽囊炎、胰腺炎各3例，急性闌尾炎1例，泌尿系結石1例（個別病例包涵多個診斷）。8例進行手術治療，3例予內科對癥支持治療。

2 典型病例

病例1：男，64歲，平素體健，否認高血壓、糖尿病、高血脂等病史，否認煙、酒等特殊不良嗜好。街道組織其2015年2月25日在我院體檢中心體檢，查腹部超聲提示：胰、脾、雙腎未見占位，輕度脂肪肝，膽囊息肉樣病變（大小約4 mm×3 mm）;腫瘤標志物[糖類抗原（CA）19-9、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）]和肝功能檢查均在正常范圍內。后不久發(fā)現全身皮膚發(fā)黃，大便次數增多。于3月22日至某省級醫(yī)院普外科就診，查腹部超聲提示：胰頭部實質性腫塊伴膽囊增大、肝內外膽管擴張，遂以“胰腺占位性病變”收住入院。?？茩z查：T：37.4℃，P：64次/min，R：18次/min，BP：134/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，全身皮膚及黏膜輕度黃染，腹平、軟，無壓痛，肝區(qū)叩擊痛陰性。肝功能檢查提示：谷丙轉氨酶397.5 U/L，谷草轉氨酶236.0 U/L，總膽紅素148.0 μmol/L，直接膽紅素120.4 μmol/L，余無特殊。消化道腫瘤標志物：CA19-9 566.80 U/mL、CA24-2 87.60 U/mL。入院1周后行手術治療，術中見胰頭部實質性占位，大小約5 cm×4 cm×3 cm，胰周網膜可觸及硬性結節(jié)，大小約1 cm×1 cm×1 cm，局部淋巴結腫大。術中診斷：胰頭癌，術后病理檢查：胰頭導管細胞癌。

病例2：男，40歲，于2015年3月20日因“上腹部隱痛不適1月余”在我院消化內科門診就診，既往否認高血壓、糖尿病、肝炎等病史。查體：精神可，腹軟，上腹部無壓痛及反跳痛。血、便常規(guī)檢查無異常，胃鏡檢查提示：胃潰瘍（A2期）、慢性胃炎、幽門螺桿菌（Hp）檢測陽性。予藥物蘭索拉唑腸溶片、阿莫西林分散片、甲硝唑片口服治療，癥狀逐漸緩解。5月復診要求繼續(xù)服藥治療。8月因“腰腹部不適”再次我院就診，無腹瀉、黑便、嘔吐、血尿、發(fā)熱、納差、體重減輕等。查體：腹部平坦，上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。再次行胃鏡檢查提示：慢性胃炎、Hp陰性。腹部超聲提示：肝臟高回聲團塊（考慮血管瘤），膽囊、胰腺、脾臟未見占位，建議繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊和安胃瘍膠囊治療。9月26日因腰腹疼痛不緩解就診于我院泌尿外科，查血、尿常規(guī)未見明顯異常，雙腎超聲檢查提示：雙腎尿酸鹽結晶，小結石不排除，中腹部CT平掃提示：胰腺體尾部占位，大小約3 cm×2 cm×2 cm?；颊咚熘聊呈〖夅t(yī)院普外科行腹腔動脈灌注化療術，后行胰體尾切除術，術后病理檢查證實為胰體尾導管細胞癌。

病例3：女，77歲，既往有冠心病、高血壓病史，平素規(guī)律服藥治療。2015年9月2日因“右下腹痛4 d余”以“腹痛待查”收住我院普外科。?？茩z查：T：37.5℃，P：76次/min，R：19次/min，BP：152/86 mmHg，精神差，腹平、軟，右下腹明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性。腹部超聲提示：右下腹腔目前未見腫脹闌尾顯示。腹部CT平掃提示：右下腹回盲部周圍脂肪間隙稍模糊，提示炎性病變可能。入院診斷：腹痛待查、急性闌尾炎、腹部感染、冠心病、高血壓。予抗炎、補液等對癥治療，并監(jiān)測生命體征變化，腹痛較前好轉。入院第5天患者突感上腹部疼痛不適，心內科急會診后，心機梗死3項指標（肌酸激酶同工酶、血清肌紅蛋白、血清肌鈣蛋白）均在正常范圍內，予對癥處理后上腹痛好轉，不發(fā)熱，無腹瀉，于9月9日出院。9月13日因“腹痛伴惡心嘔吐2 d”至外院急診科就診，查血淀粉酶12 000 U/L，以“胰腺炎？”收住入院，入院后全腹部CT提示：胰頭部實質性腫塊伴膽囊增大、膽總管多發(fā)結石、盆腔積液、雙側胸腔積液。綜合考慮多方面因素，給予禁食、胃腸減壓、抑酸、保肝利膽、抗感染及營養(yǎng)支持等治療，癥狀稍緩解后出院。

3 討論

3.1 誤、漏診原因分析

3.1.1 病診? 漏診2例。病例1，患者健康體檢時無任何癥狀和體征，體檢后20余天出現皮膚黃染等癥狀。發(fā)生此類漏診的原因為病史了解不全面。據日本學者報道[4]，胰腺腫瘤越小，臨床癥狀越少，腫瘤直徑<1 cm的胰腺癌患者約半數不表現出任何癥狀和體征[5]，故對此類患者行相關檢查時容易掉以輕心而漏診。

3.1.2 誤漏診? 誤漏診為胃潰瘍2例、胃炎2例。病例2中，患者前期胃鏡診斷為胃潰瘍、慢性胃炎，經抗?jié)冎委熀棉D。復查Hp轉陰且患者出現腰腹部不適時，臨床醫(yī)師仍按原方案治療，直至泌尿外科醫(yī)師給予CT檢查提示胰腺體尾部占位。發(fā)生這種誤診的原因為：①超聲檢查的局限性。胰腺位于腹膜后，被十二指腸、胃和結腸包圍，超聲檢查易受氣體干擾，但對于腫塊>1 cm并向胰腺外突出的胰腺癌，超聲檢查的診斷率較高[6]。腫瘤可發(fā)生于胰腺的任何部位，以頭部為最多見，胰體、胰尾較少見。但胰頭埋在十二指腸曲內，上方是門靜脈和肝動脈，且胰頭癌早期癥狀不明顯，待腫瘤進展到一定程度引起膽總管梗阻出現無痛性黃疸才引起重視[7]。本例患者腹部超聲胰腺檢查無明顯異常，未結合病情做進一步的檢查，延誤診治。②臨床醫(yī)師過分相信或依賴胃鏡、超聲等檢查結果，尤其是經過對癥處理后癥狀緩解的患者，忽視了本病與其他疾病并存的可能，診斷思維局限，未繼續(xù)進行深入檢查鑒別導致漏診。

3.1.3 誤診? 誤診為急性闌尾炎1例、胰腺炎3例。病例3中，患者右下腹痛4 d入院，診斷急性闌尾炎有一定依據，但入院第5天突感上腹部疼痛不適，心內科會診排除心臟疾病，對癥處理好轉后出院。患者再次入院前有淀粉酶的升高，誤診為胰腺炎。發(fā)生此類誤診的原因為：①由于以往無論是內科還是外科都出現過急性心肌梗死誘發(fā)上腹痛，臨床醫(yī)師單純考慮消化疾病而疏漏心臟疾病的病例，所以現在一旦出現上腹痛尤其是老年人上腹痛，大家都會考慮急性心肌梗死而忽略了最常見的消化系統(tǒng)疾病所致的上腹痛。②發(fā)生于胰頭的癌腫可致胰腺管和膽總管梗阻，胰液排除不暢引起繼發(fā)性胰腺炎[8]，雖然臨床偶見胰腺癌合并胰腺炎，仍應結合胰腺CT、CA19-9等檢查進一步提高診斷準確率。

3.2 防范誤、漏診措施

3.2.1 提高警惕性，打破思維定勢? 研究[9]表明，超過85%的胰腺癌患者出現腹痛，黃疸前12個月就存在持續(xù)上腹不適、腹脹、腹瀉、惡心等癥狀。因此，對于有反復上腹部不適、惡心、腹脹等消化道癥狀以及腰部異常感覺的患者要時刻警惕本病的可能，完善檢查尤其是腹部CT、胃鏡、腫瘤標志物等，排除胰腺腫瘤可能，若有皮膚黃染更要認真深入檢查。此外，臨床醫(yī)師的診斷及鑒別診斷思路要開闊，不能形成定勢思維，但此現象往往也容易出現在年輕的醫(yī)師上。困此，老年人上腹痛在考慮急性心肌梗死的同時，還需警惕消化系統(tǒng)疾病。

3.2.2 診斷和鑒別診斷同時進行? 如患者年齡>40歲，出現不明原因的上腹部疼痛、食欲減退及進行性消瘦等，在排除常見胃腸道疾病時，應考慮本病的可能性[10]，即便發(fā)現常見胃腸道疾病也應注意有無合并本病的可能。如病例2，不可只行胃鏡檢查了事，應進一步檢查（CA19-9、CT等），明確是否存在胰腺病變[11]。

3.2.3 完善體檢流程? 對于正常體檢者行相關檢查時，不要認為體檢者健康而掉以輕心，仍要認真檢查爭取早期發(fā)現疾病?？煽紤]讓體檢者填寫問卷調查表，如父母兄弟姐妹有無消化系統(tǒng)腫瘤史、個人史等，排查腫瘤高危人群。若體檢者存在高危因素，可建議行腹部超聲聯合CT檢查。據報道超聲聯合CT檢查對于胰腺癌的靈敏度可達到96.8%，較單一超聲或者CT均明顯增高[12]。

3.2.4 提高影像學醫(yī)師的診療技術? 影像學醫(yī)師熟練的診斷經驗及高超的技術水平，對于早期發(fā)現病變亦有較高意義。B超胰腺顯像困難時，可囑患者通過飲水或變換體位提高胰腺的顯示率[13]。B超對直徑≤2 cm胰腺腫瘤診斷較困難，而CT和MRI均能夠發(fā)現早期病變[14]。此外，還可進一步行ERCP、磁共振胰膽管成像（MRCP）等其他檢查方法綜合分析。

3.2.5 動態(tài)觀察多種腫瘤標志物? 腫瘤的發(fā)生發(fā)展是由多個因素相互作用、多個基因共同參與的復雜過程，單個腫瘤標志物的特異性和敏感性偏低，對胰腺癌尤其如此[15]。但同時測定多個腫瘤標志物，將大大提高胰腺癌診斷的陽性率[16]。臨床上檢測胰腺癌最為常用的為CA19-9，其次為CA242[17]。CA19-9[18]是唾液酸巖藻糖的衍生物，是對胰腺癌敏感性最高的指標，胰腺癌患者的陽性率高達70%～90%，在胰腺癌診斷、外科手術切除性判斷、療效評估、總生存期判斷等方面，CA19-9都具有較為肯定的臨床價值[19]。CA242[20]是一種唾液酸化的鞘糖脂類抗原，與胰腺癌、結腸癌密切相關。研究[21]表明，CA242的診斷價值高于CA19-9，其表達不受肝功能及膽汁分泌的影響，被認為是第三代胰腺癌腫瘤標志物。

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（收稿日期：2017-11-20? 本文編輯：金? ?虹）